Хронический вирусный гепатит в цирротическая стадия выписной эпикриз
Больная, , 61 год, находится на стационарном лечении в ГБУ ЯРКБ гепатологическом отделении с 25.03.15 с диагнозом: Хронический вирусный гепатит В +Д в стадии цирроза печени. ПГ ВРПВ 2 стадии. Вторичная цитопения.
Жалобы: На слабость, головные боли постоянные, зуд в руках и туловище.
Из анамнеза болезни известно, что впервые вирусный гепатит В был диагностирован в 2010 году. Случилось пищеводное кровотечение — рвота с кровью темного цвета, кал черного цвета (мелена), бледность, сильная слабость. Были проведены гемотрансфузия, лигирование вен пищевода. Следующие пищеводные кровотечения были в 2011 и 2013 г. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в. С 2010 г. периодически 2 раза в год проходит стационарное лечение по месту жительства. Принимала верошпирон и анаприл. С 2014 г. — инвалид 2 группы. 25 марта 2015 госпитализирована в гепатологическое отделение для прохождения курсового лечения.
— Эпиданамнез: перенесенный ОВГ отрицает, ХВГ с 2010 — В, с 2015 — микст-инфекция Д. Обнаружены HbsAg и антитела HDV. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в.В 1986 году было ножевое ранение печени с гемотрансфузией. Иглорефлексотерапия, тату, пирсинг — отрицает. Лечение у стоматолога — протезирование в 2014 г. Употребление внутривенных наркотиков — отрицает. Не принимала оральных контрацептивов, не было химиотерапии. Контакт с больным ХГВ (цирроз печени) отрицает. Употребление не кипяченой воды отрицает. Живет в частично благоустроенном частном доме. Не содержит животных. Не привит против гепатита (А и Б). Не сдавала кровь на донорство. ФГДС — в 2015 г. Не выезжала за пределы республики. Незащищенные, беспорядочные половые контакты отрицает.
Состояние больного на данный момент: жалобы на слабость, головные боли, нарушение сна, зябкость, зуд кожи руки, спины. Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 80 уд.в мин., АД — 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
За время пребывания в стационаре были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК:
Лейкоциты WBC | 3,17*10Е9/л | 4,0-9,5 | лейкопения |
Гематокрит HCT | 34,3 % | 35,0-54,0 | Ниже нормы |
Тромбоциты PLT | 123*10Е9/л | 150,0-400,0 | тромбоцитопения |
Индекс распр Эр RDW-CV | 13,4 % | 11,5-14,5 | Выше нормы |
Моноцит% | 13,2 | 3-10 | Отн. моноцитоз |
Нейтрофилы | 1,2 | 2-7 | Ниже нормы |
Лимфоциты | 42,6% | 19,0-37,0 | Отн. лимфоцитоз |
Моноциты | 13,2% | 3,0-11,0 | Отн. моноцитоз |
СОЭ по Вестегрену | 42 мм/ч | 0-20 | Ускорена |
Б/х анализ крови:
АЛТ | 68,7 ед/л | 0-41 | Выше нормы |
АСТ | 91,5 ед/л | 5-40 | Выше нормы |
ИФА на маркеры гепатитов: 26/03
HbsAg положительный
Подтверждающий тест положительный
Hbs cor IgM отрицательный
HbeAg отрицательный
Анти HDV отрицательный
Анти HCV положительный
Анти HCV IgM отрицательный.
ОАМ 26/03 без изменений.
Протромбиновый индекс от 26/03
65,7 % норма 85 — 105% ниже нормы.
Больной проводится лечение:
Пегасис — 180 мкг 1 раз в неделю, п/к в течение 48 нед
Гептрал — 0,4 г, в/в 1 раз в сутки.
Дицинон — 0,25, в/м 1 раз в день.
Витамин В 12 — 1,0, в/м через день.
Стол 5 (по певзнеру)
Рекомендации:
Соблюдение диеты.
Исключить из питания твердой и горячей пищи.
Полноценный отдых, избегать физических нагрузок.
Следить за весом, диурезом, работой кишечника.
Источник
Больная, , 61 год, находится на стационарном лечении в ГБУ ЯРКБ гепатологическом отделении с 25.03.15 с диагнозом: Хронический вирусный гепатит В +Д в стадии цирроза печени. ПГ ВРПВ 2 стадии. Вторичная цитопения.
Жалобы: На слабость, головные боли постоянные, зуд в руках и туловище.
Из анамнеза болезни известно, что впервые вирусный гепатит В был диагностирован в 2010 году. Случилось пищеводное кровотечение — рвота с кровью темного цвета, кал черного цвета (мелена), бледность, сильная слабость. Были проведены гемотрансфузия, лигирование вен пищевода. Следующие пищеводные кровотечения были в 2011 и 2013 г. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в. С 2010 г. периодически 2 раза в год проходит стационарное лечение по месту жительства. Принимала верошпирон и анаприл. С 2014 г. — инвалид 2 группы. 25 марта 2015 госпитализирована в гепатологическое отделение для прохождения курсового лечения.
— Эпиданамнез: перенесенный ОВГ отрицает, ХВГ с 2010 — В, с 2015 — микст-инфекция Д. Обнаружены HbsAg и антитела HDV. Состоит на диспансерном учете у инфекциониста в.В 1986 году было ножевое ранение печени с гемотрансфузией. Иглорефлексотерапия, тату, пирсинг — отрицает. Лечение у стоматолога — протезирование в 2014 г. Употребление внутривенных наркотиков — отрицает. Не принимала оральных контрацептивов, не было химиотерапии. Контакт с больным ХГВ (цирроз печени) отрицает. Употребление не кипяченой воды отрицает. Живет в частично благоустроенном частном доме. Не содержит животных. Не привит против гепатита (А и Б). Не сдавала кровь на донорство. ФГДС — в 2015 г. Не выезжала за пределы республики. Незащищенные, беспорядочные половые контакты отрицает.
Состояние больного на данный момент: жалобы на слабость, головные боли, нарушение сна, зябкость, зуд кожи руки, спины. Общее состояние удовлетворительное. На коже лица, руки, груди и спины имеются телеангиоэктазии. Пальмарная эритема умеренная. Экскориации на спине. Кожные покровы сухие, бледные с землистым оттенком. Иктеричность склер. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 80 уд.в мин., АД — 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и и в правом подреберной области.. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
За время пребывания в стационаре были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
ОАК:
Лейкоциты WBC | 3,17*10Е9/л | 4,0-9,5 | лейкопения |
Гематокрит HCT | 34,3 % | 35,0-54,0 | Ниже нормы |
Тромбоциты PLT | 123*10Е9/л | 150,0-400,0 | тромбоцитопения |
Индекс распр Эр RDW-CV | 13,4 % | 11,5-14,5 | Выше нормы |
Моноцит% | 13,2 | 3-10 | Отн. моноцитоз |
Нейтрофилы | 1,2 | 2-7 | Ниже нормы |
Лимфоциты | 42,6% | 19,0-37,0 | Отн. лимфоцитоз |
Моноциты | 13,2% | 3,0-11,0 | Отн. моноцитоз |
СОЭ по Вестегрену | 42 мм/ч | 0-20 | Ускорена |
Б/х анализ крови:
АЛТ | 68,7 ед/л | 0-41 | Выше нормы |
АСТ | 91,5 ед/л | 5-40 | Выше нормы |
ИФА на маркеры гепатитов: 26/03
HbsAg положительный
Подтверждающий тест положительный
Hbs cor IgM отрицательный
HbeAg отрицательный
Анти HDV отрицательный
Анти HCV положительный
Анти HCV IgM отрицательный.
ОАМ 26/03 без изменений.
Протромбиновый индекс от 26/03
65,7 % норма 85 — 105% ниже нормы.
Больной проводится лечение:
Пегасис — 180 мкг 1 раз в неделю, п/к в течение 48 нед
Гептрал — 0,4 г, в/в 1 раз в сутки.
Дицинон — 0,25, в/м 1 раз в день.
Витамин В 12 — 1,0, в/м через день.
Стол 5 (по певзнеру)
Рекомендации:
Соблюдение диеты.
Исключить из питания твердой и горячей пищи.
Полноценный отдых, избегать физических нагрузок.
Следить за весом, диурезом, работой кишечника.
Source: studwood.ru
Источник
Îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, òÿæåñòü â íîãàõ. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíàÿ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíàÿ îêðàñêà ìî÷è. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ ïàöèåíòà.
Îñíîâíîé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. -.
Âîçðàñò: 37 ëåò.
Ìåñòî ðàáîòû: èíâàëèäíîñòü ñ 2012ã.( II ãð.), ðàíüøå ðàáîòàë ñëåñàðåì ïî îáñëóæèâàíèþ òåïëîñåòåé.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.09.14.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò îñìîòðà ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, òÿæåñòü â íîãàõ.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æàëîáû íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è.
Àíàìíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ëåòà 2012 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèë ÿâíîå íàëè÷èå îòåêîâ íîã, óâåëè÷åíèå æèâîòà, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí, â ñòàöèîíàðå ïîñòàâëåí äèàãíîç íåâåðèôèöèðîâàííûé ãåïàòèò, áûëà îôîðìëåíà èíâàëèäíîñòü II ãðóïïû. Ñëåäóþùèå îáîñòðåíèÿ âîçíèêëè â íà÷àëå äåêàáðÿ 2012 ãîäà, çàòåì â ìàðòå 2013 ãîäà- âñå îíè ñîïðîâîæäàëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûìè ñèìïòîìàìè, à òàêæå íàëè÷èåì æåëòóõè, ïàöèåíòó áûëè íàçíà÷åíû îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèå, íàçâàíèé ëåêàðñòâ ïàöèåíò íå ïîìíèò, íà ôîíå ïðîäåëàííîé òåðàïèè îáùåå ñîñòîÿíèå è ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ áîëüíîãî óëó÷øàëèñü è åãî âûïèñûâàëè.
Äàííîå îáîñòðåíèå íà÷àëîñü çà íåäåëþ äî ãîñïèòàëèçàöèè, êîãäà ïàöèåíò îòìåòèë îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, óâåëè÷åíèå îáúåìà æèâîòà, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîòåìíåíèå ìî÷è, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè. Çà äåíü äî ãîñïèòàëèçàöèè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïàöèåíòà áåñïîêîèëè áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è îäûøêà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ñðåäè îêðóæàþùèõ áîëüíîãî íå óñòàíîâëåíî. Îáðàç è óñëîâèÿ æèçíè áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Äîìà åñòü êîò, æèâîòíîå çäîðîâî. Ïðîæèâàåò è ïèòàåòñÿ äîìà, ñîáëþäàåò ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû. Ïàðåíòåðàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, à òàêæå ïîñåùåíèé ñòîìàòîëîãà çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå áûëî. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, êèøå÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òèôû è ïàðàòèôû îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå ðàíåå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ — äåòñêèå èíôåêöèè. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà íå âûåçæàë.  òå÷åíèè ïîñëåäíèõ ïÿòè ëåò çà ãðàíèöó íå âûåçæàë. Ïåðåëèâàíèå êðîâè â òå÷åíèè æèçíè íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  7 ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 9 êëàññîâ, çàòåì ó÷èëñÿ â òåõíèêóìå, ñëóæèë â àðìèè. Âåðíóâøèñü, ðàáîòàë ñëåñàðåì ïî îáñëóæèâàíèþ òåïëîñåòåé, ñ 2012 ãîäà èìååò èíâàëèäíîñòü II ãðóïïû.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå,ïðîæèâàåò ñ æåíîé è äâóìÿ äåòüìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå äîìàøíåå, ðàçíîîáðàçíîå, ïîëíîöåííîå, óïîòðåáëÿåò ïèùó 3 ðàçà â äåíü.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèò ñ 12 ëåò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â óìåðåííûõ êîëè÷åñòâàõ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò,äâîå äåòåé (çäîðîâû)
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç — áîëüíè÷íûé ëèñò íå íóæåí.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, æåëòóøíîé îêðàñêè, ñóõèå. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè è ñêëåðû èêòåðè÷íîé îêðàñêè. Íîãòè íå ëîìêèå, íå ñëîÿùèåñÿ, áåç ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé.
Ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, çàäíèå è ïåðåäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âèçóàëüíî ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îäíîðîäíîé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ôîðìà ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, àòðîôèè ìûøö íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, 90 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ, òâåðäûé ïî íàïðÿæåíèþ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 120/80 ìì ðò. ñò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïëÿñêà êàðîòèä, ñèìïòîìû Ìþññå, Êâèíêå è íàáóõàíèå øåéíûõ âåí îòñóòñòâóþò.
 ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ïðîòÿæåííîñòüþ 2 ñì, ñðåäíåé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà îñíîâàíèè è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íà âåðõóøêå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû ñåðäöà íåìíîãî óâåëè÷åíû âëåâî.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 90 óäàðîâ â ìèíóòó. Âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ñëåâà 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà, øóìîâ íåò. Ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, øóìîâ íåò.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, 24 ðàçà â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí, êàê ïðè îáû÷íîì, òàê è ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ ïî âñåì ïîâåðõíîñòÿì âîçíèêàåò ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî, èçìåíåíèå áðîíõîôîíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
âèðóñíûé ãåïàòèò êëèíè÷åñêèé ëå÷åíèå
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà ÷èñòûå, èêòåðè÷íûå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí.
Æèâîò ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí çà ñ÷åò àñöèòà, ïóïî÷íûå âåíû íàáóõøèå — ñèí. «ãîëîâû ìåäóçû». Ïåðèòîíåàëüíûå çíàêè îòðèöàòåëüíûå.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì, çàîñòðåííûé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå.
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ìûøöû êîíòóðèðóþòñÿ, àñèììåòðèè íåò. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå áåçáîëåçíåííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî, ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü íå âûÿâëåíà. Ïîõîäêà îáû÷íàÿ, çðà÷êîâûå, ñóõîæèëüíûå, êîæíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû è òðåìîð îòñóòñòâóþò.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è åãî ôîðìóëèðîâêà
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è; íàëè÷èÿ äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: óìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, à òàêæå ïðåäûäóùèå 3 ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïðè÷èíå ãåïàòèòà; ïðè íàëè÷èè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñêëåð, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå, óâåëè÷åíèå æèâîòà çà ñ÷åò àñöèòà, à òàêæå çàîñòðåííûé è âûñòóïàþùèé íà 3 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè êðàé ïå÷åíè;
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1) Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3) Àíàëèç êàëà.
4) Àíàëèç ìî÷è îáùèé.
5) Àíàëèç êðîâè — ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà.
6) Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè.
7) Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ àíòèÂÈ×.
8) ÝÊÃ.
9) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
10) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
1) Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè (30.09.14).
Ãðóïïà êðîâè ïî ñèñòåìå ABO 0 (I), Rh + (ïîëîæèòåëüíûé).
2) Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (29.09.14).
