Обострение хронического гепатита первая помощь
Хронический гепатит – это воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.
Общие сведения
Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.
За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.
Хронический гепатит
Причины
Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.
Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.
Факторы риска
Спровоцировать развитие патологии может:
- нерациональное питание;
- злоупотребление алкоголем;
- неправильный образ жизни;
- инфекционные заболевания;
- малярия;
- эндокардит;
- различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.
Патогенез
Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени.
Классификация
Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:
- минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
- умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
- выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.
На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:
- 0 стадия – фиброз отсутствует
- 1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
- 2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
- 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
- 4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.
Симптомы хронического гепатита
Общие проявления
Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.
Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа.
На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.
Хронические вирусные гепатиты
Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.
Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.
Хронические неинфекционные гепатиты
Аутоиммунный гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.
Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.
Диагностика
Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.
Лабораторные исследования
Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.
При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.
Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.
Лечение хронического гепатита
Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.
Медикаментозная терапия
При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены. Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12.
Интерферонотерапия
Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.
Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).
Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.
Дезинтоксикационная терапия
Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).
Терапия аутоиммунного гепатита
Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.
Профилактика и прогноз
Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.
Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены. Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.
Источник
Хронический гепатит — это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени с персистенцией гепатоцеллю-лярных некрозов (с сохранением дольковой структуры самой печени), продолжающийся не менее 6 мес.
Этиология и патогенез
У детей хронический гепатит встречается практически во всех возрастных группах. Чаще им страдают дети младшего школьного возраста.
Выделяют четыре вида хронического гепатита: вирусный, аутоиммунный, лекарственный (токсический) и криптогенный. Хронические поражения печени иной природы расцениваются как следствие интоксикации при других заболеваниях (сепсис, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, описторхоз, туберкулез, коллагенозы, болезни сердца, крови и др.).
В этиологии хронических заболеваний печени доказана роль вирусов В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Причиной хронического гепатита могут являться вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, Эпштейна — Барр, энтеровирусы. У детей раннего возраста возможно перинатальное инфицирование (трансплацентарно, во время родов или в раннем послеродовом периоде).
Аутоиммунный гепатит характеризуется как хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии с перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител.
Развитие хронического гепатита может быть обусловлено токсическими воздействиями лекарственных (средства для наркоза, НПВС, нейролептики, антидепрессанты, противосудорожные, противотуберкулезные средства, цитостатики) или химических веществ (соли тяжелых металлов, хлорорганические соединения). В ряде случаев этиологический фактор выявить не удается (криптогенный гепатит).
У 50 — 70 % детей этиологическими факторами хронического гепатита являются вирусы гепатита В, С и D. При этом хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени объясняется персистированием вируса и развитием аутоиммунных
реакций. Длительное сохранение в организме больного вируса гепатита обусловлено недостаточной силой иммунного ответа (дефицит клеточного и макрофагального иммунитета, возможно генетически детерминированный).
Под влиянием разных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные свойства, что приводит к выработке аутоантител, формированию иммунных комплексов, развитию иммунопатологического агрессивного процесса в печени, поражению других органов и систем.
Клиническая картина
Клинические проявления хронического гепатита включают основные синдромы:
- астеновегетативный (слабость, утомляемость, раздражительность и т.д.);
- болевой (чувство тяжести, боль в правом подреберье вне зависимости от приема пищи, усиливается после физической нагрузки);
- диспепсический (снижение аппетита, тошнота при приеме пищи, рвота, расстройства стула);
- геморрагический (кровоточивость, петехии на коже, носовые и другие кровотечения);
- гепатолиенальный (увеличение печени, селезенки);
- малой печеночной недостаточности (желтуха, асцит, кожный зуд, пальмарная эритема, сосудистые звездочки).
В 1994 г. в Лос-Анджелесе на X Международном конгрессе гастроэнтерологов была предложена классификация хронического гепатита.
При хроническом гепатите с минимальной активностью в клинике преобладает астеновегетативный синдром. У некоторых больных возникают жалобы на боли в животе, тошноту после приема жирной пищи. При осмотре обнаруживают незначительную гепа-томегалию, иногда болезненность при пальпации края печени. Кожные геморрагии, желтуха наблюдаются редко, только в период обострения. В биохимическом анализе крови определяется слабо выраженное повышение активности АсАТ, АлАТ, в отдельных случаях — увеличение уроаня билирубина. Другие показатели функциональных проб печейи, как правило, не нарушены. Хронический гепатит с минимальной активностью характеризуется доброкачественным течением.
Хронический гепатит с умеренной активностью чаще имеет рецидивирующее течение. При этом наряду с астеновегетативным характерны умеренно выраженные диспепсический и болевой синдромы, а также признаки малой печеночной недостаточности. Наблюдаются умеренная гепатоспленомегалия, болезненность при пальпации края печени. Возможны геморрагические проявления. В крови определяются умеренная гиперферментемия, гипербили-
Классификация хронического гепатита
Форма | Активность | Стадия | Фаза |
Хронический вирусный | Минимальная (увеличение АлАТ до 3 раз) | Слабо выражений перипортальный фиброз | При вирусном хроническом гепатите: репликации и интеграции |
Аутоиммунный | Умеренная (увеличение АлАТ до 10 раз) | Умеренный фиброз с порто-портальными септами | |
Хронический токсический или лекарственно-индуцированный | Выраженная (увеличение АлАТ более чем в 10 раз) | Выраженный фиброз с порто-портальными септами | |
Криптогенный | Неактивный | Нарушение дольковой структуры | |
Формирование цирроза печени |
рубинемия, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, сохраняющиеся даже в период ремиссии.
При хроническом гепатите высокой активности функции печени страдают значительно; нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, артралгии, кожные высыпания). Этот вариант хронического гепатита быстро трансформируется в цирроз печени.
Аутоиммунный гепатит чаще начинается остро, характеризуется высокой активностью воспалительно-дистрофических изменений печени, множеством внепеченочных проявлений, имеет прогрессирующее течение практически без выраженных периодов ремиссии. Чаще болеют девочки. В клинической картине представлены все синдромы, свойственные поражению печени. Для аутоиммунного гепатита характерно наличие внепеченочных проявлений: лихорадки, артралгии, полиморфных кожных высыпаний, плеврита, перикардита, лимфоаденопатии, васкулитов. Наряду со значительным повышением уровня сывороточных аминотрансфе-раз, билирубина, щелочной фосфатазы и других ферментов печени наблюдаются изменения иммунологического статуса. В крови часто обнаруживают антитела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани, ревматоидный фактор, «волчаночные» клетки. Наиболее характерны резкая гипергаммаглобулинемия, выраженное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч).
Для лекарственного поражения печени характерно острое начало при наличии какого-либо фонового заболевания. При этом отмечается желтуха, гепатомегалия, синдром холестаза. Характерно отсутствие астенического синдрома. После отмены потенциально гепатотоксического препарата наблюдается постепенное снижение уровня печеночных ферментов, нормализуется функция печени.
Диагностика. Обязательно вирусологическое исследование крови больного на наличие HBsAg, HBcAg, HbeAg и антител к ним для исключения вирусной природы заболевания. Для выявления изменений функциональных проб печени назначается биохимическое исследование сыворотки крови (протеинограмма, коагулограмма, активность ферментов, уровень билирубина, протромбина, церу-лоплазмина, холестерина, фосфолипидов). Всем пациентам проводится эхография печени, при которой выявляются гепато- и (или) спленомегалия, диффузное изменение структуры печени, иногда расширение желчных протоков (при холестазе). При иммунологическом исследовании выявляют снижение числа Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение Т-хелперов, концентрации иммуноглобулинов.
Методом, позволяющим окончательно подтвердить диагноз, получить представление об активности процесса, является пункци-онная биопсия печени.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют с циррозом печени, врожденными аномалиями развития печени и желчных протоков, энзимопатиями, заболеваниями крови и обмена веществ, системными заболеваниями, патологией желче-выделительной и сердечно-сосудистой систем, паразитарными болезнями печени и др.
Лечение. При обострении хронического гепатита назначается постельный режим, который по мере улучшения состояния больного постепенно расширяют* В период ремиссии ограничиваются физические нагрузки, занятия спортом, показана лечебная физкультура.
В диете ограничивают механические и химические раздражители, экстрактивные вещества, пурины, пряности, консервы. Количество жиров ограничивают за счет тугоплавких, полезно введение в рацион растительных жиров. Содержание белка соответствует возрастным нормам, а углеводов — несколько повышено. Такую диету нужно соблюдать всю жизнь.
При хронических вирусных гепатитах В, С и D для подавления репликации вируса используются средства, препятствующие его проникновению в клетку и способствущие лизису инфицированных гепатоцитов, подавляющие транскрипцию и трансляцию вирусного генома (а-интерфероны, виферон, интрон А, рофе-рон-А). Можно применять средства, непосредственно подавляющие репликацию вирусного генома (рибавирин, ламивудин). Проводится как моно- (только интерферон), так и комбинированная терапия.
При использовании инъекционных форм ос-интерферонов часто наблюдаются побочные эффекты. Наиболее часто отмечается гипертермический гриппоподобный синдром с подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Обычно лихорадка возникает на первые две-три инъекции интерферона. Далее подъемы температуры остаются на субфебрильных цифрах, и постепенно у большинства больных температура нормализуется.
Для предупреждения развития гипертермического синдрома за час до инъекции а-интерферона назначаются жаропонижающие средства. На 3 — 4-м месяце терапии может отмечаться снижение аппетита, тошнота, склонность к запорам, расстройство сна, раздражительность, головная боль, со стороны гемопоэза — лейкопения, тромбоцитопения и анемия.
При аутоиммунном гепатите показана иммуносупрессивная терапия ГКС (преднизолон) и цитостатиками (азатиоприн, циклоспорин А).
При лекарственно-индуцированном хроническом гепатите необходимо отменить потенциально гепатотоксичный препарат. При отравлении ртутью, мышьяком, свинцом вводится унитиол или тиосульфат натрия, при отравлении солями железа — десферал или D-ферроксамин.
При всех формах хронического гепатита для восстановления нарушенного метаболизма печеночной клетки и устранения холе-стаза назначаются гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, гептрал, силибор, ЛИВ-52, ливомин, сирепар), липотропные средства (липоевая кислота, липамид, холина хлорид), поливитамины, желчегонные препараты (аллохол, лиобил, фламин, сорбит, ксилит, отвар бессмертника, шиповника, желчегонный чай).
Прогноз. При хроническом гепатите прогноз зависит от этиологии и активности процесса. При хронических вирусных гепатитах в 10 — 20% случаев происходит формирование цирроза печени, а в 15 % случаев развивается гепатома. Аутоиммунный гепатит имеет склонность к прогрессирующему течению и формированию цирроза печени. При токсических и лекарственных поражениях печени прогноз более благоприятный, цирроз развивается редко, в основном при тяжелых поражениях.
Профилактика хроничекого гепатита
Профилактику и диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом осуществляет участковый педиатр. Основные пути оздоровления — соблюдение охранительного режима и диетического питания, питье подогретых минеральных вод (Ессентуки-4, Славяновская, Смирновская и др.) курсами 2 раза в год, использование желчегонных препаратов, гепатопро-текторов, энтеросорбентов, санаторно-курортное лечение.
В настоящее время разработана активная профилактика гепатита В. Вакцины против гепатитов С и D не созданы. Предупреждение токсического и лекарственного гепатитов состоит в соблюдении правил хранения гепатотропных ядов и назначении лекарственных средств с учетом их фармакокинетики.
Источник
