Национальная программа по лечению гепатитов

Серологический профиль хронических вирусных гепатитов

различной этиологии

^

1. Больные острым вирусным гепатитом А легкой и среднетяжелой формы при наличии удовлетворительных социально-бытовых условий и возможности изоляции заболевшего, с разрешения эпидемиолога, участкового врача и по согласованию с инфекционистом могут получать лечение в условиях «стационара на дому».
2. При организации «стационара на дому» необходимо соблюдать следующие условия:

• Наличие в крови у больного анти — HAV IgM;

• Забор крови для лабораторных исследований у больного на дому производит лабораторная бригада поликлиники, СВП;
• Забор крови на лабораторные исследования производится 1 раз в 10 дней;
• В периоде разгара – забор крови на лабораторные исследования производится на дому, в периоде реконвалесценции — в поликлинике, СВП.
• В периоде разгара больной осматривается ежедневно, далее — по усмотрению лечащего врача;
• При ухудшении состояния больного (рвота более 2 раз в сутки, анорексия, нарушение сна, тахикардия, адинамия, носовые и др. кровотечения и т.д.) – немедленная госпитализация в стационар.

3. Обязательной госпитализации подлежат:

• Больные тяжелыми формами вирусных гепатитов (независимо от этиологии)
• Больные, составляющие группы риска развития тяжелых форм вирусных гепатитов:

— возраст до 1 года;

— беременность;

— наличие в период продрома физических и эмоциональных нагрузок, абортов

— прием алкоголя, наркотических веществ;

— воздействие гепатотоксических веществ, в том числе медикаментов;

— микст- гепатиты;

— генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе тяжелого течения ВГ у членов семьи);

— наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ- инфекция, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, анемия, гипотрофия и т.д.).

4. Госпитализация больных с хроническими гепатитами (В, С, D и микст) должна производиться в инфекционные стационары или специализированные гепатологические центры. Лечение осуществляется специалистами-гепатологами, инфекционистами, детскими инфекционистами. При наличии у больных сопутствующих заболеваний пациентам лечение должно проводиться совместно с профильными специалистами.
5. Беременные женщины госпитализируются в специализированные инфекционные отделения, где они наблюдаются совместно инфекционистом и акушер-гинекологом. При необходимости им должна быть оказана необходимая акушерская помощь и помощь новорожденному.
6. Роженицы с ВГ госпитализируются в роддома, где проводятся роды согласно стандартным протоколам и с учетом наличия вирусного гепатита, представляющего значительный риск для роженицы и новорожденного. Роды у таких рожениц ведутся с учетом возможных рисков.

^

— все другие виды желтухи (или желтушного синдрома);

-токсические гепатиты (лекарственные, алкогольные, гелиотриновые, на фоне других инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний);

— иерсиниозный гепатит;

-инфекционный мононуклеоз;

-паразитозы с гепатомегалией, желтухой и /или спленомегалией (малярия, листериоз, эхинококкоз, вухериреоз, фасциоллез и др);

-лямблиоз;

-соматические и онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта;

-болезни крови, лимфатической системы (лейкоз, лимфогрануломатоз, др.);

-жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

-аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром;

-метаболический синдром и др.

7. ^

1. Базисная терапия

Базисная терапия вирусных гепатитов включает режим и диетическое питание.

Режим

Больные должны соблюдать щадящий режим на протяжении всего заболевания. Степень ограничений в двигательном режиме должна зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания.

При стертых, безжелтушных формах ВГ, а также в большинстве случаев при легком и среднетяжелом течении ВГ без выраженной интоксикации назначается полупостельный режим. Разрешается принимать пищу за общим столом, пользоваться умывальником, туалетом.

При тяжелых формах назначается строгий постельный режим (туалет и питание на месте) в течение всего периода интоксикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации больного переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. Важно подчеркнуть, что слишком строгое ограничение активных движений в остром периоде болезни может отрицательно сказаться на эмоциональном и мышечном тонусе и не способствует выздоровлению.

В стадии реконвалесценции пациентам рекомендуется лечебная физкультура, прогулки. После выписки из стационара физическая нагрузка увеличивается постепенно под контролем лечащего врача.

Следует учитывать, что сроки всех ограничений при гепатитах В, С, D обычно несколько удлиняются в соответствии с пролонгированностью течения болезни.

Диета

В остром периоде вирусного гепатита назначается диета № 5А по Певзнеру, затем постепенно пациента переводят на диету № 5 по Певзнеру.

^ :

Показания: острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчнокаменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации.

^ : Обеспечение полноценного питания в условиях резко выраженных воспалительных изменений в печени и желчных, путях, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения.

^ : 5-6 раз в сутки.

Общая характеристика: Физиологически полноценная, умеренное ограничение жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира — альдегиды и акролеины, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами).

^ : Не рекомендуются черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, внутренние органы животных, сырые овощи и фрукты, мясные, рыбные и грибные бульоны, чеснок, лук и пряности.

^ :

— хлеб пшеничный из муки высшего и I сорта подсушенный, вчерашней выпечки;

— супы вегетарианские с протертыми овощами, супы-пюре, супы-кремы, молочные супы пополам с водой; исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны;

— мясо, птица – нежирные сорта говядины, курица, индейка, кролик в отварном, паровом виде, изделия из котлетной массы (суфле, пюре);

— рыба – нежирные сорта в отварном виде куском или изделия из котлетной массы;

— яйца – белковые омлеты паровые и запеченные;

— крупы – каши на молоке пополам с водой из манной крупы, риса протертые, из гречневой крупы, гречневой муки;

— овощи в отварном виде, протертые;

— фрукты, ягоды спелые, мягкие, сладкие в сыром и протертом виде;

— напитки – чай с лимоном, молоком, сладкие фруктовые и ягодные соки.

^ :

Показания: Острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления; хронический гепатит вне обострения; цирроз печени без ее недостаточности; хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения (во всех случаях — без выраженных заболеваний желудка и кишечника).

^ : Обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, восстановление нарушенных функций печени и желчных путей, механическое и химическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс.

^ : 5 — 6 раз в день.

Общая характеристика: Диета физиологически полноценная. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира (акролеины и альдегиды), тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами. Диета обогащается овощами и фруктами, клеточные оболочки которых усиливают желчегонное действие других пищевых веществ, ускоряют пропульсивную функцию кишечника, обеспечивают максимальное выведение холестерина с калом.

^ :

— алкогольные напитки;

— печень, мозги, шпик;

— бобовые, грибы, шпинат, щавель, лук;

— сдоба;

— жирные сорта мяса, рыбы;

— жареные, острые, копченые продукты;

— экстрактивные вещества мяса, рыбы;

— пряности, уксус, консервы;

— мороженое, какао, газированные напитки, шоколад, кремы.

^ :

— вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре;

— отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба;

— молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день;

— каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный черствый;

— спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запеченном, вареном виде, овощи и зелень в вареном виде и сырые (особенно морковь, свекла);

— варенье, мед, сахар (до 70 г в день);

— овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком.

С целью дезинтоксикации больным назначают обильное питье (минеральная вода без газа, отвары шиповника, фруктовые соки без консервантов, варенья домашнего приготовления, чай с лимоном и медом) объемом до 1,5-2,5 л в сутки.

^

При определении плана патогенетической медикаментозной терапии при вирусных гепатитах необходимо придерживаться следующих правил:

• не назначать одновременно большое количество препаратов;
• придерживаться принципов этапности в назначении препаратов;
• назначаемые дозы препаратов не должны превышать средние лечебные;
• продолжительность курса терапии должна быть по возможности минимальной;
• лечение сопутствующих заболеваний, за исключением экстренной помощи, должно быть отложено до периода реконвалесценции больных.

1. Дезинтоксикационная терапия. Инфузионная терапия при острых вирусных гепатитах применяется ограниченное время, преимущественно на высоте интоксикации. В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, 0,9% физиологического раствора, полиионных буферных растворов, препаратов янтарной кислоты. Введение растворов должно чередоваться. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением. При формах средней тяжести инфузионная терапия составляет 1,0-1,5 литра в сутки, при тяжелых — 2,0-2,5 литра в сутки и больше.

В качестве средства детоксикационной терапии назначают энтеросорбенты, препараты лактулозы перорально.

2. Спазмолитические препараты. Назначаются для улучшения оттока желчи.
3. Желчегонные препараты. Назначаются при окрашивании стула. Предпочтение отдается препаратам урсодеоксихолевой кислоты.
4. Гепатопротекторы. В качестве средств гепатопротективной терапии назначают препараты, содержащие естественные или полусинтетические флавоноиды расторопши и других растений; препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты и их производные (адеметионин); препараты урсодеоксихолевой кислоты.

Необходимо учитывать, что ряд гепатопротекторов имеет ограничения к применению в остром периоде гепатита.

5. Глюкокортикостероиды. Показаниями к назначению глюкокортикостероидов являются следующие:

• Любые проявления фульминантной формы острых гепатитов -прекома, кома, признаки массивного некроза печени.
• Установление при тяжелых формах гепатита признаков отека -набухания головного мозга.
• Тяжелые формы вирусных гепатитов без признаков печеночной прекомы — комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием, несмотря на проводимую активную инфузионную терапию.

Абсолютных противопоказаний для назначения ГКС (при наличии показаний) нет.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, психические заболевания, бактериальная инфекция и некоторые другие. При назначении ГКС больным с относительными противопоказаниями проводится дополнительное лечение, направленное на предупреждение или купирование побочного действия ГКС (антацидные, психотропные средства, инсулин, антибиотики и др.).

При среднетяжелых формах болезни ГКС не показаны. При необоснованном применении ГКС у больных острыми гепатитами резко возрастает риск развития хронических форм заболевания.

При развитии острой печеночной недостаточности лечение проводится согласно соответствующему протоколу в условиях ОРИТ.

3. ^

На сегодняшний день общее признание в лечении вирусных гепатитов в качестве противовирусного средства получили лишь интерфероны, в частности препараты рекомбинантного, пегилированного альфа-2а и альфа-2b интерферонов.

При ВГА и ВГЕ этиотропная терапия интерферонами не показана.

При остром вирусном гепатите В интерферонотерапия показана при установлении у больного высокого риска хронизации, при затяжном течении (3 месяца и более) и при длительном сохранении маркеров активного инфекционного процесса (см. лечение хронического гепатита В).

При остром гепатите С

В случаях диагностики острого гепатита С рекомендовано лечение альфа-интерферонами сразу после установления диагноза в дозе 3 млн МЕ трижды в неделю в течение 6 месяцев.

3. ^

Лечение больных с хроническими гепатитами должно проводиться в центрах специалистами-инфекционистами и гастроэнтерологами. При хронических вирусных гепатитах В и С интерфероны включаются в программу терапии при подтверждении репликативной активности вируса.

При хроническом гепатите В проводится монотерапия интерфероном при:

• обнаружении маркеров активной репликации вируса (HВeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV > 105 копий/мл)
• повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза

Стандартной монотерапией альфа-ИФН является введение препарата трижды в неделю подкожно в течение 12 месяцев. При условии исчезновения РНК ВГС через 3 мес. от начала лечения. В случаях обнаружения РНК ВГС после 3 мес. лечения продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно.

• HBeAg-позитивные пациенты должны наблюдаться в течение 3-6 месяцев. Антивирусную терапию необходимо рассмотреть в случае активной ВГВ-репликации (ДНК-ВГВ более 105 копий/мл и постоянно повышенном уровне аминотрансфераз после 3-6 мес наблюдения. Пациентам с HbeAg-позитивным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза назначают 4-6-месячный курс интерферона альфа (5 МЕ ежедневно или 9-10 МЕ трижды в неделю).

• HBeAg-негативные пациенты должны рассматриваться для антивирусной терапии, если имеется активная вирусная репликация (ДНК в сыворотке более 105 копий в мл). Для пациентов с HBeAg-негативным умеренным-тяжелым гепатитом без цирроза рекомендован 12-24 мес курс интерферона альфа, 5-6 МЕ 3 раза в неделю.

Пациенты с ВГС-коинфекцией и активной ВГВ-репликацией должны рассматриваться как кандидаты для проведения интерферонотерапии, которая активна против ВГВ и ВГС.

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом должны лечиться в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. HBsAg-позитивные пациенты с внепеченочными проявлениями ВГВ-инфекции должны быть рассмотрены для антивирусной терапии, если есть активная репликация ВГВ и она рассматривается как причина клинических проявлений.

ВИЧ и ВГВ-коинфицированные пациенты, чей иммунный статус сохранен или восстановлен в результате АРВТ должны рассматриваться для проведения интерферонотерапии в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Лечение ВГВ не должно влиять негативно на АРВТ.

При хроническом вирусном гепатите С интерферонотерапия показана при:

• обнаружении в сыворотке крови анти-HCV, РНК HCV;
• повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза либо нормальных уровнях трансаминаз.

При ХВГС показана комбинированная терапия, которая включает препараты стандартных альфа-2а интерферонов и ПЭГ-интерферона в сочетании с противовирусными препаратами, такими как рибавирин.

При хроническом вирусном гепатите D интерферонотерапия показана при:

• обнаружении в сыворотке крови анти-HDV, РНК HDV;
• повышении уровня трансаминаз более чем в 2 раза, либо нормальных уровнях трансаминаз.

Больные с ХВГД должны получать интерферон альфа 9 МЕ (или 5 МЕ/кв.м) 3 раза в неделю, по меньшей мере в течение 1 года.

Source: uz.denemetr.com