История болезни по острому вирусному гепатиту
I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Осмоловский Юрий Семёнович
2.Пол.
мужской.
3.Возраст.
18лет.
4.Профессия, место работы.
Краснодарский колледж электронного приборостроения, 3-ий курс.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар ул. Курчатова 16 кв 29.
6. Время поступления: 25.04.99 в 11.00
7. а) диагноз направившего учреждения: без направления
б) диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит 25.04.99.
в) клинический диагноз: острый вирусный гепатит В ( HBs – Ag +, HBc – Ag +, HBe — Ag +, ант и -HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M — обнаруж ) . Желтушная форма. Средней степени тяжести.
г) сопутствующий диагноз: хронический некалькулёзный холецистит, стадия обострения.
Жалобы больного.
А) На момент курации: больной предъявляет жалобы на неинтенсивную головную боль, слабость.
Б) На момент поступления: на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Анамнез болезни.
Считает себя больным приблизительно с 5.04.99, когда стал быстро уставать, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота, часто болела голова. 15.04.99 стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества. Примерно 19 апреля несколько потемнела моча, интенсивность окраски усиливалась с каждым днём. С 20.04.99 ухудшился аппетит, появилась почти постоянная тошнота, пожелтели склеры. Рвоты не было. 21.04.99 посветлел кал. Стали беспокоить периодические боли в правом подреберье. Появился кожный зуд. Пожелтело всё лицо. 22.04.99 пожелтело сначала туловище, а к вечеру конечности. Лицо стало ещё более интенсивно жёлтого цвета. Артралгий не отмечал. 23.04.99 отметил повышение температуры до 37,8 0С все вышеперечисленные симптомы сохранялись и усугублялись. 24.04.99. температура поднялась до 38,0 0С, самочувствие ухудшалось. 25.04.99 мама больного настояла на том, чтобы он обратился в больницу. В 11 утра Осмоловский Юрий Семёнович поступил в краснодарскую городскую инфекционную больницу, где ему был назначен план обследования, курс лечения, в результате которого общее состояние несколько улучшилось (появился аппетит, улучшилось зрение, прошли носовые кровотечения), но желтуха нарастала, моча приобрела тёмно-коричневый цвет, кал обесцвечен. Максимального развития желтуха достигла 3.05.99.
Курация больного начата 5.05.99 года.
Anamnesis vitae.
Первый и единственный ребёнок в семье. Роды срочные, физиологичные. В психомоторном развитии от сверстников не отставал. Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Удовлетворительно закончил среднюю школу, сейчас успешно учится в колледже.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь в каком возрасте больной не помнит, часто болел ОРЗ;
в 1992 году аппендэктомия.
Наследственность не отягощена.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с инфекционными больными не отрицает, его друг в настоящее время проходит лечение в инфекционной больнице по поводу острого вирусного гепатита. За пределы города в течение последнего месяца не выезжал, родственники не приезжали.
Гемотрансфузии отрицает.
Материально-бытовые условия хорошие. Живёт в отдельной 3-х комнатной квартире с родителями.
Парентеральные вмешательства – систематически принимает наркотики (введение эфедрина внутривенно). Со слов больного последний раз употреблял наркотик месяц назад. В сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно случайные половые связи.
Выпивает, но говорит, что не злоупотребляет. Курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение.
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусный гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез.
Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита).
Status praesens objectivus.
(30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.)
Осмотр 5.04.99.
Температура тела 36, 6 ° С. Общее состояние больного средней тяжести, обусловленное явлениями интоксикации. Сознание ясное. Контактен. Адекватен. Выражение лица спокойное, осмысленное.Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы, желтушные, чистые, без рубцов и сыпи, обычной влажности, тургор кожи сохранён. Подкожно-жировая клетчатка без уплотнений, мало выражена, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы 1 – 0,8 см в диаметре, паховые до 0,5 – 0,8 см. Безболезненные, мягоэластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек насыщенно желтые, влажная, чистая. Склеры иктеричны. Язык суховат, обложен серым налетом.
Костно-мышечная система: суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Активные и пассивные движения конечностей в полном объёме. Деформаций конечностей, черепа и грудной клетки не обнаружено.
Нервно-психический статус: сознание ясное, речь не изменена, отмечается апатичность, некоторое безразличие к окружающему. Контактен. Адекватен. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Дыхательная система:ЧДД = 16 в мин. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — брюшной. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:Пульс 88 ударов в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС= пульсу. Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичиной линии, удовлетворительных качеств. Перкуторные границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Патологических шумов нет.
АД 120/70 мм рт ст.
Пищеварительная система:слизистая ротовой полости тёмно-жёлтого цвета, чистая. Есть кариозные зубы. Язык обложен серым налётом, суховат.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, умеренно болезненный в правом подреберье, так же здесь наблюдается мышечная защита. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.
Перкуссия: размеры печени и селезёнки по Курлову:
по правой седнеключичной линии 14 см,
по передней срединной линии 10см,
по левой реберной дуге 9 см.
Размеры печени 14/3х10х9 см.
Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре,
нижняя — 11 ребро (расстояние 8 см). Края селезёнки на уровне 10 ребра: задний – задняя подмышечная линия, передний – 2 см кнаружи от передней подмышечной линией (расстояние 10 см). Размеры селезёнки: 10х8 см.
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
Стул 1 раз в день. Кал светлый.
Мочевыделительная система:В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез соответствует норме, моча тёмно-коричневая, цвета пива.
Эндокринная система: патологии при осмотре не выявлено.
7. Предварительный диагноз.
Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом, продромальным длительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота) синдромами, желтушнымпериодом с синдромом поражения печени и холестазом (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени, до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичной консистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнки до размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В. Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.
Источник
Автор: svyatoslav.r • Ноябрь 19, 2018 • История болезни • 4,179 Слов (17 Страниц) • 794 Просмотры
Страница 1 из 17
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: Воротягин Максим Викторович
Дата рождения: 13.06.1986 г.
Пол: мужской
Возраст: 31 год
Семейное положение: холост
Домашний адрес: г. Барнаул
Должность: торговый представитель
Образование: высшее
Дата госпитализации: 29.11.2017.
Дата начала курации: 12.12.2017.
Дата окончания курации: 15.11.2017.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит
Диагноз клинический: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, среднетяжелого течения (Ат к HCV, IgG+IgM; Ат к HCV, IgG+IgM, CORE; HCV, IgG+IgM, NS4).
2.ЖАЛОБЫ
Жалобы
При поступлении:
- Слабость
- Потемнение мочи
- Желтушность склер и кожных покровов
- Осветление кала
- Тяжесть в эпигастральной области
Детализация жалоб при поступлении:
- Слабость, снижение работоспособности пациент отмечает на протяжении последних двух недель
- Дату когда потемнела моча определить не смог
- Желтушность склер и кожных покровов, осветление кала проявились за 2 дня
- Тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Выводы: Жалобы на слабость и снижение работоспособности следует считать, как проявление астеновегетативного синдрома. Потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, осветление кала обусловлены синдромом холестаза. Синдром гастрита проявляется тяжестью в правом подреберье — эпигастральной области после употребления пищи.
3. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 16.11.17 года, когда начал отмечать слабость, недомогание, снижение работоспособности, затем обнаружил потемнение мочи. Позже начал отмечать желтушность склер, кожных покровов, осветление кала, которые полностью проявились за 2 дня. Также начал отмечать ощущение тяжесть в правом подреберье – эпигастральная область, возникала после принятия пищи. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №5.
4.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в благоустроенной квартире. Питается дома. Воду пьет водопроводную, не кипятит.
За границу не выезжал, в последние 5 лет не покидал алтайский край.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Парентеральный анамнез: медицинские манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2017 года удалял зуб в Стоматологической поликлинике № 2. В апреле 2017 года лежал в отделении травматологии в Городской больнице №1 по поводу перелома основания черепа. Гемотрансфузии отрицает. Татуировок нет.
Привит по возрасту. Против вирусного гепатита В привит не был. Половой партнер постоянный. Употребление наркотиков отрицает.
Заключение по эпидемиологическому анамнезу:
- Предполагаемый источник инфекции: недостаточно данных для достоверного предположения, но наиболее вероятно инфицирование произошло во время удаления зуба.
- Предполагаемый механизм инфицирования: гемоконтактный.
- Предполагаемый путь инфицирования: гемотрансфузионный.
5.ANAMNESIS VITAE
Родился в г. Барнауле, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с семи лет, физкультуру посещал, окончил 11 классов, затем обучался в АГУ на экономиста. Профессиональных вредностей не было. На данный момент работает торговым представителем. Проживает в благоустроенной квартире.
Хронические заболевания: отрицает.
Операции: отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось.
Перенесенные заболевания: перенес ветряную оспу в детском возрасте. Краснуху, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит с 20 лет. Индекс пачка/лет=11.
Наследственный анамнез:
Детей не имеет. Мать инвалид 1 группы, находится на гемодиализе. Отец здоров.
6. STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общее состояние больного: Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактен, разговорчив. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Масса тела 73 кг, рост 180 см. ИМТ= 22,5 кг/м2. Окружность талии 78 см. Температура тела 36,6 С Кожные покровы: обычной окраски, влажные, чистые. Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет. Оволосение: по мужскому типу. Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет.. Подкожных опухолей и эмфизем нет. Периферические лимфатические узлы: лимфоузлы не пальпируются. Склеры: немного иктеричны. Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет. Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено. Система дыхания: Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90о. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 17 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен. Пальпация: Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезненно пальпируются. Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует. При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук. Топографическая перкуссия: Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 7 см. Нижние границы легких
|
Активная подвижность легочного края:
Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
Среднеключичная | 6 см | 6 см |
Среднеаксилярная | 7 см | 7 см |
Лопаточная | 6 см | 6 см |
Аускультация:
При аускультации в 9 парных точках выслушивается везикулярноедыхание. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
…
Доступно только на Essays.club
Источник
Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе
Паспортная часть.
ФИО:
Дата рождения: 15.05.84. (18лет)
Пол: женский
Профессия: студентка 3-го курса
Наличие инвалидности: нет
Непереносимость лекарственных средств: нет
Дата поступления: 17.05.02.
Диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести.
Жалобы.
Желтуха, тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, запоры.
Anamnesis morbi.
Заболела 12 апреля, когда появилась тошнота, слабость, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, повышение температуры тела до 38˚C.
15 апреля больная отмечает потемнение мочи, 16 апреля появилось пожелтение склер, 17 – желтизна кожных покровов.
Эпидемиологический анамнез.
За последний год в разъездах или в дороге не находилась. Контакт с приезжими отрицает. Среди родственников и окружающих инфекционные заболевания отрицает.
Живет в отдельной квартире, санитарное состояние удовлетворительное. Вшей на себе не находила, следов укусов не замечала.
В последнее время недоброкачественные продукты, немытые овощи и фрукты, некипяченое молоко, сырую воду в пищу не употребляла. Руки перед едой моет.
Источники водоснабжения – водопровод, канализация централизованная. В последнее время повреждений на коже или ранений, ссадин, царапин не замечала. Наличие грызунов дома отрицает. С больными животными не контактировала.
Половая жизнь с 15 лет. За последний год половых партнеров не меняла. Гепатит у полового партнера отрицает.
Контакт с больными гепатитом отрицает. Инъекций за последний год не было. Гемотрансфузий не было.
Предохранительные прививки: в детстве привита по календарю, отвода от прививок не было. От гепатита В не привита.
Anamnesis vitae.
Родилась в Москве, в срок. Вскармливалась грудью, росла и развивалась нормально.
Училась в школе с 7 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Помещение сухое, светлое, теплое. Не замужем.
Питается дома и на улице.
Вредные прививки: алкоголь редко, курение отрицает.
Перенесенные заболевания.
В детстве – ветряная оспа, скарлатина, краснуха, простудные заболевания.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет по 7 дней через 20-35 дней, нерегулярные, безболезненные, необильные. Половая жизнь с 15 лет. Последняя менструация 16.04.
Наследственность не отягощена. У родителей хронических заболеваний нет.
Аллергические реакции: нет.
Общий осмотр на 36-й день болезни и на 31-й день желтухи.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.