WBC (ëåéêîöèòû) — 8,2*109/ë
NE (íåéòðîôèëû) — 5,9*109/ë
LY (ëèìôîöèòû) -0,7*109/ë
RBC (ýðèòðîöèòû) — 2,62*1012/ë
HGB (ãåìîãëîáèí) — 81 ã/ë
HCT (ãåìàòîêðèò) — 0,274 ë/ë
MCV (ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà) — 104,6 ôë
MCH (ñðåäíåå ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòå) — 30,9 ïã
MCHC (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ Hb â ýðèòðîöèòå) — 296 ã/ë
PLT (òðîìáîöèòû) — 108*109/ë
MPV (ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ) — 8,9 ôë
PDW (îòíîñèò. øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ òðîìáîöèòîâ ïî îáú¸ìó) — 11,1
Ìèåëîöèòû — 1
Áàçîôèëû — 2
Àíèçîöèòîç — 0-1
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 54%
ÑÎÝ — 52 ìì/÷
3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (30.09.14).
Áèëèðóáèí îáùèé — 456 ìêìîëü/ë
ÀËÒ — 34 å/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà — 328 å/ë
ã-ÃÒÔ — 709 å/ë
ÊÔÊ — 82 å/ë
ËÄÃ — 195 å/ë
Ãëþêîçà — 5,7 ììîëü/ë
Æåëåçî — 3,9 ìêìîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 16,5 óñë.åä.
4) Àíàëèç êàëà (30.09.14).
 íîðìå, ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
5) Àíàëèç ìî÷è îáùèé (30.09.14).
Öâåò — êîðè÷íåâûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,010
Ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ
Áåëîê — 0,5 ã/ë
Ãëþêîçà — 0 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí — 1
Óðîáèëèíîèäû — 1
Ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé — 2-5
Ëåéêîöèòû — äî 100 â ñêîïëåíèè
Ñëèçü — 2-3
Áàêòåðèè — 1
6) Àíàëèç êðîâè — ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà (30.09.14).
ÌÐ ñ ñûâîðîòêîé — îòðèöàòåëüíî
ËÞÈÑ ÈÔÀ — îòðèöàòåëüíî
7) Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (01.10.14).
HBsAg — îòðèöàòåëüíî
A-HCVIgG — îòðèöàòåëüíî
A-HBcorcym — îòðèöàòåëüíî
HAVIgM — îòðèöàòåëüíî
8) Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ àíòè-ÂÈ× (01.10.14).
Îòðèöàòåëüíî.
9) ÝÊÃ (29.09.14).
Ñèíóñîâûé ðèòì. ÝÊÃ â ïðåäåëàõ íîðìû.
10) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (29.09.14).
Âèäèìûå îòäåëû ëåãêèõ áåç èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ìàëîñòðóêòóðíû ñ óñèëåíèåì ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â ïðèêîðíåâûõ è áàçàëüíûõ îòäåëàõ ëåãêèõ. Äèàôðàãìà âûñîêî ðàñïîëîæåíà. Ñèíóñû íå ðàçâåðíóòû. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà íåñêîëüêî ðàñøèðåí âëåâî íà óðîâíå æåëóäî÷êîâ. Àîðòà ðàñøèðåíà.
Çàêëþ÷åíèå: ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íåò.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíóþ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíóþ îêðàñêó ìî÷è; íàëè÷èÿ äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: óìåðåííîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, à òàêæå ïðåäûäóùèå 3 ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïðè÷èíå ãåïàòèòà; ïðè íàëè÷èè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñêëåð, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òåëåàíãèýêòàçèè íà òóëîâèùå, óâåëè÷åíèå æèâîòà çà ñ÷åò àñöèòà, à òàêæå çàîñòðåííûé è âûñòóïàþùèé íà 3 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè êðàé ïå÷åíè; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ýðèòðîöèòû 2,62*1012/ë, ãåìîãëîáèí 81 ã/ë, áèëèðóáèí îáùèé 456 ìêìîëü/ë, ÙÔ 328 å/ë, ã-ÃÒÔ 709 å/ë, æåëåçî 3.9 ìêìîëü/ë, òèìîëîâàÿ ïðîáà 16,5 óñë.åä., êîðè÷íåâûé öâåò ìî÷è, áåëîê â ìî÷å 0,5 ã/ë;
ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, öèððîòè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, äåêîìïåíñàöèÿ.
