Острые кишечные инфекции острый гастроэнтерит история болезни

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÓÎ Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î. áîëüíîãî:

Âîçðàñò:22 ãîäà

Àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷

Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016

Ãðîäíî, 2016 ã.

I. Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% — 1ìë., Äèìåäðîëà 1% — 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% — 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.

Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà.

III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.

IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî

1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.

2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ

l. parasternalis 4 ì/ð —

l. medioclavicularis 5 ì/ð —

l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð

l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð

l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð

l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð

l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ

Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.

Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.

3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 — 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé. Â ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.

4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß

Ïîëîñòü ðòà

Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Æåëóäîê

Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Êèøå÷íèê

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.

Ïå÷åíü

àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò

Ïåðêóññèÿ

Îðèåíòèð	Ãðàíèöà
Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra	Ñåðåäèíà VI ðåáðà
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó	Íèæíèé êðàé VI ðåáðà
Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó	Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior	Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior	Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå	Linea parasternalis sinistra

Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé — íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.

Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñåëåçåíêà

Ïåðêóññèÿ.
Îðèåíòèð	Ãðàíèöà
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra	IX ðåáðî
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra	XI ðåáðî
Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ	Linea scapularis sinistra
Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ	Linea costoarticularis

Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Â îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.

6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó

4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)

5. Êîïðîãðàììà

6. Ñîñêîá íà îñòðèöû

7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó

VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)

Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë

Ãåìîãëîáèí-123 ãë

Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%

ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%

Ëèìôîöèòû-12.9%

Ìîíîöèòû-5.9%

Ýîçèíîôèëû-4%

Áàçîôèëû 1%

Òðîìáîöèòû-202×10*9ë

ÑÎÝ — 13 ìì÷àñ

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)

Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ — 1020

Ñðåäà — êèñëàÿ

Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Ãëþêîçà — íåò

Áåëîê — íåò

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)

Ãëþêîçà — 4.3 ììîëü/ë

4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)

Ìî÷åâèíà — 4,35 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí — 86,8 ìêìîëü/ë

Íàòðèé — 142,3 ììîëü/ë

Êàëèé — 3,86 ììîëü/ë

Êàëüöèé — 1,15 ììîëü/ë

5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)

Ôîðìà — êàøèöåîáðàçíàÿ

Öâåò — ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé

Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü — ++

ßéöà ãåëüìèíòîâ — íåò

6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû

7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.

8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.

IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé

Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Â îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè. Â ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî. Â ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.

Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà — âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè — òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà — â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.

Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà — ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.

Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.

Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.

Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.

X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè:

Æàëîá ïàöèåíòêè

Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü

Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ

Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;

Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà

Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;

Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà — îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû — ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.

Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.

XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà

Ëå÷åíèå

1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.

2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:

Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.

3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:

Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 — 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.

4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:

Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.

Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.

Ïðîôèëàêòèêà

Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.

Äíåâíèê 04.02.2016ã.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Pulm. — Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;

Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 87 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/75 ìì.ðò.ñò;

Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.

Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Äíåâíèê 07.02.2016ã.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Pulm. — Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;

Cor — òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 85 â ìèíóòó. ÀÄ — 120/80 ìì.ðò.ñò;

Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.

Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Острый гастроэнэнтерит средней степени тяжести

Министерство Здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Заведующий кафедрой: д.м.н.

профессор Фигурнов В. А.

Преподаватель: врач-ординатор Долгих Т.А.

История болезни

Больного, 18 лет

Клинический диагноз: Острый гастроэнэнтерит. Средней степени тяжести.

Куратор: студентка 522 группы

Дата курации: 8.10.12г

.10.12г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Фамилия —

Имя —

Отчество —

Возраст — 18 лет

Пол — мужской

Национальность — русский

Образование — студент АМГУ

Место жительства — Амурская область, г. Благовещенск

Дата поступления — 7.10.12г.

Диагноз при поступлении: Острая кишечная инфекция

Предварительный диагноз: Острый гастроэнетрит.

Жалобы в день поступления: колющие, давящие боли в области живота, без иррадиации; диарею до 4 раз в день; рвоту до 3 раз в день; повышение температуры тела до 37,5.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течении 3 дней, когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный.

Причиной заболевания считает отравление килькой в томатном соусе, съеденной после занятий. В день отравления, на перерыве между занятий, ел в столовой АМГУ борщ, гуляш.

Находясь в комнате общежития почувствовал колющую, давящую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, рвота. После рвоты больной почувствовал облегчение.

Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу.

На следующий день, в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной самостоятельно лечился (Мезим 3 таблетки в день, Полисорб-когда появлялось чувство тошноты, Левомицетин- 2-3 раза в день, Лоперамид — 2-3 раза в день. Когда состояние не улучшалось решил обратиться за помощью в медпункт.

Фельдшер медпункта принял решение о госпитализации.

Больной был доставлен в приемный покой ГИБ., где было проведено промывание желудка, внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков. За время нахождения в стационаре проведена инфузионная, антибактериальная и детоксикационная терапия. Проведено обследование (Клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, ЭКГ, кал на дизентерийную группу и сальмонеллез № 3, анализ крови на Luis (РМП), исследование промывных вод желудка, копроскопическое исследование на рота-, аденовирусы)

Эпиданамнез

Больной проживает в двухместной комнате общежития АМГУ. За последние 5 лет выезжал в Хэй Хэ, Харбин. Прививки ставит согласно национальному календарю прививок. Употребление не кипяченой воды, продуктов не прошедших термическую обработку отрицает. Контакт с больным острой кишечной инфекцией подтверждает. Количество контактных лиц — 1. Заболевание связывает с употреблением кильки в томатном соусе вместе с соседом по комнате. Домашних животных нет. Признаков заболевания отмечает у соседа по комнате, которые появились раньше на 1 час. Механизм передачи инфекции — фекально — оральный, путь передачи — пищевой.

Анамнез жизни

Больной., 18 лет, родился в городе Белогорск. В данный момент проживает по адресу Травмы — 2003 году был перелом плечевой кости. Операции отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Хронические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез — рецепиентом, донором крови и ее компонентов не был.

Привычные интоксикации отрицает.

Объективный статус:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое. Рост 182, вес 80 кг. ИМТ — 24,2. Температура тела 36,7 С. Кожный покров — чистый, с бледным оттенком, теплая на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, мышечная система развита удовлетворительно. Костно — суставной аппарат без деформаций, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. Периферических отеков нет.

Дыхательная система:

Грудная клетка конической формы. Ход ребер умеренно косой. Над-и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол 90. Дыхание свободное, через нос. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы нижнего края легких и высота стояния верхушек легкого справа и слева в пределах нормы. Активная подвижность нижнего легочного края составляет 6 см. голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Гамма звучности не изменена. При аускультации в точках сравнительной перкуссии — дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Заключение: при исследовании дыхательной системы патологий не выявлено.

Сердечно — сосудистая система:

При визуальном осмотре область сердца без видимых изменений. Пульсация шейных сосудов, эпигастральная пульсация не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок средней высоты, средней силы, средней резистентности, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание не наблюдается. Пульс симметричный, 76 уд.в минуту, ритмичный, полный, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Артериальное давление 100 и 80.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV — м межреберье, левая -V-м межреберье по среднеключичной линии. Верхняя — на III ребре (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины

Верхняя — нижний край 4 ребра

Левая — в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранены. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Шумов нет.

Заключение: при исследовании сердечно — сосудистой системы патологий не выявлено.

Органы пищеварения:

Язык нормальной формы, влажный, слегка обложен белым налетом. Полость рта санирована. Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Кожный покров чистый, сухой.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Локальных выпячиваний, расхождений прямых мышц живота нет. При проведении глубокой методической пальпации по методу Образцова — Стражеско изменений не обнаружено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени эластичный, гладкий, безболезненный. Размеры по Круглову 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза жидкий без патологических примесей, обычной окраски.

Заключение: язык слегка обложен белым налетом, при пальпации живот безболезненный, стул жидкий 2 раза, без патологических примесей.

Мочевыделительная система:

Заключение: патологических изменений со стороны мочевыделительной системы не выявлено.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.

Заключение: патологических изменений со стороны нервной системы не выявлено.

План обследования:

1.Клинический анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Кал на я/г

4.ЭКГ

5.Кал на дизентерийную группу и сальмонеллез № 3

6.Анализ крови на Luis (РМП)

7.Исследование промывных вод желудка

8.Копроскопическое исследование на рота-, аденовирусы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови 11.09.12:

Эритроциты — 4,5 х 1012/л

Лейкоциты- 6,8 х 109/л

Гемоглобин-133 г/л

Палочкоядерные нейтрофилы- 4%

Сегметоядерные нейтрофилы- 80%

Лимфоциты- 15%

Моноциты-2%

СОЭ- 6мм/ч

Общий анализ мочи 11.09.12::

Цвет- светоло-желтый

Прозрачность-полная

Удельный вес- 1008

Белок-отрицательно

Сахар-отрицательно

лейкоциты- ед в п.зр.

Эпителий плоский- ед в п.зр

Кетоны-отрицательно

Анализ кала на рота-аденовирусы — отрицательно.

РМП 5.10.12: отрицательно.

Окончательный диагноз:

Острый гастроэнэнтерит. Средней степени тяжести.

