Лечение гепатита а у детей противовирусные
Болезнь Боткина — вирусная инфекция, разрушающая клетки печени и нарушающая метаболические процессы. Гепатит А у детей широко распространен, поскольку организм ребенка очень восприимчив к этому заболеванию. Механизм заражения — фекально-оральный, прогноз благоприятный, осложнения развиваются редко. Лечить гепатит можно амбулаторно. Прописывается постельный режим, медикаменты и диета.
Причины развития болезни Боткина
Инфекционное заболевание, которое характерно недлительным синдромом интоксикации и поражением клеток печени у детей, развивается при попадании в организм вируса гепатита А. Воротами для инфекции является желудочно-кишечный тракт. Заражается ребенок по причине несоблюдения правил гигиены рук во время игр на улице и при контакте с другими детьми, которые болеют или являются бессимптомными носителями вируса.
Детский организм очень восприимчив к гепатиту А, однако заболевание в большинстве случаев проходит легко и без осложнений.
Вернуться к оглавлению
Возбудитель недуга
Болезнь Боткина провоцирует вирус гепатита типа А из семейства Пикорнавирусов. Генетический материал инфекционного агента заключен в молекулу РНК. У вируса имеется один антиген — HAAg, который выделяется в большом количестве с фекалиями зараженного человека. Возбудитель очень устойчив к влияниям внешних факторов. В условиях комнатной температуры, на продуктах и в воде он способен выжить несколько месяцев. Хорошо сохраняется в каловых массах. Уничтожить вирус можно паровой обработкой, хлоросодержащими дезинфицирующими средствами, ультрафиолетом или кипячением.
Вернуться к оглавлению
Данные статистики
Через зараженные руки и другие предметы вирус попадает в жкт.
На долю гепатита А в педиатрии приходится более 75% случаев заражения, по сравнению с другими типами этой инфекции. Заражаются чаще дети в возрасте 3—14 лет. Младенцы менее подвержены болезни по причине защиты трансплацентарного иммунитета. Высокая контагиозность инфекции ведет к тому, что заболеваемость имеет характер семейных или групповых вспышек. В населенных пунктах источником заражения становится вода. Для гепатита А характерна летне — осенняя сезонность.
Вернуться к оглавлению
Пути заражения
Распространителем вируса является инфицированный человек в начале периода инкубации либо при течении болезни в атипичной форме, бессимптомный носитель. Инфекционные частички в большом количестве выделяются с калом и мочой, поэтому наиболее частый способ заражения — фекально-оральный. Дети часто игнорируют мытье рук перед едой, после посещения туалета, могут класть в рот грязные пальцы, таким образом, вирус легко проникает в организм. А также вероятны следующие способы инфицирования:
- пищевой;
- водный;
- контактно-бытовой.
Вернуться к оглавлению
Как проходит инкубационный период?
Возбудитель попадает в пищеварительный тракт через рот и достигает кишечника, сквозь его слизистый слой проникает в русло крови и заносится в печень. Инфекционные частицы активно размножаются в гепатоцитах, разрушая их. В результате нарушения печеночной функции нарушается метаболизм, снижается свертываемость крови, ухудшается усвоение глюкозы. Период после попадания вируса в организм до появления первых симптомов заболевания у детей длится 14—30 дней. Инкубационный период проходит без проявлений, но в крови больного ребенка можно обнаружить вирусный антиген.
Вернуться к оглавлению
Симптомы и этапы
Симптомы немного отличаются от взрослых из-за особенностей жкт.
Признаки гепатита обнаруживаются после завершения периода инкубации. Интенсивность их зависит от разновидности недуга и тяжести его течения. Чаще всего, у детей гепатит проходит в легкой или среднетяжелой форме. Длительно и тяжело болеют гепатитом младенцы, дети со слабым иммунитетом или сложными хроническими патологиями. Случается, что проявления болезни полностью отсутствуют, но при этом носитель выделяет вирус и способен заражать окружающих. Симптомы гепатита А у детей зависят от стадии недуга. Клиническая картина болезни представлена в таблице:
Период | Симптомы |
---|---|
Инкубационный | Не проявлены |
Есть изменения в крови | |
Переджелтушный | Катаральные проявления |
Подъем температуры | |
Боли в эпигастрии или под правым ребром | |
Тошнота | |
Рвота | |
Ухудшение аппетита | |
Головная боль | |
Слабость | |
Сонливость | |
Перепады настроения | |
Желтушный | Темная моча |
Кал без цвета | |
Пожелтение кожи, белков глаз | |
Увеличенная печень и селезенка | |
Постжелтушный | Исчезает желтуха |
Самочувствие нормализуется | |
Гепатомегалия сохраняется | |
Выздоровление | Печень и селезенка восстанавливаются в размерах |
Налаживаются функции органов |
Вернуться к оглавлению
Диагностика
Болезнь Боткина не имеет ярких проявлений на первых этапах заболевания. Часто, до появления желтухи, родители не догадываются, что ребенок болен. Диагностика гепатита А у детей осложнена тем, что симптомы неспецифичны и могут напоминать ОРВИ, пищеварительные дисфункции. Поэтому следует внимательно следить за самочувствием больного и при негативных изменениях обратиться за консультацией к педиатру. Врач выясняет время появления симптомов, их выраженность, возможность контакта с больным, санитарные условия проживания ребенка. После осмотра кожи и пальпации живота, назначаются следующие обследования:
- анализ крови на биохимию;
- иммуноферментное исследование на антитела;
- ПЦР для выявления генома вируса в крови;
- анализ мочи;
- коагулограмма нужна при тяжелом течении заболевания;
- УЗИ органов брюшной полости.
Вернуться к оглавлению
Как проходит лечение?
Традиционные методы лечения в комплексе достигают высоких результатов выздоровления.
После подтверждения точности диагноза, выяснения тяжести и формы заболевания, назначается комплексная терапия. При легком течении гепатит у ребенка лечится в домашних условиях с обязательным постельным режимом в течение 7—10 дней и соблюдением всех рекомендаций врача. В более сложных случаях потребуется госпитализация в инфекционное отделение. Лечение гепатита А у детей проводится следующими методами:
- Ограничение физической активности в период болезни и на протяжении 3—6 месяцев после нее.
- Назначение медикаментов — сорбентов, гепатопротекторов, противовирусных, желчегонных средств, витаминных комплексов.
- Внутривенные инфузии при сильной интоксикации.
- Диета № 5 для разгрузки печени.
После выздоровления ребенок находится на диспансерном учете и спустя 3 месяца, у него берут повторные анализы, чтобы избежать рецидива заболевания.
Вернуться к оглавлению
Прогноз и профилактика
Гепатит у детей длится 2—3 месяца, успешно поддается лечению и крайне редко дает осложнения. Полное выздоровление с восстановлением печеночных функций происходит через полгода. После выздоровления формируется стойкий иммунитет к вирусу. Иногда по окончании болезни наблюдается пожизненная гепатомегалия или воспаляются желчные пути, что проявляется болями в области правого подреберья и приступами тошноты. Самое опасное осложнение — печеночная недостаточность.
Профилактика гепатита А у детей — задача родителей. Необходимо приучать с ранних лет соблюдать чистоту, мыть руки после туалета и перед приемом пищи, не есть немытые фрукты и овощи и не пить сырую воду. Инфицированных детей необходимо изолировать, а в очагах инфекции вести тщательное наблюдение за всеми кто контактировал с больными, провести дезинфекцию, обработать детские игрушки. Самым действенным методом профилактики гепатита А является вакцинация.
Источник
Проблема хронического гепатита В (ХГВ) у детей и подростков в последние годы приобретает в нашей стране всё большую актуальность, выходя за рамки чисто медицинской и социально–значимой.
По данным Г.Г. Онищенко (2001 г.), число больных гепатитом В за последние 5 лет удвоилось, причем 60–85% из них приходится на долю подростков 15–19 лет.
Согласно современным воззрениям, ХГВ – это прежде всего хроническая вирусная инфекция. Составляющий основу его патогенеза каскад иммуноопосредованных и иммунопатологических реакций вызывается и поддерживается вирусной персистенцией. В связи с этим репликативной активностью вируса предопределяются степень и темпы фиброзирования печени и исходы ХГВ в цирроз и гепатокарци ному.
Последние, не успевая развиться в детском возрасте, нередко настигают больных в молодые годы. Так, по данным Е. Sokae et al. (2001 г.), 42% взрослых пациентов имеют истоки ХГВ в детстве. Через 16–21 год наблюдения в Японии T. Fujisawa et al. (2000 г.) гепатокарциома зарегистрирована у 3,8% детей с ХГВ.
В соответствии с этим основной задачей лечения ХГВ является снижение вирусной нагрузки вплоть до элиминации возбудителя или снижения его репликативной активности до неопределяемого уровня.
Основу противовирусной терапии ХГВ составляет применение интерферонов (Роферон–А и др.).
Для противовирусного лечения ХГ используются в основном a–интерфероны (a–ИФН), к которым принадлежит и наиболее часто применяемый у детей Роферон–А. Биологическая активность a–ИФН состоит в прямом противовирусном и иммуномодулирующем действии. Непосредственный противовирусный эффект осуществляется через ингибирующее влияние на синтез вирусной ДНК с помощью активации ряда ферментов, в т.ч. 2’–5’–олигоаденилатсинтетазы и РНК–зависимой протеинкиназы, приводящих к подавлению синтеза вирусного белка. Иммуномоделирующее действие заключается в повышении клеточного иммунного ответа за счет стимуляции активности цитотоксических Т–клеток и естественных киллеров и повышения продукции цитокинов Т–лимфоцитами и макрофагами. Повышение эксперсии HLA–антигенов на мембранах пораженных вирусом клеток стимулирует презентацию антигена иммунокомпетентным клеткам, участвующим в противовирусном иммунитете.
Огромное значение имеет также показанное в последние годы антифибротическое действие ИФН, проявляющееся в приостановке прогрессирования или даже уменьшении выраженности фиброза в печени.
В связи с этим формулируются основные задачи ИФН–терапии ХГВ:
- подавление активной вирусной репликации
- нормализация активности трансаминаз
- уменьшение активности хронического гепатита
- предупреждение прогрессирования в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.
Успех лечения зависит от ряда факторов, так называемых «предикторов эффективности» (табл. 2). Учет предикторов обязателен и позволяет уже на старте составить представление о шансах на успех терапии.
Показания к ИФН–терапии ХГВ:
– обнаружение ДНК ВГВ в ПЦР
– обнаружение ДНК ВГВ в ПЦР
– АЛТ больше или равно 1,5–2N
– наличие некро–воспалительных изменений и фиброза в пунктате печени.
У детей с нормальной активностью АЛТ решение о целесообразности применения ИФН принимается особенно взвешено, в индивидуальном порядке и только при наличии данных пункционной биопсии печени, подтверждающих гистологическую активность и фиброз.
Противопоказания к ИФН–терапии представлены в таблице 3.
Выявление и тщательный учет противопоказаний перед началом терапии обязательны. Для этого необходимо:
– целенаправленно собрать анамнез;
– оценить общее состояние ребенка на момент начала лечения;
– сделать клинический анализ крови, включающий подсчет тромбоцитов;
– исследовать состояние щитовидной железы (УЗИ органа, определение уровня тиреотропного гормона ТТГ и анти–тиреоглобулина).
Режимы ИФН–терапии (способ введения, дозы, схема, длительность курсов):
Выбор режима лечения осуществляется индивидуально для каждого пациента, но с учетом принятых стандартных доз и схем, а также особенностей пациента (возраст, росто–весовые показатели, предикторы эффективности и т. д).
Стандартный режим ИФН–терапии ХГВ у детей и подростков: 5 млн МЕ/м2 х 3 раза в неделю 6 месяцев (введение п/к или в/м).
Если учет предикторов предполагает низкие шансы на успех терапии (например, мальчик с «вертикальным» путем передачи вируса, продолжительность заболевания более 5 лет, невысокая исходная активность АЛТ с высокой 2.000.000 копий/мл вирусной нагрузкой, мутантный – HBeAg – негативный штамм вируса и выраженная иммуносупрессия), режим лечения может изначально быть более итенсивным:
– увеличение дозы за счет ежедневного введения ИФН в течение первых 4–6 недель
– удлинение курса лечения до 12 мес.
В ходе и в конце курса лечения проводится оценка его эффективности (международные критерии и термины для этой оценки приведены в таблице 4).
Необходимость интенсификации ИФН–терапии у детей требует особенно щадящего подхода к способу его введения. В связи с этим заслуживает внимания новая форма препарата Роферон–А (интерферона a–2а) – многодозный картридж, содержащий готовый раствор без альбумина, что полностью исключает его контаминацию вирусами или их частицами. Картридж применяется со шприц–ручкой Роферон–Пен, которая обладает следующими преимуществами:
– позволяет точно и просто подбирать и модифицировать дозу Роферона–А (от 0,5 до 9,0 млн. МЕ с шагом 0,5 млн. МЕ) без потери препарата;
– позволяет делать инъекцию практически в любых условиях;
– может храниться при комнатной температуре в течение 28 дней с момента первой инъекции;
– маленький инъекционный объем и размер иглы значительно снижают болевые ощущения при инъекции;
– обеспечивает гарантию стерильности и чистоты вводимого препарата (благодаря смене иглы после каждой инъекции, наличию индивидуальной шприц–ручки для каждого больного и невозможности введения других лекарственных препаратов с помощью шприц–ручки).
Эффективность ИФН–терапии (А.Р. Рейзис, 2002, F. Bortolotty, 2002, E. Sokal, 1998) в значительной мере зависит от применяемых режимов и категории больных. Частота полной первичной ремиссии: (ППР) – 20–58% (средняя 35,5%), что достоверно выше, чем спонтанная ремиссия у нелеченных детей – 8–17% (средняя 11,4%).
Успех лечения зависит от применяемых доз ИФН: от 5,26% ПСР при дозе 3 млн МЕ/м2 до 21–33% у детей, получавших 5 млн МЕ/м2 , и 60% – с дозой 10 МЕ/м2 . Однако применение столь высоких доз не получило распространения и одобрения в связи со значительным возрастанием побочных эффектов.
У детей, не ответивших на 1 курс лечения препаратами ИФН или при возникновении рецидива после его отмены, может быть рекомендован повторный курс в тех же или более высоких дозах. Повторный курс приводит к успеху у 22,2–45,8% пациентов.
Наряду с контролем эффективности необходим тщательный учет побочных эффектов ИФН–терапии (контроль безопасности). Перечень и частота побочных реакций представлены в таблице 1.
В целом побочные реакции ИФН–терапии у детей часты, но обратимы и не слишком тяжелы. Частота и выраженность побочных эффектов зависят от возраста детей и дозы препарата. В первую очередь это касается изменений в составе крови и похудения. Наиболее выражены они у детей до 5 лет при применении доз выше 5 млн МЕ/м2 х 3 р/нед. Учитывая частоту и выраженность гриппоподобных явлений, рекомендуется первые 3–5 инъекций проводить в стационаре.
Контроль эффективности и безопасности осуществляется с 1–го дня в течение всего курса лечения:
– целенаправленный сбор сведений о возможных побочных эффектах;
– клинческий анализ крови + тромбоциты – 1–й мес. лечения 2–3 раза, затем ежемесячно;
– биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, белок и фракции, мочевина, креатинин) – 1 раз в месяц;
– вирусологический контроль (HBsAg, HВeAg, анти–HBe, ДНК ВГВ в ПЦР) – 1 раз в 3 месяца.
Соотношение прямого и побочного действия ИФН – основа индивидуальной стратегии противовирусного лечения, коррекции стандартных стартовых доз и схем лечения Т.е. в ходе лечения врач регулирует дозы ИФН и кратность его введения (ежедневно, через день, 3 раза в неделю) в зависимости от переносимости препарата (выраженность побочных эффектов) и его эффективности. При удовлетворительной переносимости и недостаточной эффективности дозы и кратность введения могут быть увеличены и наоборот.
Пациентам в возрасте до 2–3 лет, которым по международным стандартам терапии с п/к или в/м введением ИФН не показана, в нашей стране назначается отечественный a2–ИНФ с витаминами Е и С ректально в дозах 50–100 тыс. МЕ/кг/сутки 3 раза в неделю.
Препарат хорошо переносится: небольшие побочные эффекты (субфебрилитет, возбудимость, тахикардия и др.) редки, слабо выражены и возникают, как правило, при превышении доз.
Однако по эффективности ректальное введение ИФН значительно уступает парентеральному. Возможно, это связано с тем, что препарат действует, скорее, как интерфероноген, чем как экзогенно вводимый ИФН, т.к. всасывание из прямой кишки в неизменном виде крупной молекулы белка, каким является ИФН, маловероятно. Являясь основой противовирусного лечения ХГВ, ИФН–терапия все же не решает всех его проблем.
Для противовирусной терапии при ХВГ в последние годы применяется препарат ламивудин. Указанный препарат был синтезирован, как ингибитор вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и в настоящее время является одним из основных в базисной терапии ВИЧ–инфекции. Его действие основано на угнетении обратной транскриптазы ретровирусов, к которым примыкает вирус гепатита В (ВГВ), обладающий способностью использовать для своего размножения механизм обратной транскрипции. В результате ламивудин оказывает мощное подавляющее действие на репликацию ВГВ, прекращая сборку вириона в течение 24 часов после приема. Ежедневное применение препарата внутрь ведет к быстрому (в течение первых 3–4 недель) снижению вирусной нагрузки, выражающемуся в многократном уменьшении концентрации ДНК ВГВ в сыворотке крови вплоть до неопределяемого уровня. Параллельно этому наблюдается падение активности АЛТ до нормальных величин. Несколько позже происходит элиминация HBeAg и появление анти–HBe (так называемая сероконверсия) у значительного числа больных.
Все эти благоприятные сдвиги сопровождаются улучшением гистологической картины в печени, снижением не менее чем на 2 пункта индекса гистологической активности по шкале Knodejj, а также уменьшением фиброза.
Важным аспектом применения ламивудина при ХГВ является его эффективность при инфицировании pre–cor–мутантным (HBeAg–негативным) штаммом ВГВ, при котором другие противовирусные средства, в т.ч. интерфероны, как указывалось выше, менее эффективны. По некоторым данным, противовирусное действие ламивудина у пациентов с мутантным HBeAg–негативным штаммом даже выше, чем с так называемым «диким» штаммом ВГВ.
Режим лечения:
Доза ламивудина рекомендуется для детей, 3 мг/кг/сут.
Прием внутрь 1 раз в сутки, строго ежедневно.
Длительность лечения 12–18 месяцев.
Показания к терапии ламивудином:
– инфекция pre–cor–мутантным штаммом вируса гепатита В (отсутствие HBeAg, обнаружение анти– HBe при повышенной активности АЛТ и наличие ДНК ВГВ)
– тяжелый (в т.ч. декомпенсированный) цирроз печени на фоне сохраняющейся репликации ВГВ
– внепеченочные проявления ХГВ.
Лечение ламивудином возможно и эффективно и в этих наиболее сложных случаях:
– в отношении цитолиза гепатоцитов – снижение активности АЛТ у большинства детей, в т.ч. нормализация у 74%;
– собственно противовирусное действие – уменьшение вирусной нагрузки не менее чем на 2–5 порядков (в 100–100 000 раз) почти у всех (96,2%), в том числе у половины (51,8%) до неопределяемых значений;
– снижение индекса гистологической активности и фиброза в ткани печени по данным пункционной биопсии.
Эффект лечения, как антицитолитический (снижение активности АЛТ), так и противовирусный (снижение вирусной нагрузки), отмечается уже в первые 1–3 месяца применения препарата, но нарастает с его длительностью и достигает максимума к 12 мес. от начала терапии.
В наибольшей степени это относится к противовирусному действию: снижение вирусной нагрузки на 2–5 порядков обнаруживается у половины детей уже через 1–3 мес. от начала лечения, через 6–9 мес. – у 69,2%, а к 12 мес. преобладающим (83,4%) становится падение числа копий ДНК ВГВ до неопределяемого уровня.
Возможно, это объясняется тем, что на сероконверсию ламивудин оказывает лишь косвенное (через снижение вирусной нагрузки) воздействие. Однако это несущественно в случае ХГВ, вызванного HBeAg – негативным штаммом вируса.
Отрицательной стороной применения ламивудина является так называемый «синдром рикошета» – возврат активности АЛТ и вирусной репликации по окончании приема препарата. Однако он возникает тем реже, чем дольше продолжается терапия, которую в настоящее время рекомендуется продлевать. Терапия может быть продолжена больше 12 мес. в случаях, когда при HBeAg–позитивном ХГВ не происходит сероконверсии.
В результате длительного применения препарата иногда возникает генетически измененный YМДД штамм, теряющий чувствительность к ламивудину и способный размножаться в его присутствии. Показано, что этот штамм размножается не так активно, как «дикий» штамм ВГВ, однако его появление и доминирование сопровождается повышением активности АЛТ на фоне продолжающегося лечения.
Последнее может рассматриваться, как косвенный признак произошедшей мутации. К счастью, YМДД–мутация не носит стойкого характера. Перерыв в лечении на 2–3 мес. восстанавливает доминирующее положение «дикого» штамма и чувствительность к ламивудину.
Частота возникновения мутантного YМДД штамма колеблется у взрослых пациентов в пределах 14–32%. У детей предполагаемая частота YМДД–мутациии – 7–8% через 6–9 мес. от начала лечения и 8–12% – к окончанию годичного курса. Перерыв в лечении на 3 мес. приводит к нормализации активности АЛТ, после чего прием ламивудина может быть возобновлен. YМДД не исключает успешного лечения ХГВ.
Переносимость ламивудина при монотерапии удовлетворительная, изредка бывают боли в животе, головные боли 3–4% (не чаще, чем в группе плацебо).
Комбинация ИФН–терапии с ламивудином считается у детей многообещающей (F. Bortolotti 2002 г.), но изучена еще недостаточно и требует дальнейшего внимательного исследования.
Таким образом, противовирусная терапия – главный и важнейший компонент лечения детей с ХГВ, и возможности ее расширяются.
Литература:
1. Онищенко Г.Г. /Актуальные задачи профилактики ВИЧ–инфекции т перэнтеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации/ /Материалы I Российской научно–практической конференции по вопросам ВИЧ–инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов, Суздаль, 13–15 ноября 2001 г., стр.1–4.
2. Рейзис А.Р. /Применение препаратов a–интерферона в лечении хронического гепатита В у детей и подростков/ /Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, №2, стр.17–18.
3. Bortolotti F. /Treatment of chronic hepatitis B in children//EASL International consensus conference on Hepatitis B, Geneva 13–14 September 2002? p 347–357
4. Fujisawa T., Inui A., Komatsu H. etal./ Interferon–alfa therapy for children with chronic hepatitis B. H such Hui Tsu chin, 1998, vol. 39 p146–149
5. Sokal E.M. , Conjeevaram H.S.., Roberts E.A. etal./Interferon alfa therapy for chronic hepatitis B in children: a multinational randomized controlled trial//Gastroenterology 1998; 114: 988–995
6. Sokal E.M., Roberts E.A. et al./Doseranging study of the pharmacokinetics, safety, and preliminary efficacy of Lamivudine in children and adolescents with chronic hepatitis B // Antimicrobal Agents and Chemotherapy 200; 44:590–597
Источник