Кожные покровы желтушной окраски, чистые, умеренно влажные. Пигментация, сыпь, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение отсутствуют. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Слизистые оболочки желтушной окраски, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.
Подкожный жировой слой умеренно выражен (толщина жировой складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.
Костная система.Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними не гиперемированы. Суставы не увеличены в объеме, контуры их не сглажены. При пальпации припухлости, флюктуации, болезненности, местного повышения температуры не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания.
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений, ухудшения обоняния, болей в области корня носа, лба, скуловых костей не наблюдается.
Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет. При осмотре и ощупывании гортани изменений формы, припухлости, болезненности нет.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.
При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук во всех отделах.
При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.Подвижность нижних краев легких не изменена.
При аускультации легких везикулярное дыхание во всех отделах легких. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено.
Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.
Система кровообращения.
Жалоб нет.
При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.
При осмотре грудной клетки «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.
Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье по linea medioclavicularis.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости: 2+8=10 см. Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца.
Тоны ясные. Частота сердечных сокращений – 84 в минуту. Ритм правильный. Шумов, добавочных тонов нет.
Исследование сосудов.
Жалоб нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные артерии не извитые, не узловатые. Исследование лучевых артерий: артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками; пульс одинаков на правой и левой артериях, ритмичный, с частотой 84 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины.
Капиллярный пульс не обнаруживается.
При аускультации сонной и подключичной артерий выслушиваются два тона. Над другими артериями (плечевой, бедренной) тоны не выслушиваются. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушивается.
Артериальное давление 120/80.
Поверхностные вены безболезненны, не расширенны, не извитые, не набухшие, не утолщены, кожа над ними не гиперемирована.
Пищеварительная система.
Жалобы на снижение аппетита, редкий (1-2 раза в неделю) стул, сухость во рту. Деятельность слюнных желез в норме. Жажда не усилена. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.
Прохождение пищи через пищевод свободное.
Отрыжки, изжоги нет.
Деятельность кишечника нерегулярная. Стул бывает1-2 раза в неделю. Отхождение газов умеренное, происходит свободно.
При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба желтушного цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины выступают за небные дужки, гиперемированы.
Живот округлой формы, размеры не увеличены, симметричен, не вздут, пупок втянут. Кожных высыпаний, раздражения, шелушения в области живота не выявлено. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления свободной жидкости в брюшной полости, кист, флюктуации не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе между средней и наружной третями левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная не урчащая.
Слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, конечные отделы подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
При пальпации желудка болезненности нет. Большая и малая кривизны желудка с помощью глубокой пальпации не определяются. Методом тихой перкуссии и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определена на 4 см выше пупка.
Симптом Василенко отрицательный.
Со стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. Вздутие живота или выбухание его в верхней половине не наблюдается. При поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Гепато-билиарная система.
Жалобы на желтуху. Брюшным тифом, малярией не болела.
При осмотре кожи и слизистой оболочки местной пигментации, желтухи, следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, сосудистых звездочек не обнаружено. Кожа на ладонях в областях тенора и гипотенора и на стопах не изменена.
Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой передней подмышечной линии – 7 ребро; по правой среднеключичной линии – 6 ребро; по правой окологрудинной линии – 5 межреберье.
Нижняя граница абсолютной тупости:
По правой передней подмышечной линии – 11 ребро; по правой среднеключичной линии – выступает на 1 см за край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 3 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка.
Левая граница абсолютной тупости выступает за левую окологрудинную линию на 0,5 см.
Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову: 10x9x8.
При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Край печени несколько уплотнен, ровный, с гладкой поверхностью, утолщен, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.
Система мочеотделения.
Жалоб нет. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая прозрачная. Головокружения, «мелькания мушек перед глазами», и др. расстройств зрения, кожный зуд больная не отмечает.
При общем осмотре признаков почечного лица (одутловатость, припухшие отечные веки, сужение глазной щели) не отмечается. При осмотре поясничной области выпячиваний, гиперемии, отечности кожных покровов нет.
Почки не пальпируются. При пальпации почек и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.
Система кроветворения.
Жалобы на снижение аппетита. Кожные покровы желтушной окраски, кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Лимфатические узлы на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах и паховых областях не визуализируются. Пальпируются поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфоузлы справа размером с крупную горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие лимфоузлы не пальпируются.
