Лекции хронического гепатита по терапии

Хронические гепатиты

ПЛАН:

1. Определение заболевания.

2. Этиология.

3. Патогенез.

4. Классификация.

5. Клиника.

6. Лабораторно-инструментальная диагностика.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Осложнения.

9. Лечение.

10. Профилактика.

_@Хронический гепатит__ — полиэтиологический диффузный воспали-

тельный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, харак-

теризующийся дистрофическими изменениями гепатоцитов при сохране-

нии дольковой структуры печени.

_@ Этиология.

1) Перенесенный острый вирусный гепатит В,С,Д;

2) злоупотребление алкоголем;

3) аутоиммунные реакции;

4) влияние гепатотрофных лекарственных средств:

— нестероидные противовоспалительные препараты;

— цитостатики;

— противосудорожные;

— анаболические стероидные гормоны;

— антибиотики (тетрациклин, левомицетин, оксациллин);

— сахаропонижающие препараты (букарбан, хлорпропамид).

5) влияние гепатотоксических химических веществ.

_@Патогенез алкогольного хронического гепатита__ — заключается в сле-

дующем:

— непосредственное токсическое и некробиотическое влияние алкого-

ля на печень;

— очень выраженное токсическое влияние на печень метаболита алко-

голя ацетальдегида (он в 30 раз токсичнее алкоголя);

— резкая активация под влиянием алкоголя перекисного окисления

липидов в печени, образование свободных радикалов, интенсивно

повреждающих гепатоциты и лизосомные мембраны, вследствие чего

высвобождаются лизосомные ферменты, усугубляющие повреждение

гепатоцитов;

— торможение регенерации печени и стимуляция фиброзообразования;

— нередкое сочетание злоупотребления алкоголем и вируса гепатита

В или С взаимно усиливает патогенетическое действие этих факто-

ров.

_@ Классификация.

(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес,1994, Desmet

u coabt, 1996)

__I. По этиологии:

1. Хронический гепатит В.

2. Хронический гепатит С.

3. Хронический гепатит Д.

4. Хронический гепатит А.

5. Аутоиммунный гепатит.

6. Лекарственно-индуцированный.

7. Криптогенный (неясной этиологии).

__II. По степени активности:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью.

2. Слабовыраженный хронический гепатит.

3. Тяжелый хронический гепатит.

__III. По степени (стадии) фиброза:

1. Нет фиброза.

2. Слабо выраженный.

3. Умеренный фиброз.

4. Тяжелый фиброз.

5. Цирроз печени.

_@ Клиника.

__1) Жалобы:

— чувство тяжести и боли в области правого подреберья, ноющего,

тянущего, распирающего характера, постоянная, усиливающаяся

после приема пищи, особенно обильной, жирной, острой, приема

алкоголя, после физической нагрузки;

— повышение температуры тела до 37,5 градусов;

— похудание;

— плохой аппетит;

— общая слабость;

— повышенная утомляемость;

— ощущение горечи во рту;

— вздутие живота;

— неустойчивый стул.

__2) Объективно:

— преходящая желтушность кожи и склер;

— похудание;

— геморрагические явления (носовые кровотечения, геморрагические

высыпания);

— могут быть “сосудистые звездочки”, кожный зуд, “печеночные ладо-

ни”;

— преходящий асцит;

— печень при пальпации увеличена, болезненная, плотно-эластичес-

кой консистенции, край закруглен;

— может быть увеличение селезенки, но незначительное.

Могут быть внепеченочные системные поражения с вовлечением в вос-

палительный процесс органов:

1) пищеварения (панкреатит);

2) эндокринных желез (синдром Шегрена);

3) щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото);

4) суставов (полиартралгин, синовинты);

5) легких (фиброзирующий альвеолит);

6) мышц (полимиозит, полимиалгии);

7) сосудов (узелковый периартериит и другие васкулиты);

8) периферической нервной системы (полинейропатии);

9) почек (гломерулонефрит).

_@Патогенез внепеченочных проявлений заключается в следующем:

— репликации вируса гепатита В не только в гепатоцитах, но и в

периферических мононуклеозах, клетках поджелудочной железы, эн-

дотелии, лейкоцитах и других тканях;

— микротромбозы различной локализации, развивающиеся в результа-

те циркуляции иммунных комплексов, оказывающие повреждающее

влияние;

— прямое угнетающее влияние вирусов гепатита на функцию некото-

рых органов и систем.

_@Лабораторно-инструментальная диагностика.

1) __полный анализ крови__ (анемия, лимфопения, ускорение СОЭ);

2) __полный анализ мочи__ (м.б. протеинурия, цилиндрурия, микрогема-

турия, как проявление гломерулонефрита);

3) __биохимический анализ крови__ (гипербилирубинемия и повышение ко-

личества коньюгированного билирубина; гипопротромбинемия, ги-

поальбуминемия и увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобу-

линов, повышение содержания аминотрансфераз (особенно — алани-

новой), повышение щелочной фосфатазы;

4) __определение вирусов В,С,Д __ в сыворотке крови;

5) __иммуннологический анализ крови __ (высокие титры Т-лимфоцитов,

иммуноглобулинов, обнаружение циркулирующих иммунных комплек-

сов).

6) __Узи печени__ (диффузное увеличение печени);

7) __радиоизотопное сканирование __(диффузное увеличение печени);

8) __радиоизотопное гепатография__ (нарушение секреторно-экскретор-

ной функции печени);

9) __пункционная биопсия печени__ (нарушение структуры гепатоцитов,

наличие в них вируса).

_@ Дифференциальная диагностика:

— острый вирусный гепатит;

— цирроз печени;

— рак печени;

— “застойная” печень;

— наследственные билирубинопатии (болезнь Жильбера).

_@ Осложнения:

— хронический панкреатит;

— цирроз печени.

_@ Лечение.

I. __Режим полупостельный.

II. __Диета N 5__ с дотацией белка, витаминов. Исключение алкоголя,

приема гепатотропных лекарственных средств, контакта с гепатоток-

сическими веществами, исключение желчегонных средст (они могут

ухудшить функциональное состояние печени, повысить ее энергети-

ческие потребности).

Питание дробное 4-5 раз в день.

III. __Медикаментозная терапия:

1) Противовирусные препараты (интерфероны);

2) Иммунодепресантная терапия (глюкокортикостероиды, цитостатики);

3) Иммуномодулирующая терапия (препараты тимуса, натрия нуклеи-

нат, Д-пеницилламин);

4) Метаболическая и коферментная терапия:

— поливитамины (ундевит, декамевит, олиговит, дуовит по 1-2 таб.

1-2 раза в день);

— витамин Е — в капсулах; по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение

1-2 месяцев;

— пиридоксальфосфат — кофермент витамина В6, назначается внутрь

по 0,01-0,04 3 раза в день после еды или в/м по 0,01г 1-3 раза

в день;

— кокарбоксилаза — кофермент витамина В1, вводится в/м по 0,05г 1

раз в день курсом 20 дней;

— липоевая кислота — внутрь по 0,025-0,05г 3 раза в день после

еды или в/м по 2-4 мл в день, курсом 20-30 дней;

— фосфаден — фрагмент АТФ, внутрь по 0,025-0,05г 3 раза в день в

течении 25-30 дней;

— рибоксин — таб. по 0,2г, применяются внутрь по 2 таб. 3 раза в

день или в/в 2% раствор по 10мл 1-2 раза в день курсом 10-12

дней;

— эссенциале — капсулы, содержащие фосфолипиды, липоевую кислоту,

витамины В2, В1, В12, Е, РР, натрия пантотенат. Принимается

внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Выпус-

кается также в ампулах по 5 и 10мл (в ампулах не содержится ви-

тамин Е). Вводится в/в по 5-10мл. Не рекомендуется применять

при синдроме холестаза.

5. Дезинтоксикационная терапия.

При тяжелом течении хронического гепатита вирусной этиоло-

гии в/в капельно вводят:

— гемодез — 400мл 1 раз в день;

— 5% раствор глюкозы 1000-1500мл;

— изотонический раствор натрия хлорида — 1000мл.

Под контролем АД, диуреза.

_@ Профилактика.

1) __Первичная __- борьба за здоровый образ жизни (рациональное пита-

ние, правильный режим труда и отдыха, исключение вредных привы-

чек, своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного трак-

та).

2) __Вторичная__ — диспансерное наблюдение. Краткость смотров 1 раз в

2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год.

__Функциональные пробы__ — 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год,

1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепати-

та В.

__Профилактические мероприятия:

ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство,

лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих за-

болеваний органов пищеварения. Source: willbrompt.tumblr.com