Лапароскопия печени при циррозе печени
Лапароскопия печени является наиболее безопасным и информативным методом диагностического исследования при развитии опухолевых новообразований доброкачественного и злокачественного характера. Лапароскопическая диагностика применяется в том случае, когда нет возможности получить четкую клиническую картину при помощи традиционных способов.
Что это такое
Лапароскопия – это относительно новый метод, применяемый в диагностике патологий печени и желчевыводящих путей. Благодаря данной технике появилась возможность исследовать органы брюшной полости, для чего используются медицинские эндоскопы, которые через прокол брюшины вводятся в брюшную полость.
Это позволяет выполнить ряд манипуляций, которые контролируются визуально. Благодаря лапароскопическому исследованию точность диагностики увеличивается до 95 процентов.
С помощью комплекса эндоскопических признаков удается максимально точно определить цирроз печени и гепатит. Визуальная оценка пораженного органа осуществляется по нескольким показателям, к которым относят:
- размер поверхности;
- состояние;
- оттенок;
- симптомы гипертензии портального типа;
- состояние капсулы.
В норме печень красновато-коричневого цвета. Поверхность ее гладкая и блестящая. Консистенция туго-эластичная, капсула тонкая и прозрачная. Если к ней близко расположить лапароскоп, то можно увидеть контуры стромы.
Лапароскопическая техника хирургического вмешательства патологий печени позволяет минимизировать операционную травму, что нельзя сказать об операции открытого типа. Это значительно уменьшает воспалительные реакции, инфекционные осложнения, а также сводит к минимуму иммуносупрессии.
Согласно клиническим исследованиям, благодаря лапароскопии удалось достичь значительного снижения индекса боли в постоперационный период, времени пребывания в стационарных условиях, продолжительности реабилитационного периода, а также снизить число заболеваемости после проведения операции.
По теме
Резекция печени – это последний барьер для проведения лапароскопической хирургии. Первые сведения о резекции были представлены в 90 годах прошлого столетия. С того времени удалось значительно расширить возможности техники и инструментального оснащения, необходимых для лапароскопии.
Многочисленный накопленный с годами опыт и большое количество сообщений позволили расширить показания к проведению лапароскопии на печени. Однако, важно отметить, что по настоящее время резекцию печени лапароскопическим методом проводят пока только в наиболее крупных медицинских центрах.
Показания
В настоящий момент показания к проведению лапароскопии практически такие же, что и при открытой резекции пораженного органа. К ним относятся поражения печени доброкачественного и злокачественного характера.
В первую группу включают:
- симптоматическую узловую гиперплазию;
- аденому;
- менингиому;
- кисты, имеющие большие размеры.
Ко второй группе относятся:
- первичные опухоли;
- распространенные метастазы.
В первое время, когда только начали использовать лапароскопию печени, патологии были представлены доброкачественными опухолевыми образованиями. В последние годы большая доля оперативных вмешательств приходится на злокачественные опухоли.
Противопоказания
В первую очередь лапароскопическая резекция не проводится в следующих случаях:
- опухолевое новообразование имеет значительные размеры;
- требуется сосудистая или желчная реконструкция.
По теме
Это единственные абсолютные противопоказания к лапароскопии печени.
Среди относительных выделяют:
- перитонит острой формы;
- ожирение;
- патологии сердечно-сосудистой системы, имеющие тяжелый характер течения;
- кишечную непроходимость на стадии обострения.
Кроме того, процедура противопоказана при нарушениях свертываемости крови.
Ход процедуры
Проведение лапароскопии осуществляется при помощи следующих инструментов:
- игла, необходимая, чтобы наложить пневмоперитонеум;
- троакар с гильзой, которая применяется для прокола стенки брюшной полости;
- лапароскоп;
- иглы пункционные;
- электроды;
- щипцы для биопсии;
- электроножи.
При необходимости могут быть использованы другие инструменты, которые можно провести через прокол брюшины или манипуляционный канал лапароскопического прибора.
У взрослых людей диагностическая лапароскопия может проводиться под введением анестезирующего средства местного действия. У детей лапароскопию осуществляют только под общим наркозом.
Для исключения развития кровотечений за 2 дня до исследования может быть назначен хлорид кальция или Викасол. Подготовка передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта проходит также, как и для оперативного вмешательства полостного типа.
Размещение портов при лапароскопии будет зависеть от величины планируемого участка, подвергающемуся резекции. Если необходимо удалить очаги поражения, местом локализации которых становятся 2,3 и 4 сегменты, то больной укладывается навзничь и расставляет руки в стороны.
Кроме того, большинство специалистов предпочитают разводить нижние конечности. Хирург располагается межу ногами, а ассистенты по обеим сторонам от него.
Если очаг располагается в 6 сегменте, то пациента необходимо ротировать налево, что обеспечивает экспозицию заднего латерального отдела правой доли пораженного органа.
По теме
На первом этапе накладывают пневмоперитонеум, который создается инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшине необходимо поддерживать в пределах не ниже 15 миллиметров ртутного столба. Лапароскоп рекомендуется применять с оптическим стеклом, расположенным под углом в 30 градусов.
Вначале печень осматривают внешне и делают лапароскопическое интраоперационное ультразвуковое исследование. Чтобы удалить левую печеночную долю, степлером рассекают круглую связку, а для разреза левой треугольной и серповидной связок используют специальные ножницы-коагуляторы.
Отведение печени выполняется лопаткой. Редко когда возникает необходимость в перевязке левой и средней печеночной вены вне органа. Производится осмотр желудочно-печеночной связки. При этом может быть выявлена дополнительная или дистопированная левая ветвь печеночной артерии.
При выявлении подобной аномалии происходит его перекрытие зажимом. Если необходимо провести временную окклюзию кровотока к печени, к примеру, при диагностировании цирроза, вокруг печеночных ворот проводится тесемка турникета, которую продевают сквозь трубку дренажа 16 Fr, выполненного из резины.
По теме
Лапароскопическое рассечение пораженного органа может проводиться при помощи различных устройств. Среди них может быть гармонический скальпель или диатермокоагулирующее приспособление, усиление эффекта которого происходит подачей физиологического раствора в зону разряда. Сосудистые степлеры проводятся через порты 12-миллиметрового диаметра. Они применяются для того, чтобы рассечь крупные структуры в печеночной паренхиме.
Чтобы оттянуть печень в процессе рассечения паренхимы, используют ретрактор-лопатку. Для остановки кровотечения из незначительных источников используют аргонно-плазменный коагулятор. Но стоит запомнить, что данное приспособление при проведении лапароскопической резекции нужно использовать с максимальной осторожностью.
Поток газа способствует быстрому повышению давления в полости брюшины, а дым способен закрывать обзор. Кроме этого, необходимо не допускать, чтобы зонд аргонно-плазменного коагулятора касался до печеночной поверхности, что может спровоцировать сосудистую эмболизацию с тяжелыми осложнениями.
Для удаленного участка применяется пластиковый мешок, который в дальнейшем извлекается из полости брюшины, после того как будет удален макропрепарат, разрез зашивается, а брюшная полость заполняется газом. Раневая поверхность промывается и проверяется на наличие кровоточащих ран или участков, откуда может вытекать желчь. Остатки жидкости извлекаются отсосом. Дренирование брюшины проводится в исключительных случаях.
Возможные последствия
Одной из наиболее серьезных проблем для хирурга является сложность в достижении гемостаза при рассечении печеночной паренхимы. Средние объемы кровопотери могут варьироваться в пределах 200-400 миллилитров. Данная проблема будет сведена к минимуму, если использовать лапароскопический подход к резекции пораженного органа, что значительно сокращает потребность делать переливание крови.
Частота конверсий находится в пределах 2-15 процентов. Тем не менее следует учесть, что с накопленным удалось снизить данную цифру до 5 процентов.
Смертность после проведения лапароскопической операции составляет около 1%, что считается наилучшим результатом при открытых резекциях. Послеоперационные осложнения встречаются в 10-15 процентов случаев.
По теме
Желчеистечение в реабилитационном периоде выявлялось в 1,5 процентах случаев, что относится к типичным осложнениям как после лапароскопии, так и после открытого оперативного вмешательства. Осложнение в виде внутрибрюшных кровотечений встречается в редких случаях.
Лапароскопическая диагностика распространенный метод обследования. Благодаря ему появляется возможность не только проводить хирургическое вмешательство, но и давать оценку состоянию внутренних органов, а также производить забор материала для биопсии.
После проведения данной процедуры риск развития осложнений сводится к минимуму, что объясняет сокращение сроков реабилитационного периода.
Источник
Лапароскопия печени помогает уточнить особенности многих заболеваний – гепатита, цирроза, холецистита, очаговых и других заболеваний печение.
Лапароскопия печени при гепатите
В желтушной стадии острого паренхиматозного гепатита увеличенная печень имеет ярко-красный цвет («большая красная печень»). Поверхность органа остается гладкой, блестящей, нижний край закругленный. Желчный пузырь слабо наполнен желчью. В случае длительного течения вирусного гепатита печень немного уменьшается в размерах, приобретает коричневосерый или серо-землистый цвет с матовым оттенком («большая белая печень»). Если болезнь не заканчивается выздоровлением, на поверхности печени появляются участки красной ткани диаметром 0,5—2 см за счет регенерации и усиленного развития соединительной ткани внутри долек. Эту стадию течения вирусного гепатита обозначают как «большая пестрая печень». Вследствие прогрессирования цирротического процесса на месте красных островков появляются участки регенерированной печеночной ткани в виде бугорков и крупных конгломератов 0,5—2,5 см с одновременным разрастанием соединительной ткани — «большая узловатая печень». Вследствие замещения некротических зон паренхимы соединительнотканными рубцами и гиперплазии паренхиматозной ткани между рубцами лапароскопическая картина сформировавшегося постнекротического цирроза типична. Печень при лапароскопии уменьшена, нижний край острый, консистенция ткани очень плотная. Утолщенная глиссонова капсула придает печени беловатый оттенок. Поверхность печени неровная за счет большого числа краснокоричневых бугорков-регенератов различной величины и фиброзных тяжей между ними. Узлы приобретают зеленоватый оттенок в случае холестаза.
Лапароскопия печени при циррозе
Морфологическую основу портального цирроза печени составляют неконтролируемое разрастание соединительной ткани по периферии печеночных долек, некроз гепатоцитов, расположенных близко к перипортальным зонам. Печень может быть различной величины, ярко-красного или серовато-коричневого цвета. Поверхность ее неровная за счет беспорядочно расположенных мелких бугорков одинаковой величины, между которыми имеются прослойки соединительной ткани.
Билиарный цирроз развивается в результате длительного нарушения оттока желчи. При лапароскопии печени в начальной стадии заболевания она выглядит увеличенной и плотной, имеет серовато-коричневый или зеленый цвет. На гладкой, блестящей поверхности можно обнаружить зеленую сетку из расширенных внутрипеченочных желчных ходов. По мере прогрессирования болезни печень уменьшается и уплотняется вследствие разрастания соединительной ткани, ее поверхность становится неровной.
Диагностика портальной гипертензии при лапароскопии печени основана на обнаружении расширенных вен бассейна воротной вены: вен желудка, особенно в области кардии и малой кривизны, большого сальника, в спайках между внутренними органами, передней брюшной стенкой и диафрагмой. Видны варикозно расширенные вены под париетальной брюшиной по средней линии в проекции пупочной области. Лапароскопическими признаками портальной гипертензии являются асцитическая жидкость в карманах брюшины и увеличенная селезенка.
Дифференциальная диагностика с помощью лапароскопии печени
Лапароскопия печени помогает провести дифференциальный диагноз очаговых заболеваний: доброкачественных и злокачественных опухолей, эхинококкоза, альвеококкоза, непаразитарных кист, абсцессов. Вторичный, метастатический, рак наблюдается во много раз чаще, чем первичный рак печени. Метастазы рака в печени имеют характерный вид: над поверхностью возвышаются бело-желтые или желтовато-красные узлы правильной округлой формы. Они четко отграничены от окружающей нормальной ткани печени. Часто в середине метастаза определяется кратерообразное втяжение, обусловленное некрозом опухолевой ткани. Нередко обнаруживаются метастазы на париетальном и висцеральном листках брюшины. Первичный рак печени в виде узловой, инфильтрирующей форм, развившийся в неизмененной или цирротической паренхиме, трудно отличить от гепатомегалии неопухолевой природы и цирроза. Диагностические сомнения разрешают путем прицельной биопсии печени.
Эхинококковая киста при лапароскопии печени выглядит как образование на ее поверхности серовато-розового или желтовато-серого цвета имеет сферическую форму, закругленную вершину и по внешнему виду напоминает склеру глаза. Сосудистая сеть фиброзной капсулы кисты очень бедная, окружающая печеночная ткань чаще не изменена.
Абсцесс в поверхностном слое печени представляет ограниченное объемное образование, выбухающее над ее поверхностью. Окружающие ткани воспалены, отечны с наложениями фибрина. При инструментальной пальпации стенки абсцесса определяется размягчение, зыбление.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник