Кишечная инфекция локальный статус

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:
  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;


последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

— 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

— пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

— выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;


перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

— тяжесть
состояния;


температура тела на момент осмотра;

— влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— наличие и
характер налёта на языке;

— описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

— наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

— характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

— как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию
 в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез:
 последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни:
 хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

— состояние
удовлетворительное

— кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен


температура 37,6о С

— ЧДД 18 в
1 мин.

— ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

— язык
сухой, обложен белым налётом

— живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

— рвота 5
раз водой

— стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

— мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию
 в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

Источник

Категория: Справочник фельдшера

Опубликовано: 26 марта 2013

Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Определение. Полиэтиологическая группа инфекци­онных заболеваний различной этиологии, сопровождаю­щихся нарушением моторики желудочногкишечного трак­та с развитием диареи, интоксикации и в ряде случаев рвоты и обезвоживания.

Классификация приведена в таблице

Читайте также:  Кипферон отзывы при кишечной инфекции

Этиология

Клиническая форма

Тяжесть течения

Течение

Вид диареи

I      Бактериальная

II     Вирусная

!!1 Протозойная IV Глистная

Гастрит Энтерит Колит

Гастроэнтерит

Энтероколит

Гастроэнтероколит

Легкая

Средней тяжести Тяжелая

Острое

Затяжное

Хроническое

Секреторная Инвазивная

Диагностические признаки

Общие:

  • повышение частоты актов дефекации (свыше 3 раз); изменение консистенции стула; примесь в стуле слизи, крови;
  • боли в животе.

Частные:

Дизентерия:

  • схваткообразные боли в животе, левой подвздошной области;
  • болезненность и уплотнение сигмовидной кишки;
  • испражнения по типу «ректального плевка»;
  • примесь в стуле прожилок крови, гноя, слизи. Сальмонеллез:
  • повышение температуры тела до 38-39 °С;
  • рвота;
  • боли в животе;
  • болезненность в эпигастрии и вокруг пупка;
  • стул обильный, каловый, зловонный, с примесью зе­лени по типу «болотной тины», слизи и прожилок крови;
  • бледность кожных покровов;
  • сухость слизистых;
  • вздутие живота, возможен парез кишечника;
  • нарушение сна, судороги;
  • у детей раннего возраста развитие обезвоживания по гипотоническому или изотоническому типу.

Этерихозы:

  • заболевания, вызываемые энтеропатогенными кишеч­ными палочками, наблюдаются у детей раннего возра­ста, развиваются постепенно, характеризуются нечас­той, но упорной рвотой, метеоризмом, обильным во­дянистым стулом охряно-желтого цвета, по виду напоминающим рубленое яйцо (белые комочки);
  • при этерихиозах, вызванных энтероинвазивными ки­шечными палочками, отмечается высокая температу­ра, выраженные симптомы интоксикации, развитие эксикоза и токсикоза, наличие скудных испражне­ний с примесью слизи, гноя, крови;
  • при заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, наблюдается острое начало, повышение температуры, повторная рвота, «водянис­тая» диарея.

Кишечный иерсиниоз:

  • острое начало;
  • полиморфная сыпь (мелкоточечная, пятнисто-папулез­ная, геморрагическая, по типу крапивницы) вокруг суставов, на кистях рук и стоп (симптомы «перча­ток», «носков»);
  • увеличение печени и селезенки;
  • боли в области живота, преимущественно в правой подвздошной области;
  • возможны катаральные изменения в носоглотке;
  • стул 3-6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный, без патологических примесей. Кампилобактериоз:
  • острое начало;
  • повышение температуры до 38 °С;
  • боли в животе;
  • рвота;
  • стул обильный, водянистый, зловонный с примесью небольшого количества слизи, возможно крови.

Холера:

  • острое начало; умеренные боли в животе, вокруг пупка;
  • быстрое развитие обезвоживания с присоединением в тяжелых случаях рвоты;
  • повышение температуры тела;
  • стул обильный, водянистый, без запаха, по типу «ри­сового отвара» (светлая жидкость с хлопьями слизи). Стафилококковая пищевая токсикоинфекция:
  • в анамнезе указание на употребление пищи (торты, кремы, пирожные, салаты с майонезом);
  • чаще групповой характер заболевания;
  • острое развитие;
  • упорная, изнуряющая рвота;
  • повышенная температура тела;
  • стул жидкий, водянистый, без патологических при­месей.

Вирусные диареи:

  • гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мяг­кого неба, небных дужек;
  • кашель, першение в горле;
  • затруднение носового дыхания;
  • кратковременное повышение температуры;
  • умеренно выраженные симптомы интоксикации;
  • стул обильный, водянистый, желтого цвета, пенисто­го вида, с резким запахом. Криптоспородиоз:
  • повышение температуры тела до фебрильных цифр;
  • появление симптомов интоксикации (снижение аппе­тита, головная боль, тошнота, миалгии);
  • стул 10-20 раз в сутки, зловонный, без патологичес­ких примесей
  • потеря массы тела;
  • боли в животе, урчание. Лямблиоз:
  • тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии;
  • снижение аппетита;
  • температура тела нормальная;
  • у боли вокруг пупка, в эпигастрии; стул жидкий, водянистый, без патологических при­месей.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

  • OAK (нормоцитоз или лейкоцитоз с палочкоядер-ным сдвигом, при дизентерии — и признаки сгуще­ния крови);
  • ОAM (могут быть белок, лейкоциты, единичные эрит­роциты, высокая относительная плотность при обез­воживании);
  • посев кала на дизентерию, сальмонеллез, этерихио-зы, иерсиниоз, холеру;
  • обследование кала на антигены ротовирусов (иммуно-ферментный анализ);
  • серологический анализ крови в динамике;
  • биохимический анализ крови (К, Na, Са, CI, общий белок, мочевина, креатинин, КОС);
  • посев рвотных масс и промывных вод на патогенную микрофлору;
  • дуоденальное зондирование при подозрении на лямб-
  • посев флоры на стерильность и гемокультуру по по­казаниям;
  • ректороманоскопия или колоноскопия при диарее, продолжающейся свыше 2 недель;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Принципы лечения

Адекватное питание в зависимости от клинических проявлений (рвота, патологические примеси в кале, парез кишечника и т. д.).

2. Этиотропное: антибиотики, химиопрепараты, имму-нопрепараты.

Патогенетическое: оральная регидрация, инфузион-ная терапия, сорбционная (энтеросорбенты), промы­вание желудка; антидиарейные препараты, фермен-тотерапия; биопрепараты, фитотерапия. . Симптоматическое лечение: витамины, сердечно-со­судистые средства, жаропонижающие, болеутоляю­щие и др.

Общеукрепляющая и стимулирующая терапия.

Источник

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò — îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Читайте также:  Санбюллетень профилактика кишечных инфекций

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Êóðàòîðñêèé ëèñò

Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà ãð.1505

Áóðãàíîâà Ã.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Òêà÷åâà Ñ.Â.

Êàçàíü, 2012

I. Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà

2. Âîçðàñò: 51 ãîä

3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.

II. Àíàìíåç

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:

— ñëàáîñòü;

— òîøíîòó;

— ãîëîâîêðóæåíèå;

— áîëè â æèâîòå;

— ñóõîé êàøåëü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.

 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.

 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.

Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.

 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.

ÎÊÇ íå áûëî.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.

 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ — 38 ëåò.

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû — 2, àáîðòû — 2.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.

ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

Читайте также:  Была острая кишечная инфекция реанимация

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Æèâîò

Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.

IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå

ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)

V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ü ÎÀÊ

ü ÎÀÌ

ü Êîïðîãðàììà

ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå

ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):

Íâ — 138 ã/ë

Er — 4,8 õ 1012/ë

ÖÏ — 0,86

ÑÎÝ — 31 ìì/÷ ()

Leu — 8,9 õ 109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå — 3%

ñåãìåíòîÿäåðíûå — 76% ()

Ýîçèíîôèëû — 0% ()

Áàçîôèëû — 0 %

Ìîíîöèòû — 5%

Ëèìôîöèòû — 16%

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):

ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ

ëåéêîöèòû — 8-9 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé — 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

áàêòåðèè +++

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ

Êîïðîãðàììà (15.11.2012):

Ñëèçü —

Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ìûøå÷íûå âîëîêíà:

áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++

ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:

ïåðåâàðèìàÿ —

íåïåðåâàðèìàÿ +

Êðàõìàë ++

Íåéòðàëüíûé æèð —

Æèðíûå êèñëîòû —

Ñòåðêîáèëèí —

Äðîææåâûå êëåòêè —

Áàêòåðèè ++

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:

1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);

2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);

3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

— ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),

— ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)

— ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);

4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).

IX. Ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè — ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, — íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):

Õëîñîëü 400,0

Àöåñîëü 800,0

Èòîãî 1200,0

Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)

Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü

Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)

X. Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник