Кома при вирусном гепатите лечение
Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.
Общие сведения
Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.
Печеночная кома
Причины печеночной комы
Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.
Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.
В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.
Симптомы печеночной комы
Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.
Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.
Диагностика
Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.
Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.
Лечение печеночной комы
Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.
Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.
Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.
Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).
Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.
Прогноз и профилактика
Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.
Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.
Источник
Печень – самая большая железа в человеческом организме, выполняющая множество функций. Если вовремя не лечить ее заболевания, появляются осложнения, в том числе те, которые несут угрозу для жизни. Одним из наиболее опасных считается печеночная кома. Это патологическое состояние, спровоцированное полным угнетением функций печени. Неотложная помощь и последующее лечение могут помочь избежать летального исхода.
Что такое печеночная кома
Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.
Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.
Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.
Виды
В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:
- Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
- Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
- Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.
Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени. Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием. Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.
Стадии и симптомы
Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.
Выделяют такие стадии комы:
- Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
- Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
- Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.
При полной коме проявляются разные нарушения дыхания, чаще диагностируют дыхание Чейна-Стокса (с постоянно меняющейся частотой) или Куссмауля (глубокое, шумное)
Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.
Причины
Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:
- происходит нарушение обменных процессов;
- продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
- при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
- при поражении токсинами головного мозга наступает кома.
Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.
Распространенная причина – осложнения после проведенной операции по портокавальному шунтированию.
Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:
- вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
- употребление чрезмерного количества белка;
- длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
- частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
- неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.
Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.
Диагностика
Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления. Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно. Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.
Поводом для беспокойства часто становится изменения в психическом состоянии (депрессия, апатия, страхи, другие), человека побуждают обратиться в больницу близкие
Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:
- Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
- Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
- Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
- МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.
Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.
Неотложная помощь
Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.
Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:
- оксигенотерапию увлажненным кислородом;
- введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
- введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
- при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.
Неотложную помощь может оказать только врач, запрещается пытаться облегчить состояние больного самостоятельно, в том числе давая обезболивающие препараты.
Лечение
Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:
- введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
- применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
- противовирусные препараты;
- Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
- Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
- детоксикационная терапия при общей интоксикации.
Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски
В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.
Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.
Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы
Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.
Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.
Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.
Источник