При пальпации и поколачивании плоских костей и эпифизов трубчатых костей болезненные ощущения отсутствуют.
Перкуссия селезенки.По линии, параллельной реберно-суставной линии – 6 см; по линии перпендикулярной реберно-суставной линии – 9 см.
Селезенка не пальпируется, болезненности при пальпации в области селезенки не выявлено. При аускультации селезенки шума трения брюшины нет.
Эндокринная система.
Жалоб нет. В области живота имеются светлые стрии. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера отрицательные.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, общий холестерин, билирубин, Са, АлАТ, AsAT, глюкоза, щелочная фосфатаза, ЛДГ, g-ГТ.
4. Белковые фракции сыворотки крови.
5. HBsAG, a-HbcorIgM, a-HAVIgM, a-HCVIgG, RW, ВИЧ
6. Исследование свертывающей системы крови.
7. УЗИ малого таза, брюшной полости.
8. ЭКГ.
9. Рентгенография грудной клетки.
10. Консультация гинеколога.
Дополнительные методы исследования.
Общий клинический анализ крови (17.04):
Гемоглобин – 145,0г/л; лейкоциты – 9,6 тыс.; миелоциты – нет; метамиелоциты – нет; палочкоядерные – 3; сегментоядерные – 70; эозинофилы – 1; базофилы – нет; лимфоциты – 19; моноциты – 7; СОЭ — 4.
Общий клинический анализ мочи (9.02):
Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная.
Уд.вес – 1018,лейкоциты – 1-3 в п/ зр; эритроциты – нет; реакция – нейтральная; белок — нет; глюкоза – нет.
Биохимический анализ крови (18.04).
Общий белок – 8,3 г/л; прямой билирубин – 132,6 мкмоль/л; непрямой билирубин – 49,6 мкмоль/л; тимоловая проба – 16,2 ЕД; АЛТ – 3313 мкмоль/(мин*л); АСТ – 2427 мкмоль/(мин*л); g-ГТ — 97 мкмоль/(мин*л); щелочная фосфатаза — 340 ЕД.
Заключение: повышение прямого и непрямого билирубина, тимоловой пробы, АСТ, АЛТ, g-ГТ, щелочной фосфатазы.
6.05
Общий белок – 8,2 г/л; прямой билирубин – 39,6 мкмоль/л; непрямой билирубин – 15,4 мкмоль/л; тимоловая проба – 9,4 ЕД АЛТ – 1197 мкмоль/(мин*л); АСТ – 1517 мкмоль/(мин*л); g-ГТ — 169 мкмоль/(мин*л); щелочная фосфатаза — 392 ЕД.
Заключение: повышение прямого билирубина, тимоловой пробы, АСТ, АЛТ, g-ГТ, щелочной фосфатазы.
Протромбиновый индекс (24.04):74%.
18.04
НbsAg +; a-HbcorIgM + ; a-HAVIgM — ; a-HCVIgG — ; ВИЧ — .
Дифференциальный диагноз:
— инфекционный мононуклеоз (отсутствие острого начала, болей в горле, лимфаденопатии, поражения зева, изменения гемограммы (увеличения содержания лимфоцитов и моноцитов)
— механическая желтуха (преобладание клинико-биохимических признаков цитолитического синдрома над холестатическим)
— лептоспироз (отсутствие контакта с больными животными, пребывания в природных очагах лептоспироза, острого начала, выраженного общетоксического синдрома, наличия сыпи, признаков поражения почек, сердечно-сосудистой системы, наличия геморрагического синдрома)
— токсическое поражение печени (отсутствие данных о контакте с токсическими веществами, применения лекарственных препаратов)
— прочие острые вирусные гепатиты (отсутствие серологических маркеров, характерных для других вирусных гепатитов)
Обоснование диагноза:
Диагноз острый гепатит поставлен на основании жалоб (на желтуху, потемнение мочи, тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), осмотра (желтуха, увеличение границ печени, пальпаторные изменения края печени), лабораторных данных (повышение прямого и непрямого билирубина, АЛТ, АСТ, g-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, снижение про?
