Карта эпидемиологического обследования гепатит в

Приложение 4
к Приказу
ЦГСЭН в г.
Москве
от 26 мая 2003 г. No. 106

КАРТА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ОСТРОГО
(ХРОНИЧЕСКОГО) ВИРУСНОГО
ГЕПАТИТА
В, С, Д, G, НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ И ДР.,
ХРОНИЧЕСКОГО БЕССИМПТОМНОГО ГЕПАТИТА
В, С, Д, G И ДР.
(«НОСИТЕЛЬСТВО»
ВИРУСА), ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА (ПОДЧЕРКНУТЬ
НУЖНОЕ)
1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.
Эпидномер ОРУИБ No. _______ от _____
2. Фамилия,
имя, отчество больного ___________________________________
3. Дата рождения _________ Профессия
_________________________________
4. Пол: М, Ж
(подчеркнуть)
5. Адрес проживания ____________
округ ___________ пол-ка No.
6. Группа
населения: рабочий, служащий,
медработник, пищевик,
пенсионер,
инвалид, не работает, дети (орг./неорг.) —
подчеркнуть,
работник ДДУ
(наименование ДДУ)
________________________
6.1.
Учащийся _______________________________________________________;

(наименование учебного
заведения, курс)
студент
_______________________________________

(наименование учебного заведения, курс)
6.2. Для медработников (место работы) _____,
подразделение ______,
должность и
профессия ___, стаж работы по данной
специальности ___
2.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
1.
Сведения о заболевшем:
1.1. Даты
заболевания________, появление желтухи ______,
обращения
за медицинской помощью
____________, установления диагноза _______

Диагноз _________. Дата передачи в ОРУИБ _________
1.2. Дата и место госпитализации _____.
Диагноз __________________
1.3. Дата выписки
(смерти) ________________. Окончательный диагноз
__________. Дата _______
1.4. Перенес острую
форму вирусного гепатита (ВГ), да, нет
(подчеркнуть), когда _________ (год, месяц
учета в ф. 2).
2. Диспансерное наблюдение
проводилось (да, нет), где (КИЗ

поликлиники, МСЧ, здравпункт, детское
учреждение и др.) —
подчеркнуть,
нужное вписать __________________________________________

2.1. Продолжительность диспансеризации
_______________________________
2.2. Исход
диспансеризации (выздоровление, переход
в хроническую
форму, цирроз печени,
гепатоцеллюлярный рак, наблюдение не

закончено (указать причину)
__________________________________________
3. Больной
хроническим гепатитом (ХГ) не переносил
острую форму
(ВГ), а выявлен впервые при
(подчеркнуть, а нужное вписать):
3.1.
Профосмотре и лабораторном обследовании
по месту работы (где,
дата, место)
__________
3.2. Эпидемиологическом и
лабораторном обследовании как
контактный
в очаге острого и
хронического гепатита, цирроза печени,
бессимптомной формы гепатитов В, С, Д и
др. __________
3.3. Обследовании его как
донора на станции переливания крови,

донорском пункте (где, дата, место)
________________
3.4. Госпитализации в
стационары различного профиля

(хирургические, инфекционные,
терапевтические и пр.) _________________
3.5. При
обращении за медицинской помощью в
другие
лечебно-профилактические
учреждения (поликлиника, женская

консультация, диспансер и др.)
_______________________________________
3.6. Другое
__________________________________________________________
4.
Сопутствующие заболевания
_________________________________________
5. Вакцинация
против гепатита В проведена (да, нет, с
нарушениями
схемы вакцинации, без
нарушения схемы вакцинации) — 1-кратно,
2-кратно, 3-кратно, 4-кратно __________ — нужное
подчеркнуть и/или
вписать.
6.
Вредные привычки (курение, употребление
алкоголя, психотропных
препаратов).
7. Эпидемиологические данные
(предполагаемый механизм

инфицирования) — нужное подчеркнуть и/или
вписать.
8.1. Естественный вертикальный
механизм инфицирования.
8.1.1. Краткие
сведения об источнике инфекции:
Ф.И.О.
__________, возраст _________, дата заболевания
___________
(если во время беременности,
указать триместр), диагноз _________,

лабораторное подтверждение (указать
маркеры) _______________, дата
выявления
носительства (антитела, антигены, указать
какие) _______
8.2. Естественный
горизонтальный механизм инфицирования.

8.2.1. Контактно-бытовой путь (краткие
сведения о предполагаемом
источнике
или месте инфицирования в семье,
квартире, на работе,
др.)
_________________________________________________________________
8.2.2.
Половой путь (краткие сведения о
предполагаемом источнике:
супруг,
постоянный и/или случайный половые
партнеры) _____________
К пп. 8.2.1, 8.2.2
необходимо заполнить таблицу (см. раздел
3
«Наблюдение за контактными»).
8.3.
Инъекционное введение психоактивных
веществ: да/нет со слов
больного,
родственников, медицинского работника (No.
ЛПУ, должность,
Ф.И.О., телефон) — нужное
подчеркнуть и/или вписать _____________
8.3.1.
Состоит ли на учете в наркологическом
диспансере, если
да, то с какого
времени, No. диспансера, адрес, округ
___________
8.4. Артифициальный механизм
передачи, ассоциированный с

инвазивными манипуляциями, проводимыми в
лечебно-профилактических

учреждениях:
8.4.1. Краткие сведения об
источнике инфекции: Ф.И.О. ___________,

возраст _________, дата заболевания __________,
диагноз _________,
дата и место
госпитализации _________________
8.4.2. Лечение
и обследование заболевшего за последние
1,5-6
месяцев до настоящего
заболевания (для медработников указать,
является ли заражение профессиональным:
да/нет — подчеркнуть).
8.4.3. Наименование
учреждения (и номер) __________________, округ

расположения _________________
8.4.4. Сроки
пребывания (лечения, обследования и т.д.) в
нем:
с ____________ по ___________, отделение ________,
диагноз _______
8.4.5. Нарушения
противоэпидемического режима, в т.ч.
при
предыдущих (за последние 6 мес.)
обследованиях _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8.4.6. Проводимые парентеральные
манипуляции:
———————T——————————————————————-¬
¦Виды парентеральных¦Место проведения
¦

¦манипуляций
+————-T—————T—————T————T———-+

¦и вмешательств
¦Наименование,¦Наименование
¦Наименование ¦Служба «03»¦Другие ¦
¦
¦номер, округ ¦и номер, округ¦и
номер, округ ¦ ¦учреждения¦
¦
¦расположения ¦расположения
¦расположения ¦ ¦ ¦
¦
¦стационара ¦поликлиники ¦негос. мед.
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦учреждения ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦(пол-ка, диагн.¦
¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦центр, ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦диспансер, МСЧ)¦ ¦
¦

+——————-+————-+—————+—————+————+———-+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦

+——————-+————-+—————+—————+————+———-+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦

+——————-+————-+—————+—————+————+———-+
¦3 и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦

L——————-+————-+—————+—————+————+————
8.4.7. Переливание крови и ее компонентов:
—————T—————T————T———T———-T———T———T——¬
¦Место ¦Наименование ¦Дата
¦Группа ¦No. ампулы¦Место ¦Дата
¦Ф.И.О.¦
¦проведения ¦препарата
¦переливания¦крови ¦
¦заготовки¦заготовки¦донора¦

¦(наименование,¦ ¦ ¦и резус-¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦номер, округ ¦
¦ ¦фактор ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦расположения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждения)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦

+—————+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Цельная кровь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦масса
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦масса
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦замороженная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Эритроцитарная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦взвесь
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—————+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Конц-т ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбоцитов
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦

+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Конц-т ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбоцитов
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦замороженный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Плазма свежеза-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦мороженная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Плазма антиста-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦филококковая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Плазма нативная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Криопреципитат ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(зам.,
сух.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Р-р альбумина ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Протеин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Фибриноген ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Тромбин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
+—————+————+———+———-+———+———+——+
¦ ¦Иммуноглобулин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для в/в
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ ¦введения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Плазма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L—————+—————+————+———+———-+———+———+——-
8.5. Артифициальный механизм передачи,
ассоциированный с
инвазивными
манипуляциями, проводимыми в
учреждениях
немедицинского профиля,
в т.ч. в сфере обслуживания и др.

(маникюр, педикюр, косметические
процедуры, татуировка, прокол
мочки
уха и т.д.) ________
8.6. Механизм
инфицирования и источник не установлены.
3. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОНТАКТНЫМИ
—-T——T——-T————T—————-T————T—————————T———————¬
¦No.¦Ф.И.О.¦Возраст¦Место ¦Наличие
¦Наличие ¦Результаты обследования
¦Вакцинация против ¦
¦п/п¦ ¦
¦работы, ¦в анамнезе ВГ, ¦в анамнезе ¦на
маркеры ВГ ¦гепатита В ¦
¦
¦ ¦ ¦учебы, ¦заболеваний
¦донорства +—-T——-T————-+——T——T——+

¦ ¦ ¦ ¦детское ¦печени и желче-
¦другого ¦Дата¦No. ан.¦Дата передачи¦V1 ¦V2
¦V3 ¦
¦ ¦ ¦
¦учреждение,¦выводящих путей ¦биомате- ¦
¦ ¦в ОРУИБ ¦(дата)¦(дата)¦(дата)¦
¦
¦ ¦ ¦класс, ¦(дата выявления ¦риала
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦группа, ¦заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦должность ¦носительства, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦ ¦Контактные по семье
¦

+—+——T——-T————T—————-T————T—-T——-T————-T——T——T——+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦ ¦Контактные по квартире
¦

+—+——T——-T————T—————-T————T—-T——-T————-T——T——T——+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦ ¦Прочие контактные (половые партнеры,
другиеные (половые группы риска)
¦

+—+——T——-T————T—————-T————T—-T——-T————-T——T——T——+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L—+——+——-+————+—————-+————+—-+——-+————-+——+——+——-
Дата заполнения карты __________________

Данные заполнявшего: Ф.И.О. __________,
должность _______________,
тел. __________, виза зав.
отд. ______________
Примечание. В случае
заболевания контактных вирусным гепатитом
в
любой форме вложить дубликат карты
эпидемиологического обследования

очага, заполненной по поводу этого
заболевания.

КАРТА ЭПИДРАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
 »

Типовые бланки, договоры »