Клинические рекомендации по токсическому гепатиту

К токсическим поражениям печени относится большая группа заболеваний, связанных с гепатотоксическим действием различных веществ и вызывающих той или иной степени выраженности морфологические изменения ткани печени и связанные с ними обменные нарушения.

К гепатотоксическим веществам относятся:

– хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.;

– хлорированные нафталины и дифенилы (галовакс);

– бензол и его производные (нитробензол, толуол, тринитротолуол, анилин и др.);

– металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, фосфор, мышьяк и др.).

Все эти вещества подвергаются в печени биотрансформации путем либо деструкции, либо окисления [5].

При отравлении гепатотоксическими веществами, применяющимися в промышленности и быту, возникают разнообразные по своим проявлениям клинические симптомы. Поэтому диагностика этих поражений должна основываться на следующих основных положениях:

– выявление возможного гепатотоксического вещества на основании анализа характера производственного процесса;

– обнаружение аналогичных симптомов поражения у других лиц;

– тщательный анализ всего предшествующего анамнеза больного;

– анализ клинической симптоматики и данных лабораторного исследования.

Только с учетом всех вышеперечисленных факторов можно оказать эффективную и быструю помощь больному.

Лечение токсических поражений начинается прежде всего с прекращения поступления токсического вещества в организм. Необходимо быстрое его обезвреживание и удаление из организма (антидотная терапия). Все это относится в первую очередь к острым отравлениям. Дальнейшая тактика лечения будет зависеть от клинической картины поражения. Применение витаминов, эссенциальных фосфолипидов, кортикостероидов, а в случаях развития осложнений (гепаторенального синдрома) – применение гемодиализа, часто являются необходимыми компонентами лечения.

Лекарственные поражения печени также являются широко распространенными в клинической практике. Печень играет ведущую роль в метаболизме и биотрансформации большинства лекарственных веществ. Лекарства, поражающие печень, можно подразделить на 2 группы: гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии с факультативными реакциями. Реакции, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема лекарства. Лекарственные реакции, вызываемые препаратами второй группы, зависят от дозы препарата и развиваются у лиц, чувствительных к данному препарату [5]. Лекарственные препараты вызывают разнообразные по морфологическому спектру и клинической картине поражения печени от фокальных некрозов и стеатоза до цирротических изменений и гепатоцеллюлярной карциномы. Назначая любой лекарственный препарат, следует ознакомиться подробно со всем спектром побочных реакций, им вызываемым. Но и в этом случае невозможно предусмотреть индивидуальную чувствительность организма больного к лекарственному средству. Назначая препараты, относящиеся к первой группе, следует всесторонне оценить функциональное состояние печени и только после этого назначить тот или иной препарат, контролируя в процессе лечения показатели функциональных проб печени.

Диагностика лекарственного поражения печени основывается прежде всего на анамнестических данных: прием гепатотоксического препарата в течение длительного времени или возникшие внезапно явления лекарственной непереносимости. Затрудняют диагностику такие факторы, как наличие хронического заболевания печени у данного больного, отсутствие четких анамнестических данных о приеме определенного гепатотоксического препарата, невозможность собрать анамнез из–за тяжести состояния больного. Значение морфологического исследования печени при ее лекарственных поражениях ограничено ввиду широкого спектра гистологических изменений, возникающих под влиянием лекарств, наличия гистологических изменений, свойственных хроническому заболеванию печени другой этиологии. Поэтому следует очень осторожно подходить к постановке диагноза лекарственного поражения печени, оценив предварительно максимально подробно не только анамнез данного заболевания, но и весь предшествующий анамнез больного.

Лечение предусматривает полную отмену лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени, и, при возможности, замену его аналогичным препаратом, не обладающим подобными побочными эффектами. Дальнейшие лечебные мероприятия не отличаются от таковых при других поражениях печени. Они зависят от тяжести состояния больного, степени выраженности изменений функционального состояния печени и контролируются многократной повторной оценкой показателей функциональных проб печени.

В клинической практике наиболее часто встречаются алкогольные поражения печени. В США от алкогольной болезни печени ежегодно погибают до 13000 человек [2]. Риск поражения печени увеличивается при приеме 40–80 г чистого этанола в день. Для женщин, по мнению большинства исследователей, безопасной дозой является доза 20 г в день. Развитие алкогольной болезни печени не зависит от типа спиртных напитков, и при расчете суточной дозы необходимо учитывать только общую концентрацию этанола. Факторами, способствующими развитию алкогольной болезни печени, являются: пол (большая чувствительность женщин к этанолу), генетический фактор (высокая активность алкогольдегидрогеназы и низкая активность ацетальдегиддегидрогеназы), дефицит питания, инфекция гепатотропными вирусами (В и С), одновременный прием некоторых лекарственных препаратов (изониазид, ацетаминофен и др.), гепатотоксический эффект которых усиливается алкоголем [2].

Основными клиническими формами алкогольного поражения печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная его формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени [3].

Из чего складывается точная и быстрая диагностика этих поражений печени? Необходимыми ее компонентами являются следующие:

1. Тщательный сбор анамнеза, при анализе которого учитываются частота, количество и вид употребляемых алкогольных напитков. Часто пациенты склонны скрывать эти факты. Поэтому для практического применения были предложены различные анкеты, наиболее известная из которых CAGE. Она включает в себя следующие вопросы: ощущение необходимости сокращения приема алкогольных напитков, раздражение на критику окружающих при употреблении больших количеств напитков, ощущение чувства вины после приема алкоголя, синдром похмелья в утренние часы [3,4]. Утвердительный ответ на два или более вопросов является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

2. Клиническая картина зависит от формы и тяжести поражения печени. Она может включать в себя выраженную слабость, анорексию, тупую боль в области правого подреберья, тошноту, рвоту, похудание, желтуху, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, лихорадку. При тяжелых формах поражения могут развиться геморрагический синдром, почечная недостаточность, выраженная энцефалопатия. При осмотре больного могут отмечаться увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, отеки ног, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки.

3. В лабораторных показателях могут иметь место нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение показателей билирубина (в основном за счет прямой фракции), гипертрансаминаземия (соотношение АСТ/АЛТ превышает 2), повышение показателей g–глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, повышение концентрации иммуноглобулина А. При тяжелом течении заболевания нарастают гипербилирубинемия, выявляются изменения в белковом спектре крови, увеличиваются показатели мочевины и креатинина. Любой из этих симптомов может быть разной степени выраженности и зависит от формы заболевания и тяжести его течения.

4. С целью дифференциальной диагностики в настоящее время широко применяется морфологическое исследование печени, при котором выявляются баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, признаки фиброза с перисинусоидальным расположением волокон, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно усиление отложения железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, в дальнейшем приобретает черты макронодулярного.

Лечение алкогольной болезни печени включает следующие положения:

Полное прекращение употребления алкоголя, без чего почти неизбежным является дальнейшее прогрессирование заболевания.
Диета, энергетическая ценность которой должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). При тяжелом состоянии больного применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание.
Применение кортикостероидов (4–недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в день) у больных тяжелым острым алкогольным гепатитом.
Ведущими препаратами в лечении больных этой группы являются эссенциальные фосфолипиды, хорошо зарекомендовавшие себя на протяжении последних десятилетий. Механизмы их действия достаточно разнообразны и включают в себя восстановление структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты. На фоне их применения быстрее купируется диспепсический синдром, нормализуются размеры печени, снижается активность трансаминаз и g–глутамилтранспептидазы [1]. К препаратам этой группы относятся Эссенциале, Эссенциале Н, Эссливер форте.
S–аденозилметионин является также широко применяемым препаратом у больных этой группы. Препарат улучшает функцию мембран гепатоцитов посредством реакции трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов (цистеин, глутатион), что увеличивает элиминацию свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Препарат назначается парентерально в дозе 5–10 мл (400–800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, а затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет в среднем 2 месяца [3];
Единственным эффективным методом лечения терминальных стадий алкогольной болезни печени является трансплантация печени. В США среди всех пациентов, подвергающихся трансплантации печени, в настоящее время больные с алкогольной болезнью печени составляют 27% [3].

Литература:

1. Белокрылова Л.В. Влияние эссенциальных фосфолипидов на структурно – функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца

//Автореферат дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук.– Тюмень, 1998.

2. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum.Приложение.2002. – с.23–26.

3. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Consilium medicum.– 2001.–т.3 №6.– с. 256–260

4. Сухарева Г.В. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum. Приложение 2003.– вып. 1.–с. 26–28

5. Подымова С.Д. Болезни печени //М.–1993

Источник

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ОВГ): не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

— ОАК с подсчетом тромбоцитов;

— ОАМ;

— Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, тимоловая проба, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП.

— протромбиновый индекс, фибриноген, МНО;

— серологические маркеры ВГ: (anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, total, anti-HCV-IgM, total, anti-HDV-IgM, total;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

— копрограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

— биохимический профиль: (липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, амилаза, остаточный азот, мочевина, креатинин);

— коагулограмма: ПВ, общий фибриноген, время рекальцификации плазмы, этаноловый тест, время свертывания крови;

— кислотно-основное состояние крови (при ОПЭ);

— аnti-HIV (при получении информированного согласия пациента);

— ПЦР: определение HBV-ДНК (качественный тест), при наличии anti-HDV и при тяжелых формах ОГВ – определение HDV-РНК (качественный тест), определение HCV- РНК (качественный тест);

— группа крови;

— ANA, AMA;

— церулоплазмин при проведении дифференциального диагноза с болезнью Вильсона-Коновалова;

— тест на беременность;

— ЭКГ (у пациентов старше 50 лет или имеющих сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе);

— УЗДГ сосудов печени и селезенки;

— ЭФГДС;

— КТ органов брюшной полости;

— МРТ органов брюшной полости;

— непрямая эластография печени;

— R-графия органов грудной клетки.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы:
— слабость

— утомляемость

— разбитость

— ухудшение аппетита

— снижение вкусовых ощущений

— тошнота,

— рвота

— горечь во рту

— тяжесть и тупые боли в правом подреберье и в эпигастрии

— головная боль

— нарушения сна

— у 20–30% больных наблюдают боли в крупных суставах

— уртикарная сыпь

— повышение температуры тела

— реже кожный зуд.

Анамнез: Цикличность течения заболевания с наличием преджелтушного периода по диспептическому, астеновегетативному, артралгическому, гриппоподобному, смешанному вариантам в сроки от 1 до 14 дней (максимально — до 30 дней), с последующим появлением желтухи. В желтушном периоде выраженность симптомов печеночной интоксикации может нарастать, вплоть до развития ОпечН.

Физикальное обследование:

В желтушном периоде — желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а редко увеличение селезенки. Цвет мочи становится темным, испражнения — ахоличные.

Тяжесть течения ОВГ:

Легкое течение – отсутствует интоксикация или слабо выражена. Желтуха слабовыраженная. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л. ПИ (ПО) в пределах нормы.

Среднетяжелое течение – умеренно выражены симптомы печеночной интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ (ПО) снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.

Тяжелое течение – выраженная интоксикация. ПИ (ПО) ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400 мкмоль/л, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45% и ниже.

Фульминантное течение (злокачественный) с массивным и субмассивным некрозом печени:

— массивный (острый) вариант – печеночная кома развивается в срок 0-14 дней от желтухи до энцефалопатии;

— субмассивный (подострый) развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.

Осложнения: отек-набухание клеток головного мозга, ДВС- синдром, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, генерализованная вторичная инфекция, синдром полиорганной недостаточности.

Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:

Таблица. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Критерии оценки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесный приказ В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» конечностей) Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечностей) Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение	6 5 4 3 2 1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы Нечленораздельные звуки Отсутствие речи	5 4 3 2 1

Лабораторные исследования

ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Биохимический анализ крови: повышено содержание общего билирубина, за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АЛТ, снижен протромбиновый индекс.

Серологическая диагностика проводится с использованием ИХА, при его отсутствии – ИФА:

— при ВГВ — обнаружение серологических маркеров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови;

— при ВГС — обнаружение серологических маркеров острой HСV-инфекции (анти-HCV) в сыворотке крови;

— при ВГД-коинфекции — наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-НDV IgM, анти-НDV IgG) в сыворотке крови.

Вирусологическая диагностика HBV, HСV, HDV-инфекций (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл (обнаружение ДНК вируса гепатита В, РНК HDV вируса гепатита D, РНК ВГС вируса гепатита С).

Таблица 1. Динамика сывороточных маркѐров HBV при остром гепатите B и трактовка лабораторных показателей

HBSAg/ анти-HBS	Анти-НВС IgM/ анти-НВС IgG	HBEAg/ Анти-НВЕ	ДНК HBV	Трактовка результатов обследования
+/-	+/-	+/-	+	Инкубационный или острый период
+/-	+/+	-/+	+	Острый период и начало реконвалесценции
-/-	+/+	-/+	—	Ранняя реконвалесценция (2-3мес от начала желтушного периода)
-/+	-/+	-/+	—	Поздняя реконвалесценция и формирование протективного иммунитета (6 мес и более от начала желтушного периода)

Таблица 2. Сывороточные маркѐры HDV-инфекции

Диагностический маркѐр	ОГВ с дельта-агентом (коинфекция)	Острый ВГD у вирусоносителя ВГВ (суперинфекция)	ХГB с дельта-агентом
HBSAg	+	+	+
Анти-НВС IgM	+	—	—
Анти-дельта IgM	+ Кратковременно регистрируют в крови (7-20 дней) в начале желтушного периода	+	+ или —
Анти-дельта IgG	+ Появляются через 10-20 дней от начала желтушного периода	+ Выявляют в первые 10 дней желтушного периода	+
ДНК HBV	+	+ или —	+ или —
РНК HDV	+	+	+

Инструментальные исследования:

УЗИ позволяет оценить структуру печени, спленомегалию и другие признаки портальной гипертензии, а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД А1).

Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов.

Показания для консультации узких специалистов при наличии фоновых заболеваний:

— консультация нарколога: при подозрении на наличие наркомании и алкоголизма;

— консультация терапевта, кардиолога: при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы;

— консультация невропатолога: при наличии ОПЭ;

— консультация акушер-гинеколога: при беременности, либо по показаниям;

— консультация гастроэнтеролога: по показаниям;

— консультация хирурга: при наличии хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение или варикозно-расширенные вены пищевода);

— консультация онколога: при обнаружении новообразований.

Источник: diseases.medelement.com