ñîïóòñòâóþùèå: àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1) Áîëåçíü Âèëüñîíà-Êîíîâàëîâà.
Äàííîå çàáîëåâàíèå áûëî âçÿòî íà äèôôåðåíöèðîâêó, ïîòîìó ÷òî ïðè íåì, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ïðîÿâëåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (àñöèò, îòåêè). Áîëåçíü Âèëüñîíà-Êîíîâàëîâà âîçìîæíî èñêëþ÷èòü íà îñíîâàíèè îòñóòñòâèÿ ó ïàöèåíòà íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè, õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, êîëüöà Êàéçåðà-Ôëåéøåðà, íàðóøåíèÿ îáìåíà ìåäè- ïàöèåíò íóæäàåòñÿ â äîîáñëåäîâàíèè.
2) Ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç.
Äàííîå çàáîëåâàíèå áûëî âçÿòî íà äèôôåðåíöèðîâêó, ïîòîìó ÷òî ïðè íåì, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì âèðóñíîì ãåïàòèòå íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, òåëåàíãèýêòàçèè, ïðîÿâëåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (àñöèò, îòåêè). Ïàöèåíò òàêæå íóæäàåòñÿ â äîîáñëåäîâàíèè.
Ëå÷åíèå ïàöèåíòà
Äèåòà: ñòîë ¹5.
Ïðåäóïðåæäåíèå çàðàæåíèÿ îñòðûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì, îòêàç îò àëêîãîëÿ, çàùèòà îò ãåïàòîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ è âåùåñòâ.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 400,0
S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
Rp.: Sol. KCl 10% — 10,0
S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
Rp.: Sol. MgSO4 25% — 5,0
S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
Rp.: Sol. Lasix 2,0
S. Âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
Rp.: Tab. Pancreatini 0,25
D.t.d. N. 60
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû.
Rp.: Caps. Ursofalc 0,25
D.t.d. N. 50
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü äî åäû.
Rp.: Triamtereni 0,05
D.t.d. N. 20 in caps, gelat.
S. Ïî 1-2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü.
Äíåâíèê êóðàöèè
02.10.14.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îöåíèâàåòñÿ, êàê ñðåäíåòÿæåëîå, æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÿðêî âûðàæåííûå îòåêè íèæíåé òðåòè ãîëåíåé. Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíîãî öâåòà,ñêëåðû è ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà èêòåðè÷íûå, äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 130/80 ìì ðò.ñò, Ps 72 â ìèíóòó, ×Ä 20 â ìèíóòó, t-36,7C. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò- âçäóòûé, áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åííûé çà ñ÷åò àñöèòà, ñòóë íåîôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìèñåé, 1 ðàç â äåíü, ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà îòñóòñòâóåò, àïïåòèò ñîõðàíåí, ðåæèì ïàëàòíûé, äèåòà: ñòîë ¹ 5. Ëå÷åíèå- ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
03.10.14.
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, îòìå÷àåò íåêîòîðîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ- îòåêè ìåíüøåé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Æåëòóõà âèçóàëüíî íà ïðåæíåì óðîâíå, ñêëåðû è ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà èêòåðè÷íûå, äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÀÄ 125/80 ìì ðò.ñò, Ps 68 â ìèíóòó, ×Ä 18 â ìèíóòó, t-36,6C. Æèâîò âçäóòûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åí èç-çà àñöèòà, ñòóë íåîôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìèñåé, 1 ðàç â äåíü, ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà îòñóòñòâóåò, àïïåòèò ñîõðàíåí, ðåæèì ïàëàòíûé, äèåòà: ñòîë ¹ 5. Ëå÷åíèå -ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник