Клинические рекомендации по аутоиммунному гепатиту
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации
- Союз педиатров России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:
- перипортальным гепатитом
- гипергаммаглобулинемией
- печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
- положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.
Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.
Возможные пусковые (триггерные) факторы:
- вирусы Эпштейн-Барр
- вирус кори
- вирус гепатитов А и С
- лекарства (интерферон)
Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.
1.3 Эпидемиология
АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:
- распространённость 3-17 случаев,
- заболеваемость 0,1-1,9 случаев.
В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.
Девочки и женщины 75 % больных.
1.4 Кодирование по МКБ-10
К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.
К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.
1.5 Примеры диагнозов
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
- Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.
1.6 Классификация
Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.
АИГ 1-го типа:
- у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
- классический вариант;
- более 90% всех случаев АИГ;
- встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.
АИГ 2-го типа:
- антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
- 3-4% всех случаев АИГ;
- большинство больных дети от 2 до 14 лет;
- может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
- возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
- более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
- отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Обратить внимание на:
- гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
- лихорадку;
- слабость, повышеннуюутомляемость;
- боли в правом подреберье;
- признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
- аменорею;
- телеангиэктазии;
- внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
- отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.
2.2 Физикальное обследование
- измерение роста и массы тела;
- измерение температуры;
- состояние сердечно-сосудистой системы;
- выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
- гепато- или спленомегалии.
У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье
Аутоиммунный гепатит:
- характеризуется широким спектром клинических проявлений;
- у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
- возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
- начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
- непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
- улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.
2.3 Лабораторная диагностика
Биохимический анализ крови:
- повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
- билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
- γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
- щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
- ГГТ может повышаться;
- норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.
Определение аутоантител:
- у большинства ANA и/или SMA — при АИГ 1-го типа;
- anti-LKM 1 — при АИГ 2-го типа;
- серонегативность по антимитохондриальным антителам;
- при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.
Клинический анализ крови:
- возможно повышение СОЭ (часто значительное);
- умеренно выраженнаятромбоцитопения;
- лейкопения реже;
- анемия.
Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.
2.4 Инструментальная диагностика
УЗИ печени и селезенки:
- увеличение печени и реже селезенки,
- признаки портальной гипертензии и цирроза печени.
ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.
Биопсия печени:
- определение степени активности воспалительного процесса;
- определение стадии заболевания;
- исключение других нозологических форм.
Гистологическая картина при АИГ:
- перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
- не существует специфических гистологических признаков АИГ;
- отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
- портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
- гранулемы редко;
- иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
- при всех формах фиброз.
2.5 Скрининг
Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.
АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон — препараты выбора.
Добавление к ГКС азатиоприна:
- повышение эффективности иммуносупрессии;
- уменьшение дозы гормонов;
- антипролиферативная активность.
Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:
- монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
- преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели — на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.
Цель лечения — полная биохимическая и морфологическая ремиссия.
Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.
Отмена иммуносупрессоров:
- после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
- перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.
Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:
- АЛТ и АСТ — 1 раз в 3 мес.,
- иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.
Констатация рецидива — повышение активности аминотрансфераз:
- с/без клиники во время лечения;
- в период снижения доз иммуносупрессоров;
- на фоне полной отмены препаратов.
Частота рецидива:
- у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
- у 80% через 3 года.
Рецидив АИГ — возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.
Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:
- у 5-14% больных;
- через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
- кандидат на альтернативные методы терапии;
- при неуклонном прогрессировании — трансплантация печени.
Смена иммуносупрессоров:
- недостаточный эффект;
- плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
- назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.
3.2 Хирургическое лечение
Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:
- с признаками цирроза печени (ЦП),
- с печеночно-клеточной декомпенсацией,
- с развитием гепатоцеллюлярной карциномы
Основания для включения в лист ожидания:
- появление признаков декомпенсации цирроза;
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
- резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
- неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).
Признаки угрожающей печеночной недостаточности — нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.
Прогноз трансплантации:
- 5-летняя выживаемость превышает 90%;
- рецидив 10-35%.
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика
5.1 Профилактика
Первичная профилактика не разработана.
Вторичная профилактика:
- ранняя диагностика рецидива,
- диспансерное наблюдение,
- длительная иммуносупрессивная терапия.
5.2 Ведение пациентов
В специализированном стационаре:
- диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
- регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.
Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.
Наблюдение в ремиссии:
- педиатр постоянно;
- гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ — не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
- с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.
В период обострения:
- врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
- госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Исходы и прогноз
5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя — 10%.
Факторы риска неблагоприятного течения:
- поздняя диагностика,
- высокая активность воспаления,
- позднее начало лечения,
- детский возраст,
- генотип HLA DR3.
При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:
- более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
- эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.
Источник
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита ( Российская гастроэнтерологическая ассоциация).
Показания к лечению
Абсолютные
Три РКИ продемонстрировали, что у пациентов с активностью АСТ выше нормы в 10 раз или у пациентов с повышением АСТ более чем в 5 раз в сочетании с повышением уровня γ-глобулинов в 2 раза в отсутствие адекватного лечения смертность достигает 60% в течение 6 мес. Наличие в дебюте гистологических признаков в виде мостовидных некрозов или мультилобулярных некрозов приводит к прогрессированию в цирроз у 82% нелеченых пациентов и ассоцированы с 45%-ной смертностью в течение 5 лет. Данные лабораторные и гистологические признаки активности болезни в дебюте служат абсолютным показанием для лечения глюкокортикостероидами (ГКС). Системные проявления АИГ, такие как выраженная слабость и артралгия, также являются абсолютным показанием к лечению, вне зависимости от других показателей.
Относительные
Естественное течение АИГ у пациентов со слабовыраженными симптомами и с незначительными лабораторными и гистологическими изменениями неизвестно. Проспективные РКИ у этой категории больных не проводились, поэтому показания к лечению четко не определены и рассматриваются в каждом случае отдельно. У бессимптомных больных с неактивным циррозом продемонстрирована хорошая выживаемость без иммуносупрессоров. Также у пациентов с неактивным гепатитом без цирроза печени 10-летняя выживаемость без лечения составила 80%. Не существует рекомендаций, по которым можно было бы определить эту группу пациентов с «безопасной» болезнью, которым не нужна терапия. В группе бессимптомных пациентов с низкой активностью заболевания возможна спонтанная ремиссия, однако она отмечается гораздо реже (12% и 63%, соответственно), и развивается более медленно по сравнению с пациентами, получающими лечение. Более того, у бессимптомных пациентов с низкой активностью заболевания, не получающих иммуносупрессивную терапию, 10-летняя выживаемость ниже чем у аналогичных пациентов на фоне лечения (67% и 98%, соответственно). При рассмотрении вопроса о проведении терапии необходимо принимать во внимание побочные эффекты, связанные с приемом имуносупрессоров. Таким образом, учитывая, что у бессимптомных больных с легким течением АИГ может наблюдаться прогрессирование заболевания, назначение иммуносупрессоров обосновано. В первую очередь это относится к молодым пациентам, которые хорошо переносят лечение. Более сдержанная тактика целесообразна в отношении больных с неактивным циррозом, постменопаузальной остеопенией, выраженной эмоциональной лабильностью или психическими расстройствами, плохо контролируемой артериальной гипертензией, декомпенсированным диабетом.
Лечение не показано
Иммуносупрессивная терапия эффективна только у больных с клиническими, лабораторными или гистологическими признаками активного воспаления в печени. У пациентов с неактивным циррозом эффект от терапии сомнителен. При этом у них имеется повышенный риск развития побочных эффектов: гипоальбуминемия и портосистемное шунтирование крови могут повлиять на связывание преднизолона с белками крови и распределение свободного преднизолона. У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, остеопенией, психическими расстройствами или выраженным остеопорозом надо тщательно обосновать необходимость назначения ГКС. Азатиоприн не следует назначать
больным с выраженной цитопенией (лейкоциты ниже 2,5×109/л, тромбоциты ниже 50×109/л) или с известной непереносимостью препарата (таблица 4).
Таблица 4. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии
Абсолютные | Относительные | Лечение не показано (динамическое наблюдение) |
Сывороточная АСТ ≥10 норм | Умеренно выраженные симптомы (астенизация, артралгия, желтуха) | Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов |
Сывороточная АСТ ≥5 норм и γ-глобулины ≥ 2 норм | Сывороточная АЛТ и γ-глобулины меньше чем в абсолютных показаниях | Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна |
Мостовидные или мультилобулярные некрозы | Перипортальный гепатит | Неактивный цирроз или портальный гепатит |
Выраженные симптомы | Остеопения, эмоциональная лабильность, гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤ 2,5×109/л, тромбоциты ≤ 50×109/л) | Выраженная цитопения (лейкоциты < 2,5×109/л, тромбоциты < 50×109/л) |
Схемы лечения
Базисная терапия
Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью (таблица 5).
Таблица 5. Схемы лечения аутоиммунного гепатита
Преднизолон, суточная доза | Преднизолон и азатиоприн, суточная доза |
Преднизолон: 60 мг — 1-я нед 40 мг — 2-я нед 30 мг — 3-я нед 20 мг – 4-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг Относительные противопоказания: постменпауза остеопороз диабет артериальная гипертензия кушингоид | Преднизолон: 30 мг — 1-я нед 20 мг — 2-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг Азатиоприн — 50 мг постоянно после 1-й нед Противопоказания: беременность цитопения злокачественная опухоль непереносимость азатиоприна |
В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.
Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно. Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 31%. Морфологическая ремиссия АИГ запаздывает на 3-6 мес по отношению к биохимической, поэтому перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ.
Результаты стандартной иммуносупрессии могут быть представлены 4 вариантами: ремиссией, рецидивом, резистентностью и стабилизацией.
Ремиссия представляет собой полную нормализацию всех параметров, отражающих активность гепатита, включая гистологические. В связи с невозможностью с патогенетической позиции достижения полного выздоровления от АИГ, данный исход является оптимальным вне зависимости от режима терапии и ассоциирован с наилучшим отдаленным прогнозом. Через 24 мес лечения ремиссия констатируется у 65-75% больных.
Неполная ремиссия, иногда обозначаемая как «стабилизация», подразумевает остановку прогрессирования болезни без достижения полной ремиссии. Хотя у 90% таких больных удается достигнуть ремиссии в течении 3 лет стандартной терапии, такой вариант ответа должен служить основанием для возможного пересмотра лечебной тактики, а также поиска дополнительных причин поражения печени, в том числе таких как перекрестные аутоиммунные синдромы.
Рецидив констатируется по повышению активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее, во время лечения, в период снижения доз иммуносупрессоров или на фоне полной отмены препаратов. По обобщенным литературным, а также нашим собственным данным, рецидив наблюдается у 50% пациентов в течение 6 мес после прекращения терапии и у 80% через 3 года. Он ассоциирован с формированием цирроза у 38% больных и развитием печеночной недостаточности у 14%. Рецидив нередко требует возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, либо, по крайней мере, их повышения по сравнению с исходными.
Резистентность характеризуется прогрессированием клинических, биохимических и гистологических проявлений болезни на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Данный вариант наблюдается у 10% больных и требует тщательной ревизии первоначального диагноза, предусматривающей исключение других причин острого или хронического гепатита. Если диагноз АИГ подтверждается, такой пациент рассматривается в качестве кандидата на альтернативные методы терапии, либо, в случае неуклонного прогрессирования, на трансплантацию печени.
Альтернативная терапия
Будесонид. Синтетический ГКС, характеризующийся активным печеночным метаболизмом, высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам и низкой частотой системных побочных эффектов. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты. Исследования продемонстрировали неоднозначные результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ. Формирование портосистемных шунтов увеличивает системную концентрацию препарата. По-видимому, основное преимущество будесонида перед преднизолоном заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов.
Микофенолат мофетил. Конкурентный ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, необходимой для синтеза пуриновых нуклеотидов. Действие микофенолата ограничено активированными Т- и В-лимфоцитами, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Ретроспективный анализ 37 пациентов, не ответивших или не переносивших лечение азатиоприном, установил, что ответ на микофенолат наблюдался лишь у половины, а в случае отсутствия эффекта от азатиоприна терапия микофенолатом не привела к желаемому результату в 75% случаев. Дозировка – 2 г/сут.
Циклоспорин А. Липофильный циклический 11-аминокислотный пептид, продуцируемый Tolipocladium inflatum. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т-клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин-2. В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка – 2,5-5 мг/кг/сут. Широкое применение циклоспорина в качестве препарата первой линии ограничено серьезными нежелательными явлениями, такими как артериальная гипертензия, нефропатия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др.
Такролимус. Макролидное лактоновое соединение, имеющее аналогичный циклоспорину механизм действия, но более выраженный и опосредованный связыванием с другим иммунофиллином. Пилотные исследования продемонстрировали возможность достижения биохимической ремиссии на фоне длительного применения такролимуса, в том числе у стероидорезистентных больных АИГ. Дозировка – 0,05-0,1 мг/кг/сут Из нежелательных явлений чаще всего отмечается умеренное повышение креатитнина и азота мочевины.
Циклофосфамид. Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, как правило, у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день). Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологических побочных эффектов.
Другие альтернативные стратегии лечения АИГ включают назначение метотрексата, 6-тиогуанина, инфликсимаба (анти-TNFα) и ритуксимаба (анти-CD20), однако клинических
данных на сегодняшний день недостаточно для оценки профиля эффективности и безопасности.
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 мес после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.
Трансплантация печени
Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозномрасширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.
Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Вместе с тем следует учитывать возможность рецидива, частота которого составляет в среднем 10-35%. Риск рецидива выше у HLA DR3-позитивных больных, при наличии анти-LKM-1, дискордантности донора и реципиента по HLA, ранней отмене кортикостероидов, применении такролимуса в посттрансплантационном периоде. Он также возрастает по мере увеличения срока после трансплантации. С другой стороны, фульминантная печеночная недостаточность в дебюте болезни снижает вероятность ее повторной манифестации. Рецидив АИГ сопряжен с существенным риском гибели трансплантата. В то же время посттрансплантационная иммуносупрессия, в первую очередь ГКС, не только предотвращают отторжение, но и позволяют купировать рецидив.
Источник