Обоснование диагноза

Диагноз установлен на основании

Жалоб на момент заболевания: колющие, давящие боли в области живота, без иррадиации; диарею до 4 раз в день; рвоту до 3 раз в день; повышение температуры тела до 37,5, общую слабость.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным в течении 3 дней, когда впервые появились синдромы заболевания: интоксикационный и гастроинтестинальный. Причиной заболевания считает отравление килькой в томатном соусе, съеденной после занятий. В день отравления, на перерыве между занятий, ел в столовой АМГУ борщ, гуляш. Находясь в комнате общежития почувствовал колющую, давящую боль в эпигастральной области и в центре живота, боль не иррадиировала. Примерно в это же время у больного появилась тошнота, рвота. После рвоты больной почувствовал облегчение. Через несколько минут после возникновения гастроинтестинального синдрома больной ощутил легкое недомогание и слабость, которые постепенно нарастали, вплоть до того, что больной не мог выполнять физическую работу. На следующий день, в связи с нарастающим синдромом интоксикации больной самостоятельно лечился (Мезим 3 таблетки в день, Полисорб-когда появлялось чувство тошноты, Левомицетин- 2-3 раза в день, Лоперамид — 2-3 раза в день. Когда состояние не улучшалось решил обратиться за помощью в медпункт. Фельдшер медпункта принял решение о госпитализации. Больной был доставлен в приемный покой ГИБ. В отделении у больного уменьшились проявления синдрома интоксикации, гастроинтастинальный синдром стал менее выражен боли стали менее интенсивными, исчезла тошнота.

Эпидемического анамнеза: Больной проживает в двухместной комнате общежития АМГУ. За последние 5 лет выезжал в Хэй Хэ, Харбин. Прививки ставит согласно национальному календарю прививок. Употребление не кипяченой воды, продуктов не прошедших термическую обработку отрицает. Контакт с больным острой кишечной инфекцией подтверждает. Количество контактных лиц — 1. Заболевание связывает с употреблением кильки в томатном соусе вместе с соседом по комнате. Домашних животных нет. Признаков заболевания отмечает у соседа по комнате, которые появились раньше на 1 час. Механизм передачи инфекции — фекально — оральный, путь передачи — пищевой.

Объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое. Рост 182, вес 80 кг. ИМТ — 24,2. Температура тела 36,7 С. Кожный покров — чистый, с бледным оттенком, теплая на ощупь, тургор не снижен. Лимфузлы не пальпируются. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно — жировая клетчатка развита слабо, мышечная система развита удовлетворительно. Костно — суставной аппарат без деформаций, движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. Периферических отеков нет.

Дифференциальная диагностика

ПризнакиОстрый гастроэнтеритОстрый аппендицитТромбоз мезентериальных сосудованамнезУпотребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышекБез особенностейИБС, атеросклерозНачало болезниОстрое, с выраженной интоксикациейБоли в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную областьОстрое, реже — постепенное, с болью в животеХарактер боли в животеУмеренная, схваткообразная, разлитаяСильная, постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареиРезкая,невыносимая, постоянная или приступообразная, без определенной локализации.стулЖидкий, обильный, многократныйЖидкий, каловый,до 3-4 раз, чаще запорЖидкий, часто с примесью кровиСудороги, обезвоживаниеВ период разгара болезниотсутствуютотсутствуютОсмотр животаУмеренно вздут, урчит при пальпации, болезненный Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптомы раздражения брюшины положительныВздут, разлитая болезненностьРвотаМногократная с начала болезниИногда в начале болезни , 1-2 разаЧасто, иногда с примесью крови

ЛЕЧЕНИЕ

.Режим 2( постельный)

.Диета щадящая (пища механически и химически щадящая, исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло); ограничивают употребление углеводов из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров, рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог. Диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния.

.Патогенетическая терапия::Sol. Polisorbi 200,0: внутрь дробно.

Обладает выраженным сорбционным и детоксикационным свойствами. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества.

.Rp:Sol. Regidoni 1000,0: внутрь дробно.

Восстанавливает водно-электролитный обмен.

.Этиотропная терапия.

.Rp:Sol. Cefotaximi 2,0.t.d.:N 10 in amp: в/м

Цефалоспорин 3 поколения обладает широким спектром действия. Оказывает бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору.

Вяжущие:

.Rp: Отвар коры дуба 200,0: внутрь дробно.

Оказывает вяжущее, противовоспалительное действие.

.Ферменты::Tab.Mezym-forte 10000 ME.t.d: №50: внутрь по 2 таблетки 3 раза в день во время еды.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

.10.12г.

На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области живота, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 130/80. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул жидкий. Диурез достаточный.

8.10.12г

Жалобы на повышение температуры до 37 С. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 110/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул жидкий. Диурез достаточный.

.10.12г

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22, тоны ясные, ритмичные. ЧСС 85, АД 110/70. Язык чистый, влажный. Живот мягкий , безболезненный. Стул оформленный. Диурез достаточный.

Прогноз: при адекватном лечении и соблюдении диеты и режима благоприятный. Трудоспособен.

Выписной эпикриз:

Больной, Бондаренко Геннадия Витальевича, 18 лет, находился на стационарном лечении в инфекционной больнице с 7.09.12 по 13.09.12г. с диагнозом : Острый гастроэнтерит. Средней степени тяжести. Диагноз установлен на основании: