Как впасть в кому при циррозе печени

Невозможно представить существование человека без печени, действительно, это утопично. Нужность печени не требует доказательств. Это продемонстрировано, во множестве научных опытов на животных, учеными из разных стран.

Но случаются ситуации, когда печень перестает трудиться и гибнет, человек впадает в кому. Поводом служат инфекции, заболевания печени, токсическое действие медикаментов и другие факторы, убивающие клетки печени.

Разнообразие первопричин возникновения комы печёночной, послужило поводом для детального изучения. Понимание поводов и основ эволюции комы, помогает в оказании помощи.

При циррозе печени, в исходе болезни, прогрессирует недостаточность функции печени, что и вводит человека в кому. Проблему происхождения комы печеночной рассмотрим подробно.

Перед началом комы наблюдается прогресс печёночной недостаточности (хронической или острой). При недостаточности печени гепатоциты подвергаются некрозу, происходит их уничтожение, печень перестает выполнять свои функции.

В крови копятся метаболические продукты (эндотоксины, аминокислоты, меркаптаны, аммиак, жирные кислоты, фенолы и другие) и вызывают энцефалопатию. При неоказании помощи человек погибает. Эффективной считается трансплантация печени.

Учитывая клиническую значимость, в практике пользуются делением на:

Печеночно — клеточную недостаточность,
Печеночно — портальную недостаточность.
Сочетанная форма печеночной недостаточности.

Печеночно — клеточная недостаточность

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

Алкогольный гепатит,
Острый жировой гепатоз беременных,
Передозировка парацетамола,
Острые гепатиты вирусной этиологии (-А, -В, -С, -Д, -Е),
Проведение наркоза фторотаном во второй раз.

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

Печеночно — портальнуая недостаточность

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Варианты течения печеночной недостаточности:

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

острый медикаментозный гепатит,
отравления ядовитыми и токсическими агентами,
острый вирусный гепатит,
жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

При новообразованиях печени,
при циррозах печени,
при хроническом гепатите и других причинах.

Сочетанная форма печеночной недостаточности

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:

При хроническом алкогольном гепатите,
При циррозе печени,
При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

Септические состояния,
Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
Кишечное или желудочное кровотечение,
Хирургическое вмешательство,
Прием алкоголя в значительном количестве,
Сосудистое событие и другие.
Сочетанные формы печёночной недостаточности:
Травматическое событие,
Ожоги крупные,
Недостаточность «шоковая печень»,
Инфаркт миокарда или инсульт,
Недостаточность «септической печени»,
Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
В комплексе с недостаточностью электролитов.
Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Лечение эффективно в прекому и кому 1, малоэффективно в кому 2 и неэффективно в кому 3.

Печёночная кома при циррозе печени

Важное различие заключается в медленном уменьшении массы активных клеток. Вес печени при формировании комы составляет 1100-1200 грамм. Дальнейшая адаптация организма к изменившимся условиям. Прогрессирует ухудшение функции печени.

Попутно задействованы механизмы изменения обмена веществ. Пока все эти ситуации взаимоуравновешены, результат удовлетворительный. Если превалирует расстройство метаболизма, наступает кома.

Симптомы прекомы распознать удается довольно трудоемко. Длится она от 1 до 3 суток, появляется внезапно.

Прослеживается метаморфоз психических нарушений. Настроение варьирует от раздавленности до эйфории. Возбуждение переходит в оглушение. Дневная сонливость трансформируется в бессонницу ночью. Объективно бывает трудно уловить грань начала энцефалопатии.

Тест с «автографом»: предлагается написать собственное ФИО, при стабильном состоянии это не вызывает затруднений, а вот при наличии первосимптомов энцефалопатии, возникают трудности и отмечаются изменения в написании фразы. Этот тест можно выполнять хоть ежедневно, для динамического контроля, он прост и не затратен.

Диспепсические расстройства: эпизоды тошноты, периодически рвота, сбой аппетита, вплоть до анорексии, болевые ощущения в животе и подъем температуры.
Проявления желтухи нарастают медленно.
Кожа лица меняет цвет на малиново – красный и это явление совпадает с началом комы, локализованный вокруг носа и рта, признак не обязательный. Изменяется окраска слизистой оболочки языка и поверхности губ на малиновый цвет.
Геморрагический синдром нарастает постепенно пропорционально сбоям в свертывании крови. На теле проступают гематомы разного размера, от небольших до огромных, особенно в местах после инъекций.
Меняется характер дыхательных движений, временами дыхание становится шумное и экскурсии грудной клетки более глубокие.
Ощутим неприятный, сладковато-тошнотворный «печёночный запах» из ротовой полости.
Параллельно могут вовлекаться почки и осложняться почечной недостаточностью, необходим счет количества введенной жидкости и выделенной из организма с мочой.
Пациент в коме создает вид глубоко спящего человека.

Читайте также: Кровь во рту при циррозе

Диагностическое и лабораторное подтверждение печёночной комы

В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, уровень липазы при циррозе печени).
Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
МРТ, КТ, УЗИ.
Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
В динамике повышается уровень аммиака в крови.
В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Лечение

Основные постулаты в лечении:

Лечение реализуется в отделении реанимации и неотложной терапии. Оно оснащено всеми необходимыми условиями и оборудованием, а также там работает специально обученный персонал, тот, кто будет вести лечение.
Мониторинг жизненноважных функций: О2, СО2, рН в крови. Динамика лабораторных тестов: билирубин, холинэстераза, прокоагулянтов, лактат, глюкоза, К+, Mg 2+, Na +. При потребности, есть условия выполнить неотложные и реанимационные мероприятия.
Назначается постельный режим. В постели головной конец приподнят. Освобождают от стесняющей одежды.
Лечение причинно-значимого заболевания, которое явилось толчком для цирроза печени и комы.
Восполнение электролитов крови при помощи готовых растворов (раствор дисоль, трисоль, Рингера и другие). Осторожное применение мочегонных!
Устранение обезвоживания, возмещение объема циркулирующей крови, поддержание давления.
Восстановление метаболического гомеостаза под средством нормализации равновесия кислотно-щелочного (гидрокарбонат Na, аскорбинка и другие).
Питание, пребывающего в коме, ведут при помощи чрезвенного вливания растворов (глюкоза плюс необходимое количество инсулина). В прекоме, в питании ограничивают белок. Применяют жировые эмульсии для восполнения жиров в организме. Аминокислотные смеси для восполнения белка, для корректировки иммунной функции, регулировка кишечной функции, предотвращение инфекционных осложнений, нормализация азотистого баланса.
Дезинтоксикация ядовитых веществ в кишечнике, ставят регулярные очистительные клизмы, для предотвращения их всасывания и нейтрализации. Внутрь, через зонд, вводят антибиотики, рекомендованным курсом.
Витамины и микроэлементы. Современная система «все в одном» флаконе «all in one». При введении в вену из одного мешка пациент обретает: аминокислоты, витамины, микроэлементы, углеводы, жиры, электролиты. Риск развития инфекционных осложнений минимален.
При гипоксии показаны ингаляции кислорода.
В комплексе, для борьбы с комой, применяют глюкокортикостероиды.
При возникновении отека головного мозга, проводят борьбу с ним. Применяют маннитол и гипервентиляцию.
Специальные методики лечения: лимфосорбция, плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ, дренирование грудного лимфатического протока, MARS – терапия (искусственная печень):

Лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты (йонообменные смолы, активированный уголь), они поглощают отравляющие вещества, находящиеся в лимфатической системе.
Гемосорбция – прохождение крови через сорбенты, для очищения ее от отравляющих веществ.
Плазмоферез – процедура забора крови, дальнейшее отделение ее жидкой части – плазмы, очищение и возращение в кровоток.
Гемодиализ – показан при сочетании с почечной недостаточностью. Процедура очищения крови и извлечение отравляющих продуктов метаболизма.
Дренирование грудного лимфатического протока – процедура выведения лимфы для оптимизации печеночного кровотока, вместе с чем, уменьшается давление в воротной вене, снижается аммиачная интоксикация, инволюция асцита. Эффект краткосрочный.
MARS – терапия – это новейшая методика экстракорпоральной дезинтоксикации. При помощи этой методики осуществляется извлечение из крови: желчных кислот, меркаптанов, билирубина, фенолов, окиси азота, эндогенных токсинов, аммиака, триптофана и других. Вместе с тем полезные вещества не выводятся. Благодаря этому методу удается восстановить функцию выделения желчи, синтетическую, улучшается регуляция гомеостаза, регрессирует степень энцефалопатии, устранение желтухи, стимулирует регенерацию печени.

Внесение в список для трансплантации печени. Это самый результативный и действенный метод лечения, повышает выживаемость пациентов. Кома имеет прогрессирующее течение, в большинстве ситуаций пациент обречен. Прогноз, после операции, более благоприятный.
Профилактика опасных осложнений.
Дополнительные методы лечение применимы исходя из причин комы. Лечение корректируется индивидуально лечащим врачом.

Не смотря на всю серьезность проблемы – выход есть. При современной диагностике и появившихся новых методах лечения, возможно улучшение качества жизни пациентов.

При определении первопричины комы и правильном лечении, повышаются шансы на выживание пациентов. Диагноз цирроза печени с эпизодом комы, говорит о неблагоприятном прогнозе, но при вовремя сделанной трансплантации печени, есть хорошие шансы на хороший результат.

Источник

Цирроз печени – опасное заболевание, которое даже при наличии грамотного лечения, со временем только прогрессирует. При этом недуге в организме происходят необратимые патологические процессы, приводящие к разрушению и дисфункции печени. Ткани органа начинают менять свою структуру и постепенно заменяются фиброзными соединениями.

Факторы, которые влияют на продолжительность жизни при циррозе печени

Так, сколько живут с циррозом печени и существует ли вероятность полностью излечиться от патологии? Как показывает практика, замедлить развитие заболевания и улучшить состояние человека возможно, но лишь в том случае, если болезнь была диагностирована на ранних этапах. Если же патологические процессы разрушают орган уже не первый год, и в организме произошли серьезные изменения, прогноз будет неутешительным.

По статистике, самой вероятной причиной возникновения цирроза печения является злоупотребление спиртными напитками. Единственным шансом выжить для человека с такой патологией является пересадка органа. Но по российскому законодательству человек, который страдает от алкогольной зависимости, не может попасть в этот список.

Самой вероятной причиной возникновения цирроза печения является злоупотребление спиртными напитками

Алкогольный цирроз печени в данном случае рано или поздно приведет к летальному исходу. Медицинские специалисты утверждают, что в очень часто скорость прогрессирования заболевания и, соответственно, продолжительность жизни человека зависит от таких факторов:

насколько правильного образа жизни придерживается пациент;
возраст больного. Многочисленные исследования доказали, что у молодых людей вероятность избежать смерти в несколько раз выше;
общее состояние организма;
что выступило в роли первоисточника цирроза. Например, если болезнь вызвана гепатитом, вероятность успешного лечения будет более 60%;
наличие других хронических заболеваний.

Влияние различных заболеваний на цирроз

Если у женщины или у мужчины, которым диагностировали цирроз печени, имеется какое-либо хроническое заболевание, то прогноз будет более негативным. Хронические болезни усугубляют процесс разрушения печени и уменьшают продолжительность жизни человека. Кроме того, некоторые заболевания являются противопоказанием для проведения необходимой терапии и приема конкретных лекарственных препаратов. Если человек страдает от цирроза печени, сопровождающегося асцитом, ему нельзя будет принимать нестероидные противовоспалительные средства и аминогликозиды, так как эти медикаменты в редчайших случаях могут спровоцировать кровотечение в билиарном тракте. Кроме того, не исключена вероятность возникновения таких осложнений:

Коагулопатия

расширение стенок вен в желудке;
печеночная энцефалия;
коагулопатия;
перитонит.

Но если не принимать подобные препараты (особенно на 2 и 3 стадии развития болезни), вероятность улучшения состояния будет практически сведена к нулю.

Выживаемость при циррозе 1 степени

Если человек страдает от 1 степени цирроза печени, симптомы заболевания будут выражены слабо, на данном этапе практически никогда не развивается асцит (брюшная водянка). Если пациент вовремя обратится за профессиональной помощью, патогенные воспалительные процессы можно будет не только замедлить, но и остановить. Чтобы подобрать оптимальную медикаментозную терапию, человеку нужно будет пройти множественные обследования и сдать различные анализы. Если результаты покажут увеличение АлАт и АсАт, это является верным признаком разрушения структуры печеночных клеток. Концентрация билирубина и альбумина при этом может быть в пределах нормы. Только в том случае, если гепатит будет прогрессировать быстро, ткани органа будут продолжать разрушаться, жизненный срок пациента при этом будет ограничен 10—15 годами. Основными симптомами цирроза печени I стадии являются:

постоянные головные боли;
общая ослабленность и повышенная утомляемость;
частичная утрата работоспособности;
вялость и апатия;
у мужчин может развиться гинекомастия.

Несмотря на то что подобные нарушения являются незначительными и практически никак не влияют на лечение, они негативно сказываются на психическом состоянии пациента и общем настрое. Прогноз при циррозе печени 1 степени у детей является благоприятным, если маленькому пациенту будет назначено подходящее лечение, он сможет прожить довольно долгую жизнь. Современные лекарственные препараты активизируют резервные запасы печени, благодаря чему она начинает быстро восстанавливаться и борется с воспалительным процессом.

Чтобы продлить срок жизни при гепатите и циррозе печени, человеку также требуется вести правильный образ жизни, а также пересмотреть свой рацион и пить как можно больше минеральной воды. Все это в совокупности способствует выводу токсинов из организма.

Цирроз печени 2 степени

2 стадия заболевания (субкомпенсированная) проявляется очень ярко выраженной симптоматикой: у пациента повышается температура, очень часто возникают боли в правом подреберье, также появляются боли в суставах. Кожа пациента приобретает желтый цвет, на веках развиваются ксантелазмы.

Сколько проживет человек при циррозе печени 2 степени, также зависит от того, сколько пациенту лет и от общего состояния его организма. При 2 степени цирроза печени, пациент может прожить около 10 лет. Но если недуг будет сопровождаться печеночной недостаточностью или водянкой, срок жизни сократится до 5—6 лет. Причиной летального исхода становится пренебрежение врачебными рекомендациями и дальнейшее употребление алкоголя. Сказать более конкретно, сколько живут люди с циррозом, можно только после проведения полной диагностики и выявления выраженности печеночной недостаточности, а также содержанию билирубина и альбумина. Если водянка будет выражена, продолжительность жизни пациента, скорее всего, уменьшится, на несколько лет.

Цирроз печени 3 степени: продолжительность жизни

Декомпенсированный цирроз – 3 стадия сопровождается слабостью, диареей, рвотой, резкой потерей веса, кровотечениями. Этап характеризуется серьезными осложнениями, такими как печеночная кома, сепсис, рак печени. Очень высок риск смерти пациента.

Прогноз жизни на данном этапе зависит от течения болезни. Пациенты, которым диагностировали данную патологию, живут с диагнозом около 4—5 лет. Но при наличии определенных симптомов срок жизни может сократиться, особенно негативно на течение заболевания влияют:

Геморрой

появление и развитие геморроя. Такое нарушение обычно появляется из-за увеличения брюшного давления;
изменение положения внутренних органов;
выпот в плевральную полость;
формирование грыжи в диафрагме.

Если пациенту при алкогольном циррозе печени подберут адекватное лечение, он проживет на 1—2 года больше. Но так как у алкоголиков основные клетки печени заменяются фиброзными тканями, увеличить срок жизни на продолжительный период не удастся вне зависимости от назначенного лечения. Единственное, что может существенно помочь пациенту в данной ситуации – пересадка органа. Если пациент получит новую печень, он сможет прожить дольше лет на 7—10, но только в том случае, если будут полностью отсутствовать вирусные инфекции, в противном случае новая печень также начнет разрушаться. Чаще всего при циррозе третьей степени появляются такие осложнения:

большая часть вен билиарного тракта расширяется, то же самое происходит и в прямой кишке;
у пациента периодически появляются желудочные кровотечения;
развивается ярко выраженная почечная недостаточность;
в крови скапливается огромное количество токсинов, что ведет к общей интоксикации;
у некоторых пациентов появляются злокачественные новообразования.

Каждый из этих симптомов при циррозе печени существенно усложняет жизнь человека, прием обезболивающих не приносит облегчения.

Цирроз 4 степени: сколько можно прожить

Стадия декомпенсации проявляется развитием энцефалопатии на фоне длительно существующей портальной гипертензии. Энцефалопатия или печеночная кома — это нарушение нервной системы, а именно ее функций, при тяжелом поражении печени. Проявляется сильными головными болями и головокружением, резко ухудшается память, появляются галлюцинации, бред, человек начинает вести себя неадекватно, также неврологические признаки ухудшения нервной системы.

Прогноз при циррозе 4 стадии крайне неблагоприятный. На данном этапе у пациента возникают множественные осложнения, что практически сводит вероятность выживания на нет. Такое заболевание является настолько опасным, что пациент может прожить максимум до 3 лет. Практически всегда при данной болезни проявляется водянка, ведущая к скоплению лимфатической жидкости. Если в брюшной полости начинают скапливаться излишки жидкости, у человека появляются сильнейшие отеки конечностей. Асцит при циррозе и при гепатите ведет к таким патологиям:

увеличение размеров живота;
обвисание кожи с жировыми прослойками;
формирование грыж;
при физическом осмотре и касании может прослушиваться специфический звук.

Развитая форма асцита практически всегда приводит к воспалению париетальной плевры, что в 80% случаев является причиной летального исхода. Верными признаками алкогольного цирроза печени 4 стадии являются:

Повышение температуры тела

появление режущих болей в брюшной полости;
постоянное повышение температуры тела;
лейкоз крови;
при прослушивании кишечника, в органе полностью будут отсутствовать шумы;
развитие энцефалопатии.

По статистике, на данном этапе многие пациенты еще до смерти впадают в кому. Кома — это отравление головного мозга церебротоксинами. Перед наступлением комы отмечается очень сильная сонливость, сознание пациента путается, появляется очень сильный запах аммиака из ротовой полости. Печень становится меньше в размере, а селезенка, наоборот, увеличивается. Развивается анемия, лейкопения, снижается уровень протромбина, из-за чего возникают кровотечения. Коматозное состояние также может сопровождаться поражением головного мозга. Обычно в таком состоянии, пациент из комы уже не сможет выйти. После наступает смерть пациента.

На продолжительность жизни при циррозе печени влияет и наличие заболеваний других органов. При адекватной лечебной терапии жизнь пациенту можно продлить на 20 лет. По статистике, в среднем люди, больные циррозом печени, живут 7—10 лет. Если болезнь выявлена ранее, то прогноз благоприятный, так как восстанавливающая лечебная терапия сможет остановить прогрессирование болезни.

При субкомпенсированном циррозе происходит сокращение гепатоцитов. При таком виде цирроза они не смогут обеспечить печени полноценное функционирование. Длительность жизни при циррозе печени 2 степени составляет, в среднем, около 5 лет. На 3 этапе выживаемость зависит от тяжести данной болезни. Примерно половина пациентов с таким диагнозом живет более 3 лет. Если же у человека будут наблюдаться осложнения, то срок сократиться, а прогноз будет самым неблагоприятным. При циррозе 4 степени возникают очень серьезные осложнения, поэтому максимальная выживаемость составляет не более 3 лет. Так, при энцефалопатии пациент может прожить не больше одного года, особенно, если наступило коматозное состояние.

Также очень активно развивается заболевание, которое имеет вирусную природу. Алкогольный цирроз в сочетании с вирусом очень быстро развивается. Если алкогольный цирроз нашли у женщин, то прогноз менее благоприятный, чем при таком же состоянии у мужчин. Это объясняется тем, что клетки организма женщины наиболее чувствительны к токсическому воздействию спирта.

Цирроз печени – заболевание, в большинстве случаев протекающее в тяжелой форме. Мужчины и женщины с таким диагнозом страдают от сильнейших болей, унять которые не помогут даже внутривенные обезболивающие препараты. Единственным шансом на продление жизни и выживание является своевременный визит к медицинскому специалисту при появлении настораживающих симптомов.

Вылечить алкоголизм невозможно???

Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
Очередное кодирование оказалось неэффективным?
Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе … Читать далее>>