Острые кишечные инфекции воз

Елена Шведкина о фармконсультировании посетителей с симптомами кишечных инфекций, сопровождающихся диареей и тошнотой

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими. Все ОКИ имеют сходные клинические общие и желудочно-кишечные проявления: диарея, тошнота, рвота и лихорадка, интоксикация, обезвоживание. Инфекции передаются человеком и/или животными. Механизм заражения — алиментарный (то есть через рот). Пути инфицирования — фекально-оральный (пищевой или водный), бытовой, а при некоторых вирусных инфекциях — воздушно-капельный. Большинство возбудителей острой кишечной инфекции высокоустойчивы во внешней среде.

По данным ВОЗ (апрель 2017), ОКИ занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая только гриппу и острым респираторным инфекциям. Самые распространенные кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, ротавирусные и энтеровирусные инфекции. Больше подвержены острым кишечным инфекциям дети от одного года до семи лет, однако взрослые тоже болеют достаточно часто.

Важно: Особенно тяжело острая инфекция протекает у детей и людей пенсионного возраста, а также у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями. Именно в этих группах чаще развивается обезвоживание: с рвотой и жидким стулом человек теряет большое количество жидкости и электролитов, что без корректного лечения может привести к летальному исходу.

Клинические проявления кишечной инфекции:

  • Интоксикационный синдром — слабость, головная боль, ломота в теле, головокружение, тошнота
  • Лихорадка — повышение температуры тела (от 37 до 38 градусов и выше), в некоторых случаях температуры может не быть
  • Гастритический синдром — боль в желудке, тошнота, рвота
  • Энтеритный синдром — частый жидкий стул
  • Колитический синдром — боли внизу живота, болезненные позывы на дефекацию

Эти симптомы встречаются в разных сочетаниях и имеют различную степень выраженности.

Лечение острой кишечной инфекции:

1) Щадящая диета. Из рациона исключают молочные продукты, сырые овощи, ягоды, фрукты, жареное, жирное, соленое, острое, копченое.

2) Прием сорбентов. Они уменьшают длительность интоксикации благодаря способности фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии).

3) Регидратация — восполнение потери жидкости и электролитов (перорально или парентерально).

4) Купирование рвоты при необходимости быстро прекратить потерю жидкости.

5) Антибактериальная терапия — назначается врачом-инфекционистом при подозрении на бактериальную инфекцию.

6) Препараты бифидо- и лактобактерий — в целях восстановления и профилактики нарушений микроэкологии кишечника.

Несмотря на то что чаще всего ОКИ протекают в легкой форме, при неадекватном лечении или позднем обращении к врачу они могут приводить к печальным последствиям.

Осложнения острых кишечных инфекций:

1) Дегидратация (обезвоживание) — патологическая потеря воды и солей неестественным путем (рвота, жидкий стул). Помимо снижения веса больного беспокоят сухость кожи и слизистых, жажда, снижение эластичности кожи, учащение пульса, снижение артериального давления.

2) Инфекционно-токсический шок — обусловлен высокой концентрацией токсинов бактерий в крови, возникает на фоне высокой температуры, чаще в начале болезни, и сопровождается серьезными нарушениями гемодинамики.

3) Пневмония. При повторяющейся рвоте высок риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути.

4) Острая почечная недостаточность. Развивается на фоне выраженной интоксикации и дегидратации.

Функция фармацевта

При первых признаках ОКИ заболевший или его родственник спешит не к врачу, а направляется в аптеку за средствами, которые помогут быстро купировать симптомы. Что может посоветовать первостольник и когда лучше настоять на обращении к врачу? Начнем с того, какую именно информацию нужно уточнить у покупателя, чтобы не пропустить опасные состояния, угрожающие жизни.

  1. Возраст

    • Если признаки ОКИ появились у ребенка (особенно дети в возрасте до трех лет), пожилого человека (старше 65 лет) или человека, страдающего тяжелой сопутствующей патологией, стоит настоять на обращении к врачу в срочном порядке! Именно у этих групп пациентов любая ОКИ может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.
  2. Частота стула, наличие или отсутствие рвоты

    • Если у взрослого наблюдается частый обильный жидкий стул (более 5 раз за день) и/или многократная рвота, то это грозит быстрой потерей жидкости и электролитов, восполнить которую перорально затруднительно. Необходимо обращение к врачу!
  3. Наличие симптомов выраженной дегидратации

    • Прогрессирующая слабость, головокружение, постоянная жажда, низкое артериальное давление — повод настоять на вызове скорой помощи!
  4. Любые подозрения на хирургическую патологию

    • Боль в животе любой локализации, высокая лихорадка, примеси крови в стуле — все эти симптомы могут скрывать за собой острые хирургические заболевания, такие как холецистит, аппендицит, кишечная непроходимость и другие.

Если никаких тревожных симптомов покупатель не назвал, то что можно рекомендовать из препаратов ОТС?

  1. Готовые солевые препараты для регидратации

    Оральные регидратационные соли (ОРС) или пероральные регидратационные соли (ПРС) помогают восстановить водный и кислотно-щелочной баланс в организме. ОРС представлены в аптеках в виде готовых растворов для питья или в виде порошков, предназначенных для приготовления растворов. Растворы ОРС могут всасываться в тонкой кишке даже при сильной диарее, восполняя таким образом запасы воды и электролитов.

    В России зарегистрированы оральные регидратационные соли с действующими веществами:

    • декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат;
    • декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия бикарбонат.

    Какой регидратант предложить покупателю?

    Уточните, кто нуждается в отпаивании. Если это ребенок, то предпочтение стоит отдать формам ОРС с приятным фруктовым вкусом (таких вариантов достаточно) — так ребенку будет проще выпить нужный объем жидкости. Если это взрослый, то можно подобрать препарат в зависимости от ценовых предпочтений покупателя — разброс цен колеблется примерно от 40 до 400 рублей за упаковку.

    Также важно сориентировать покупателя в необходимом количестве препарата. На начальных этапах лечения взрослым рекомендован прием до 750 мл ОРС в час, а детям — до 20 мл ОРС на кг веса тела в час. Принимать растворы стоит дробно, малыми порциями, каждые 5–15 минут, чтобы не спровоцировать рвоту. Если жажда сохраняется и хочется выпить большее количество раствора, то стоит выпить столько ОРС, сколько хочется.

  2. Энтеросорбенты

    Адсорбционные свойства энтеросорбентов обусловлены пористой структурой с активной поверхностью, которая способна удерживать газы, пары, жидкости или вещества, находящиеся в растворе.

    Основной показатель эффективности сорбентов — сорбционная емкость, чем она больше, тем эффективнее считается сорбент. В зависимости от показателей сорбционной емкости определяется кратность приема и дозы сорбента.

    Наиболее популярные сорбционные препараты в России:

    1) Активированный уголь и его аналоги.

    Активное вещество получают из древесины и каменного угля. Обладает достаточно низкой сорбционной емкостью (5 мг/г).

    2) Энтеросорбенты на основе лигнина.

    Эти сорбенты производятся из химически обработанной древесины, часто в состав добавляют пребиотик лактулозу. Обладают низкой сорбционной емкостью (порядка 18 мг/г).

    3) Энтеросорбенты-смектиты.

    Активное вещество — алюмосиликат природного происхождения (лечебные породы глины) в порошке. Обладает средней сорбционной емкостью (100 мг/г).

    4) Кремнийсодержащие сорбенты.

    • гидрогель метилкремниевой кислоты;
    • диоксид кремния коллоидный.

    Препараты этой группы обладают высокой сорбционной активностью (более 150 мг/г).

    Очевидно, что для получения быстрого терапевтического эффекта в первую очередь стоит предложить покупателю современные сорбенты с максимально высокой сорбционной активностью. Для детей лучше рекомендовать препараты с нейтральным вкусом или формы сорбента с приятным фруктовым ароматом.

  3. Пробиотики

    Пробиотики (эубиотики) — непатогенные для человека бактерии или другие микроорганизмы, обладающие подавляющей активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и пищевых добавок. Чаще всего в качестве пробиотиков используются определенные штаммы лактобактерий и бифидобактерий, некоторые штаммы кишечной палочки, энтерококков, бацилл, пропионибактерий, дрожжевых грибков из рода сахаромицетов. Пробиотики оказывают воздействие на желудочно-кишечную экосистему, стимулируют иммунные механизмы слизистой оболочки, что уменьшает частоту и тяжесть диареи. Эффективность пробиотиков при лечении ОКИ подтверждена многочисленными исследованиями. Пробиотики достоверно уменьшают длительность ОКИ и снижают риск сохранения диареи более 4 дней.

    Современные пробиотические препараты могут быть монокомпонентными или содержать несколько культур микроорганизмов.

    После купирования острых симптомов, для быстрого восстановления микрофлоры кишечника, можно начинать прием пробиотиков. Выбор препарата зависит от степени тяжести ОКИ. При выраженной диарее следует выбирать поликомпонентные препараты, содержащие бифидобактерии в высоких концентрациях, они быстро останавливают диарею, интоксикацию и способствуют регенерации слизистых. При легких проявлениях ОКИ можно остановить выбор на монокомпонентном препарате. Лечение пробиотиками может длиться от 5 до 14 дней.

Читайте также:  Конференция по теме кишечная инфекция

Типичные ошибки фармацевта

Кроме того что первостольник обязан грамотно подобрать средства из трех вышеописанных групп препаратов, он не должен совершить распространенных ошибок. А именно:

  1. Советовать кишечные антисептики и антибиотики. Чаще всего ОКИ вызываются вирусами, и антибактериальные средства окажутся в лучшем случае бесполезными, в худшем — спровоцируют развитие дисбактериоза в последующем. Кишечные антисептики и антибактериальные средства могут быть назначены только врачом!
  2. Рекомендовать противодиарейные и противорвотные. Противорвотные и противодиарейные средства центрального действия существенно ослабляют перистальтическую активность кишечника, что препятствует эвакуации содержимого и тем самым способствует усилению интоксикации. В исследованиях было показано, что противодиарейные средства не предотвращают обезвоживания, но могут увеличить длительность выделения микроба-возбудителя и привести к токсинемии. ВОЗ и ЮНИСЕФ занимают жесткую позицию в отношении препаратов, тормозящих перистальтику кишечника: их нельзя назначать детям с диареей!
  3. Рекомендовать оральные регидратационные соли в последнюю очередь. Эти препараты должны быть первыми в чеке, именно с них начинается любое лечение ОКИ. Этот момент часто упускается, но на самом деле прием ОРС является принципиально важным даже в случае небольшой потери жидкости.
  4. Рекомендовать только ОРС, только сорбент или только пробиотик. Важно начать лечение комплексно, чтобы быстрее справиться с симптомами болезни. Обращайте на комплексность терапии внимание покупателей, это может реально облегчить им жизнь.
  5. Недооценивать тяжесть состояния. Достаточно сложно бывает за несколько минут в аптеке полностью оценить проблему покупателя и сделать выводы о состоянии больного. Но! Обязательно задайте пару уточняющих вопросов: кто заболел и насколько выражены симптомы. Если это пожилые люди, дети, особенно в возрасте до 3 лет, люди с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями — настаивайте на вызове бригады скорой помощи и обращении к врачу. Иногда эти простые вопросы могут спасти чью‑то жизнь!

Помните, что в большинстве случаев ОКИ не требует лечения в стационаре и приема антибиотиков, для быстрого купирования симптомов болезни достаточно вовремя начать регидратационную терапию солевыми растворами, прием сорбентов и пробиотиков.

Источники

  1. WGO practice guideline: acute diarrhea. Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months to 18 years, 2008. https://doctor-ru.org/main/1100/1101. pdf
  2. ВОЗ. Диарея. Информационный бюллетень, 2017. https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/ru/
  3. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — 11.
  4. Szajewska H, Skуrka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257–64. PMID 17269987.
  5. Острые кишечные инфекции / Н. Д. Ющук, Ю. В. Мартынов, М. Г. Кулагина и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Источник

В статье приведены клинические особенности и подходы к терапии сочетанных острых кишечных инфекции у детей.

Актуальность

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются важной проблемой здравоохранения ввиду массовости, тяжелого течения и связанного с ними экономического ущерба. ОКИ занимают 2-е место в структуре инфекционных болезней у детей после острых респираторных инфекций, причем такая структура в течение последнего десятилетия остается практически неизменной [1]. Согласно государственному докладу о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации среди детей младше 14 лет в 2017 г. было зафиксировано 526 613 случаев ОКИ, включая шигеллезы и сальмонеллезы [2]. В 2018 г. этот показатель изменился незначительно и составил 518 959 случаев. Высокий уровень заболеваемости во многом обусловлен широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи, высокой восприимчивостью контингента, а также ограниченностью арсенала средств специфической профилактики.

Этиология ОКИ

В настоящее время возбудителями ОКИ у детей в РФ в подавляющем большинстве случаев являются вирусы — около 70% диарей в теплое время года и до 90% диарей в осенне-зимний период вызваны диареегенными вирусами [3]. Чаще всего диарею вызывают ротавирусы, но возбудителями ОКИ могут быть и другие вирусы: Caliciviridae (роды Norovirus, Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus), Picornaviridae (роды Enterovirus, Parechovirus), Сoronaviridae (роды Coronavirus, Torovirus), Parvoviridae (род Bocavirus), Picornaviridae (род Picornavirus). Спектр бактериальных возбудителей ОКИ включает как безусловно-патогенные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter), так и условно-патогенные бактерии (Staphylococcus, Klebsiella, Clostridium и др.).

Благодаря развитию молекулярно-генетических методов диагностики стало очевидно, что в ряде случаев причиной ОКИ могут выступать сразу несколько микроорганизмов. Доля ОКИ сочетанной этиологии в нашей стране, по разным данным, составляет от 26 до 32% [4–6]. В других странах, таких как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляли еще чаще — у 65% детей младше 5 лет [7].

Согласно данным литературы чаще всего возбудителями кишечных микст-инфекций, так же как и моноинфекций, являются вирусы, причем в разных исследованиях выявляется разнообразное сочетание вирусов. Так, у испанских детей чаще всего регистрировали сочетание ротавирусной инфекции (РВИ) с астровирусной инфекцией и РВИ с аденовирусной инфекцией [8]. У корейских детей с острым гастроэнтеритом чаще встречалось сочетание РВИ и норовирусной инфекции (НВИ) и РВИ и астровирусной инфекции — в общей сложности микст-инфекции выявляли в 2,7% случаев всех ОКИ [9]. По данным Н. Koh et al., наиболее распространенным было сочетание РВИ и НВИ — у 12,9% детей, при этом микст-инфекции регистрировали в 18,1% случаев ОКИ [10]. P.E. Imade et al. регистрировали сочетание РВИ и аденовирусной инфекции в 5,4% случаев [11], а S. Ozdemir et al. [12] — в 7,2% случаев, при этом микст-инфекции были определены у 10,2% детей
с ОКИ. Отечественные авторы чаще определяли сочетание РВИ и НВИ — у 4,9% [4] и 6,4% [13] обследованных детей с острыми гастроэнтеритами.


ОКИ вирусно-бактериальной этиологии чаще всего представлена сочетанием сальмонеллеза и РВИ. По данным W.T. Lan et al. [14], частота выявления сочетания сальмонеллеза и РВИ составляет 3,7%. В исследовании А.А. Плоскиревой [4] данный показатель был несколько выше — 9,2%, что превышало число случаев микст-инфекции РВИ и НВИ (4,9%). Необходимо отметить, что в РФ начиная с 2007 г. отмечен ежегодный рост частоты сальмонеллезно-ротавирусной микст-инфекции: у трети детей с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом, обследованных на ротавирусы, определены именно эти этиологические агенты. Актуальности не теряет сочетание сальмонеллеза и с другими вирусами. В РФ при обследовании детей с сальмонеллезом у 21,2% выявляется и НВИ, у 30,2% — и аденовирусная инфекция [15].

Читайте также:  Количество лейкоцитов в кале при кишечной инфекции

Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии не потеряли своей актуальности инфекции, вызванные патогенными штаммами E. coli. Доля эшерихиозов при сочетании их с другими этиологическими агентами ОКИ у детей составляет 4,9% случаев всех ОКИ [4]. По другим данным, доля ОКИ, вызванных сочетанием РВИ и эшерихиоза, достигает 10,3% [16].

Анализ проведенных исследований позволяет сделать вывод, что наиболее распространенным этиологическим агентом при ОКИ сочетанной этиологии является ротавирус, а некоторые различия в показателях в приведенных данных связаны, по-видимому, с национальными особенностями, возрастными группами и количеством обследованных детей, временем года при проведении исследования, методами лабораторной диагностики.

Клиническая картина ОКИ

Клиническая картина микст-инфекций характеризуется значительным разнообразием. В отличие от моноинфекций, при которых с большей долей вероятности по клинической симптоматике можно предположить этиологию ОКИ (бактериальная отличается наличием патологических примесей слизи и крови в стуле, вирусная — обильным водянистым стулом), при сочетании возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные) клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом, что затрудняет верификацию диагноза. В свою очередь, трудности диагностики могут приводить к неоправданно частому назначению антибиотиков, что в последние годы представляет собой актуальную проблему, прежде всего из-за роста антибиотикорезистентности возбудителей инфекций.

Было показано, что клиническая картина РВИ и НВИ приближается к моно-ротавирусной инфекции [4, 17, 18]. В исследование [17] вошли 134 ребенка, госпитализированные в стационары г. Москвы и области в 2014–2016 гг. Этиология ОКИ была подтверждена методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР): у 84 детей — РВИ (1-я группа), у 23 — НВИ (2-я группа) и у 27 детей — сочетание РВИ и НВИ (3-я группа). Было выявлено, что клиническая картина сочетанной рота-норовирусной инфекции у большинства детей была типичной и характеризовалась триадой лихорадки, рвоты и диареи, однако по ряду показателей определялись достоверные различия. В частности, при НВИ температура достоверно чаще, чем в других группах, была субфебрильной (50% против 12,9%), а гипертермии не было вовсе. Диарея достоверно чаще регистрировалась при РВИ (моно- и микст-) по сравнению с НВИ (94,6% против 73,9% соответственно). Стул с патологическими примесями достоверно чаще отмечался при микст-, чем моно- (РВИ и НВИ) вирусных инфекциях — 83,3% против 60% и 23,5% соответственно. Гастроэнтерит с одинаковой частотой регистрировался при моно- и микст-РВИ (81% и 71,1% соответственно), в то время как при НВИ достоверно чаще наблюдали гастритный вариант болезни (22,7% против 7,1% и 0% в 1-й и 3-й группах).

В исследовании [18] при изучении особенностей клинического течения сочетанной рота-норовирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями авторы получили результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования: доминирование клинических проявлений РВИ при сочетанной РВИ и НВИ. У 89,5% детей, страдавших РВИ, в первые сутки заболевания отмечался жидкий водянистый сту­л со слизью более 4 раз в день, у 68,4% детей развивалась рвота более 3 раз в сутки. Повышение температуры наблюдалось у 72,7% больных (выше 38 °C — у 52,9% больных), кроме того, катаральные явления регистрировали у 26,3% всех детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией. При НВИ заболевание начиналось с рвоты у 70,2% детей. Гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, урчание по ходу кишечника, вздутие живота, тошнота) были отмечены у 43,2% детей, а катаральные явления (гиперемия зева, фарингит, ринит) — у 24,3% детей. Для сочетания РВИ и НВИ в первые сутки заболевания было характерно преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех больных. На вторые сутки у больных детей доминировала диарея на фоне повышенной температуры.

При ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии клинические проявления характеризуются большей частотой колитического синдрома, тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением [19].
В ряде случаев на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. При ОКИ вирусно-бактериальной этиологии у всех пациентов выражены симптомы интоксикации, у абсолютного большинства (86,2%) лихорадка сохраняется на протяжении 4–6 дней. Рвота, хотя бы однократная, как правило, присутствует у двух третей пациентов. С большей частотой и продолжительностью у больных ОКИ вирусно-бактериальной этиологии встречаются боли в животе. Диарея отмечается у всех пациентов, ее продолжительность колеблется от 4 до 7 дней, часть детей (16,5%) на день выписки имеют неустойчивый стул. В целом можно отметить большую продолжительность заболевания в данной группе.

В общем анализе крови при сочетанной ОКИ, в отличие от больных моновирусной ОКИ, отмечается увеличение СОЭ до 15–20 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. К моменту выписки из стационара у четверти детей воспалительные изменения в анализе крови сохраняются. Копрологические изменения характеризуются выраженным колитическим синдромом в виде наличия слизи, йодофильной флоры, большого количества лейкоцитов у 89,0%, что свидетельствует о выраженном и стойком нарушении микробно-тканевого комплекса в слизистой оболочке кишечника. К периоду ранней реконвалесценции полная нормализация копрологических показателей отмечена только у 69,7% детей.

Сочетанная инфекция протекает как типичный сальмонеллез: отмечается повышение температуры тела (выше 39 °C) в течение 4 дней, колитный стул [14],рвота менее выражена, чем у пациентов с РВИ [20]. Длительность и выраженность некоторых симптомов сальмонеллезно-ротавирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями зависит от возраста: у детей до 1,5 года отмечали более раннее появление симптомов геморрагического колита, а у детей старше 1,5 года — бóльшую частоту и продолжительность рвоты, меньшую длительность лихорадки [21]. T.Y. Hung et al. показали, что сальмонеллезно-ротавирусная микст-инфекция повышает риск бактериемии у детей, хотя прогноз остается благоприятным [22].

Читайте также:  Какие анализы сдать чтобы выявить кишечную инфекцию

Клинически сочетание РВИ и эшерихиоза проявляется суммированием характеристики бактериальных и вирусных агентов [4].

Подтверждено более тяжелое течение микст-инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерионосительства в этих случаях, большая частота развития постинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [23]. В исследованиях С.В. Николаевой и Т.А. Руженцовой [24, 25] показано, что ОКИ вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей чаще сопровождаются поражением миокарда с развитием миокардитов по сравнению с моноинфекцией.

Но, несмотря на преобладание работ, демонстрирующих более тяжелое течение микст-инфекций по сравнению с моноинфекцией, имеются сообщения о диаметрально противоположных результатах. Установлено, что сочетание сальмонеллеза и 3 вирусов (рота-, норо- и аденовируса) не изменяет степень тяжести заболевания в сторону более тяжелых форм и клинического течения, не приводит к развитию осложнений и бактерионосительству. Авторы выявили лишь одно достоверное различие: высота лихорадки при моносальмонеллезе была выше, чем при сочетанной инфекции (38,6 °C против 38,0 °C, p=0,048) [26].

Таким образом, спектр клинических проявлений диарейных заболеваний множественной этиологии у детей не позволяет предположить причину без обязательного проведения лабораторной расшифровки. Тяжесть течения и особенности клинической картины диарейного заболевания, помимо возрастного фактора, зависят от преморбидного фона, условий развития и этиологии возбудителя или возбудителей при сочетанном инфицировании.

Лечение

При определении тактики терапии ОКИ необходимо учитывать возраст пациента, особенности преморбидного фона, период заболевания. Стартовая терапия ОКИ любой этиологии (вирусной, бактериальной или сочетанной) у детей включает диету, энтеросорбцию и регидратационную терапию [27, 28].

Энтеросорбенты должны назначаться всем пациентам независимо от этиологии и формы тяжести заболевания, в как можно более ранние сроки болезни — это позволяет быстро купировать диарею. Преимущество отдается синтетическим и минеральным энтеросорбентам. В среднем прием энтеросорбентов может составлять 5–7 дней, но возможна ранняя отмена препарата — при стойкой нормализации стула.

Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На первом этапе необходимо восполнить потери, возникшие из-за рвоты и/или жидкого стула, поэтому за достаточно короткий срок (6 ч) ребенок должен получить объем жидкости из расчета 50–80 мл/кг массы тела. На втором этапе происходит восполнение текущих потерь, поэтому регидратация проводится медленнее, из расчета 80–100 мл/кг
массы тела ребенка за последующие сутки. Длительность данного этапа может быть различной и зависит от состояния конкретного пациента. Для регидратации у детей можно использовать готовые глюкозо-солевые гипоосмолярные (осмолярность 245 мосм/л) растворы, а также питьевую неминеральную воду. Соотношение глюкозо-солевых растворов и воды при водянистой диарее составляет 1:1, при инвазивных диареях — 1:2; при выраженной рвоте — 2:1.

Согласно рекомендациям ВОЗ показаниями к антибактериальной терапии являются амебиаз, брюшной тиф, дизентерия, холера. Кроме того, антибиотики могут назначаться при бактериальной ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в т. ч. геморрагического); при тяжелых и генерализованных формах болезни; при среднетяжелых формах болезни всем детям до 2 лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста. При вирусных ОКИ, сопровождающихся обильным водянистым стулом, назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. ОКИ сочетанной этиологии требуют индивидуального подхода к терапии в каждом конкретном случае.

Из-за патогенного действия вирусов и/или бактерий — возбудителей ОКИ на микробиоту ЖКТ происходит существенное нарушение ее состава, поэтому при любых ОКИ (в остром периоде и периоде реконвалесценции) требуется коррекция дисбиотических нарушений с использованием пребиотиков (веществ немикробного происхождения, способных оказывать положительное действие на организм посредством стимуляции роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника), пробиотиков (живых микроорганизмов, которые при применении в адекватных количествах оказывают оздоровительное действие на организм человека), синбиотиков (комплексов, состоящих из рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков), метабиотиков (структурных компонентов пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов).

Одним из зарегистрированных в нашей стране лекарственных средств — метабиотиков, которые можно применять у детей с рождения, в т. ч. у недоношенных, является Хилак форте, содержащий метаболиты представителей эндогенной микробиоты: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus,
E. coli и Streptococcus faecalis. В состав препарата также входят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК): уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая. КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, росте и дифференцировке клеток, транспорте клеток эпителия, метаболизме липидов и углеводов в печени, регуляции кишечной моторики, образовании энергии в мышцах, почках, сердце, головном мозге. Также в состав препарата входит молочная кислота, которая обладает в т. ч. антисептическими свойствами.

Клинические исследования убедительно показали эффективность использования препарата Хилак форте в лечении ОКИ: отмечаются уменьшение продолжительности рвоты и диареи у детей, купирование симптомов интоксикации, эксикоза, уменьшение риска развития аллергических реакций, а также сокращение сроков пребывания в стационаре [29, 30]. Доказана эффективность Хилак форте в терапии энтеритов сальмонеллезной этиологии у детей, в частности, выявлено достоверное сокращение периода выделения сальмонелл по сравнению с данным показателем у пациентов контрольной группы, а также отсутствие побочных эффектов при использовании Хилак форте [31].

В период реконвалесценции составляющие препарата участвуют в процессах репарации поврежденных клеток кишечника, тем самым обеспечивая восстановление нормальной функции ЖКТ, что важно в первую очередь при вирусной этиологии ОКИ. С использованием метода газожидкостной хроматографии было установлено, что 7-дневный курс терапии Хилак форте способствовал улучшению метаболической активности индигенной флоры с тенденцией к нормализации уровня летучих жирных кислот и их соотношений без существенных изменений в структуре индигенной флоры [32]. Авторы указывают, что терапия ОКИ пробиотиком метаболитного типа физиологична, поскольку регулирует симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры, способствует восстановлению колонизационной резистентности организма.

Заключение

Таким образом, все более частое выявление сочетанных инфекций в структуре ОКИ в последние годы диктует проведение новых исследований, направленных на изучение отличий их клинических проявлений от таковых при моноинфекциях. Своевременная диагностика, постановка правильного диагноза и дифференцированный подход к каждому пациенту имеют несомненное значение для определения терапевтической тактики ведения таких пациентов. Дальнейшее изучение клинических особенностей сочетанных инфекций необходимо для разработки новых лечебных программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению.

Источник