Острый гепатит а история болезни

Омская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных заболеваний

Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д.

Ассистент – Навроцкий А.Н.

История болезни

К-ва Андрея Ивановича (40 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

ОМСК – 2003

1. ФИО: К-ов Андрей Иванович

2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003

3. Возраст: 40 лет

4. Пол: мужской

5. Место работы:

6. Место жительства: Омск

7. Дата заболевания: 30.12.2002

8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит

9. Клинический диагноз:

основное заболевание: Вирусный гепатит

сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь

10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А

Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.

Жалобы на момент курации

Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.

Считает себя больным с 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5º, появились тянущие боли в левом подреберье. 31 декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах. По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». В Новый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1 января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связал это с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.

2 января состояние сохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 января состояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4 января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что и послужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.

Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.

В 1998 году был поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении в стационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм и операций не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.

В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.

Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит В».

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe

Лабораторные данные

RW отрицательно от 4.01.2003

Общий анализ крови (04.01.2003)

Гемоглобин. 162 г/л

Эритроциты.. 4,22×1012/л

Лейкоциты.. 4,1×109/л

СОЭ…….. 10 мм/ч

Тромбоциты…202,6×109/л

Лейкоцитарная формула

Общий анализ мочи (04.01.2003)

Цвет – коричневая

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1019

Белок — 0.033 г/л

Сахар отрицательная

Билирубин резкоположительная

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Оксалаты — ++

Биохимическое исследование крови (06.01.2003)

Билирубин общий — 120,5 мкмоль/л

Билирубин прямой — 87,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л

Тимоловая проба- 3,1

АлАТ — 6,92 мкмоль/ч×л

АсАТ 4,1 мкмоль/ч×л

ИФА на маркеры гепатитов (10.01.2003)

Анти-HAV IgM – обнаружены

HBsAg — не обнаружены

Анти-HBsAg — не обнаружены

Анти-HBc — не обнаружены

HBeAg — не обнаружены

Анти-HBe — не обнаружены

Клинический диагноз: Вирусный гепатит А.

Обоснование диагноза

— жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;

— постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;

— интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;

— лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ.

— обнаружение анти-HAV IgM в крови

Дифференциальный диагноз

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.

Источник

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:проффесор

Преподаватель кафедры:к.м.н. доц.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ребенка:

Возраст:13 лет.

Клинический диагноз:

Основной:Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.

Куратор:студент V курса 2 группы

ЛУГАНСК 2006г.

Паспортнеданные.

Ф.И.О.

Возраст ребенка и дата рождения: 16 сентября 1992г. — 13лет.

Пол: мужской.

Дата и время поступления в стационар: 11.02. 2006г. в 15.33.

Домашний адрес, телефон:

Данные о родителях: мать:
42 года.

Посещает: 8 Б класс школы

Жалобы больного

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.

Анамнез заболевания

Со слов больного заболевание началось остро, первые симптомы появились 6.02.06. с резкой слабости, повышения температуры тела до 37,7, тошноты, однократной рвоты, появилась незначительная боль в правом подреберье. 7.02.06. симптомы нарастали, больной за помощью не обращался. 8.02.06. моча стала насыщенного цвета, появилась желтушность склер, за помощью не обращался. В дальнейшем клинические симптомы нарастали: слабость и недомогание усилились, температура тела 37,8 появилась желтушность кожных покровов, моча стала темного цвета. 11.02.06. машиной «Скорой помощи» госпитализирован в инфекционное отделение детской больницы г. Луганска с предварительным диагнозом: Вирусный гепатит А. Больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года.

Анамнезжизни

Ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды срочные, течение их нормальное. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, на 5 мин 9 баллов. Масса тела при рождении составляла 3550г, длинна тела -50см, окружность головы-36см, окружность грудной клетки- 34см.

До материнской груди приложен через 2 часа после родов, сосал активно. Пуповина отпала на третий день, пупочная ранка сухая. Физиологическая потеря массы тела новорожденного составляла 7%, восстановилась на 10е сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось, вакцинация БЦЖ проведена.

Физическое развитие ребенка гармоничное.

Нервно-психическое развитие:

Держит голову с 2,5 мес., поворачивается со спины на живот на 4,5 месяце, с живота на спину в 5,5 мес., сидит с 6 месяца, стоит с 9 мес., ходит с 12 месяца. Улыбается со 2 месяца, гулит с 4 недели, произносит отдельные слова и узнавать мать с 9 мес.

До 2-х месяцев находился на естественном вскармливании, в связи с отсутвием молока перешел на искусственное вскармливание. Аппетит до начала заболевания хороший, пристрастий в еде нет. Питание ребенка удовлетворительное и не сбалансированное.

Поведение ребенка дома и в коллективе адекватное, успеваемость в школе хорошая. Продолжительность сна 8 часов, нарушений сна нет. В течение года ребенок болел ОРВИ в среднем 3-4 раза, без осложнений. На диспансерном учете не состоит, профилактические прививки проводятся в срок согласно календарю прививок. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. С 7 лет посещает школу, режим дня соблюдается, продолжительность прогулок 1-1,5. Режим питания не сбалансирован. Нагрузка в школе средняя, дополнительных нагрузок нет.

Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тиф отрицает, кишечные инфекции отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал. В СШ №**, где он учиться отмечались вспышками заболевания вирусным гепатитом в декабре 2005г.

Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние больного средней тяжести. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больного активное. Осанка прямая. Тип телосложение нормостенический, рост 150см., вес 43 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтого цвета, отмечается иктеричность склер. Эластичность и влажность кожи умеренная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации обнаруживаются лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, по два справа и слева, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом, округлой формы, размером с горошину, плотной консистенции, кожа над поверхностью узлов не изменена.

Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставной аппарат без изменений болезненности, деформаций, искривлений нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, окружность симметричных суставов одинакова.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в мин.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

Высота стояния верхушки

Справа

Слева

спереди

Над ключицей 3 см.

Над ключицей 3,5 см.

сзади

Остистый отросток 6 ш.поз.

Ширина полей Кренига

5см.

5 см.

Нижние границы легких:

Линии:

справа

слева

парастернальная

5 ребро

—-

среднеключичная

6 ребро

—-

переднеподмышечная

7 ребро

среднеподмышечная

8 ребро

заднеподмышечная

9 ребро

лопаточная

10 ребро

околопозвоночная

Остистый отросток 11 г. п.

Подвижность нижних краев легких:

Справа (см) Слева (см)

вдох

выдох

общее

вдох

выдох

общее

среднеключичная

—

среднеаксилярная

лопаточная

При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.

При перкуссии:

Место определения

Относительной тупости

Абсолютной тупости

справа

По правому краю грудины

По левому краю грудины

слева

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

сверху

3 ребро

4 ребро

Ширина сосудистого пучка 7см.

Аускультации: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС- 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Пульс на лучевых артериях симметричен, ритм правильный, частота 80 уд в мин, мягкий, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При пальпации ригидность артериальных сосудов не определяется. Артериальное давление 120/80 мм. рт.ст. Капиллярный пульс не определяется.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба иктеричн, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей, методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д. Стражеско.

1. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, имеет косое проекционное направление, в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра размером 2,5 см, урчания нет, не спаяны с окружающими тканями. Не спазмирована.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, умеренно упругими стенками, безболезненные, малоподвижная, урчания нет, не спаяна с окружающими тканями.

3. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

4. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом фланке в виде мягкого цилиндра 3,5 см, неподвижная, безболезненная, не урчит.

Размеры печени по Курлову:

-первый прямой размер- 10 см.

-второй прямой размер- 8 см.

-косой размер- 7 см.

Печень выступает на 1 см. из под края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, болезненный припальпации.

Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки продольный размер 8 см., поперечный- 6см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Кожа в области почек не изменена, почки не пальпируются. С-м Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Болезненности при мочеиспускании нет. Дизурических расстройств нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Визуально щитовидная железа не определяется. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Патологии со стороны эндокринной системы не выявлено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

Контактен, спокойный, правильно ориентирован в пространстве и времени. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться но одном деле. Память сохранена. Сон глубокий. Головных болей, обмороков нет. устойчив в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Расстройств сознания нет.

Дермографизм красный, нестойкий.

Предварительный диагноз

На основании:

-жалоб больного на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.

-анамнеза заболевания заболевание началось остро, больной связывает заболевание с употреблением в пищу сырой воды и вспышками заболевания вирусным гепатитом в СШ №** в декабре 2005 года

-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.

—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печенина 1 см., болезненность
нижнего края при пальпации.

Можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит А.

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. Анализ мочи на ж. пигменты.

4. Анализ кала на Я/Г

5. Соскоб на энтеробиоз

6. Анализ кала на стронгилоидоз

7. Копрограмма.

8. Протеинограмма.

9. Уровень ферментов (АлАт, АсАт), тимоловая проба.

10. Общий билирубина, прямой, в разведении 1:10.

11. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Результаты дополнительных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 13.02.06. .02.06 HB- 148г/л; Э- 4,43 * 1012/л; ЦП-0,99; Л- 5.0* 109/л; СОЭ- 3 мм/ч; П-1%; С-30%, Эф-2%,Лф-58%,М-9% . Заключение: отмечается незначительный лимфоцитоз.

2. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, кол-во 100мл, отн. пл.- 1018; р-я щелочная; белок- нет; сахар-нет, эпит. кл 2 в поле зрения; лейкоциты 2 в поле зрения; цилиндров, слизи нет. Заключение: норма.

3. Анализ кала на яйца глистов отрицательный.

4. Анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++)

5. Соскоб на энтеробиоз отрицательный.

6. Анализ кала на стронгилоидоз отрицательный.

7. Копрограмма без потологии.

8. Протеинограмма общий белок 80 гл, альбумины 37гл.

9. Уровень ферментов АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.

10.
Общий билирубин-108,прямой-97.

11.
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155).

Обоснование клинического диагноза:

На основании:

-анамнеза жизни отягощенный эпидемиологический анамнез.

—объективного обследования отмечается желтушность кожных покровов, иктеричность склер и слизистой твердого неба.; незначительная болезненость при пальпации в правом подреберье; увеличение печени на 1 см., болезненность нижнего края при пальпации.

-дополнительных методов исследования отмечается незначительный лимфоцитоз; АлАт 5,67; АлАт в разведении 1:10 – 21;АсАт-2,66.,тимоловая проба 10.5 ед.; общий билирубин-108,прямой-97; найдены антитела к вирусному гепатиту А +1,138 (0,155); анализ мочи на ж.пигменты: резко положительный (+++).

Можно поставить окончательный диагноз: Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.

Дифференциальный диагноз.

Признаки

Вирусный гепатит А

Энтеровирусная инфекция

ЦМВ инфекция

1. Возбудитель.

2.Эпиданамнез

3.Клинические особенности.

4. Особенности у детей первого года жизни.

5.Профилактика

6.Диспансеризация.

7.Допуск в коллектив.

План лечения:

1. Базисная терапия:

а) режим: первые 10 дней строгий постельный, 10-20 дней полупостельный, после 20-го дня щадящий режим с ограничением веса не более 3,5 кг.

б) витаминотерапия: оротат К, ревит, поливитамины не содержащие 2-х валентного железа.

в) водный режим гипотонические растворы глюкозы, березовый сок.

г) диета первый 10 дней стол 5А. не ограничивать растительные жиры.

д) сорбенты – энтеросгель 1 ст. ложка 3рд.

е) коррекция дисбактериоза- дуфулак.

ж) в остром периоде ферментные препараты лучше всего креон, так как большинство Л.С. вызывают очень серьезное побочное действие- склерозирующий колит.

з) противовирусное лечение: циклоферон по 2 таблетки 2рд.; амизон 1 т. 2рд.

к) гепатопротекторы — гепабене

2. Дезинтоксикационная терапия:

а) поляризующая смесь вв- глюкоза 10%, инсулин 10 ЕД, вит.С.

б) трисоль 500,0

в) сорбилакт 200,0 трижды.

3. Аскорутин, рибоксин, аспаркам, фолиевая кислота.

4. Ацетилсолециловая кислота..

Дневник наблюдений.

Дата

Результаты обследования.

13.02.06г.

ЧСС 80удмин

ЧД19мин

T – 37,7

Общее состояние средней тяжести. Слизистая твердого неба и склеры иктеричны кожные покровы желтые. При пальпации печень +1 см, край печени болезненен при пальпации. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом подреберье. Стул в норме, кал оформленный, коричневого цвета. Моча темного цвета, насыщенная.

Показано лечение по листу назначения.

14.02.06г.

ЧСС 80удмин

ЧД19мин

T – 37,6

Показано лечение по листу назначения.

Прогноз для жизни благоприятный.

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

Источник