Пересадка костного мозга при гепатите с

24 февраля в Киеве состоялся научно-практический семинар по трансплантации стволовых клеток костного мозга. Турецкие специалисты из университетской клиники Йедитепе в Стамбуле поделились со своими украинскими коллегами опытом в проведении такого лечения в Турции. Likar.info выступал в качестве информационного партнера мероприятия. Мы вам расскажем о том, как с помощью трансплантации костного мозга спасают пациентов с раком крови, а также кратко изложим итоги проведенного мероприятия в Киеве.

Общие сведения о костном мозге

Костный мозг представляет собой губчатую ткань, которая заключена внутри крупных костей. Это кости грудины, черепа, бедер, ребер и позвоночника. Костный мозг в этих костях содержит стволовые клетки, из которых вырабатываются полноценные клетки крови, выполняющие свои функции. В частности, это белые кровяные клетки лейкоциты, эритроциты, переносящие кислород и тромбоциты, которые позволяют крови сворачиваться.

Пересадка костного мозга впервые была произведена в 1968 году. Поэтому это считается относительно новой медицинской процедурой, которую в настоящее время успешно используют при лейкозах, апластической анемии, лимфомах и других видах злокачественных заболеваний крови.

Загрузка…

Несмотря на то, что каждый год тысячи пациентов во всем мире проходят пересадку костного мозга, все же, многие больные не в состоянии пройти ее из-за отсутствия подходящего донора стволовых клеток.

Для чего проводится пересадка стволовых клеток костного мозга

У больных с лейкозами, апластической анемией, некоторыми видами иммунного дефицита стволовые клетки в костном мозге работают неправильно. Например, они могут вырабатывать избыточное количество дефектных клеток крови или продуцировать недостаточное количество нормальных клеток (как, например, при апластической анемии).

Если в крови образуется большое количество дефектных клеток, то они со временем вытесняют здоровые клетки и распространяются на другие органы и системы. Для того чтобы разрушить неправильно функционирующие клетки, используются методы высокодозной полихиомиотерапии или радиотерапии. Однако такое лечение поражает не только дефектные клетки, но и здоровые клетки костного мозга. И именно в таких случаях больному может быть показана пересадка стволовых клеток костного мозга, чтобы в дальнейшем восстановить его функции.

Пересадка костного мозга не дает 100% гарантии того, что болезнь больше никогда не вернется, однако эта методика увеличивает вероятность выздоровления пациента, и при благоприятном стечении обстоятельств пациент может полностью избавиться от болезни или войти в стадию продолжительной ремиссии.

Виды пересадок костного мозга

При пересадке костного мозга больной костный мозг разрушается, а пациенту вводят в кровяное русло стволовые клетки здорового костного мозга. Если трансплантация проходит успешно, то стволовые клетки мигрируют в кости, где приживаются и формируют новый костный мозг, лишенный дефектов. Существуют следующие виды трансплантации костного мозга:

Аллогенная пересадка костного мозга. В данном случае используется костный мозг, взятый у донора стволовых клеток. При таком виде пересадки костного мозга донорские стволовые клетки должны максимально (генетически) соответствовать клеткам пациента. Для проверки совместимости клеток проводятся специальные исследования. Если в ходе анализов выясняется, что донорский костный мозг недостаточно подходит для пациента, то он может воспринять его как чужеродный элемент и разрушить введенный костный мозг. Это реакция, которая называется «трансплантат против хозяина», что может быть опасным для жизни больного. Также возможна и реакция иммунной системы пациента на вводимый костный мозг, что приводит к реакции отторжения. Есть 30-35% вероятность того, что у пациента окажется родственник с подходящими стволовыми клетками костного мозга. В случае, когда у пациента нет таких родственников, то подходящего донора можно найти в международной базе доноров костного мозга.
Аутологичная трансплантация костного мозга. В ряде случаев донором костного мозга может выступить сам пациент. Стволовые клетки костного мозга у него отбирают до проведения высокодозной полихимиотерапии, а после такого лечения – вливают суспензию клеток в кровяное русло.

Связанные болезни:

Как проходит подготовка к пересадке костного мозга

Успешная трансплантация костного мозга возможна только если состояние здоровья пациента позволяет ему пройти столь серьезное лечение. Учитываются анализы, возраст, хронические заболевания и ряд других параметров.

Перед трансплантацией костного мозга пациенту проводят несколько анализов, показывающих работу сердца, легких, почек, печени и ряда других жизненно важных органов. Успешная пересадка костного мозга требует наличия высокопрофессиональной медицинской команды — врачей, медсестер, вспомогательного персонала, которые имеют хороший опыт в этой области, и натренированы немедленно распознавать возможные проблемы и побочные эффекты, и знают, как быстро и правильно реагировать на них. В деле пересадки костного мозга есть масса мелочей, знание и учет которых может существенно повлиять на результаты пересадки.

Важное значение имеет правильный выбор медицинского центра. Часто пациенты из стран бывшего СССР при наличии финансовых средств предпочитают лечиться за границей.

Получение костного мозга

Независимо от того, у кого берутся стволовые клетки костного мозга, процедура получения материала аналогична. В специализированной операционной под общим наркозом у донора производится забор стволовых клеток. Риск и неприятные ощущения при процедуре для донора минимальны. Во время, когда пациент находится под общим наркозом, врач вводит специальную иглу в полость бедренной кости ноги или подвздошной кости таза, где, как правило, находится большое количество костного мозга, необходимого для трансплантации реципиенту (пациенту).

Костный мозг представляет собой красную жирную жидкость, которая всасывается через иглу в шприц. В большинстве слуаев требуется несколько кожных проколов в обеих бедренных костях и множественные костные пункции, чтобы получить достаточное количество костного мозга. Нет необходимости ни в разрезах кожи или ее зашивании, поскольку используются только проколы иглой.

Процедура выполнения пересадки стволовых клеток и приживление костного мозга

Спустя 1-2 суток после проведения химиотерапии и облучения пациенту осуществляют пересадку стволовых клеток костного мозга. Введение костного мозга проводится внутривенно, например, как переливание крови.

Примечательно, что трансплантация костного мозга не является хирургической процедурой. Ее проводят в палате пациента, а не в операционной комнате. При проведении пересадка осуществляется мониторинг состояния здоровья пациента. В частности, проверяется нет ли у больного высокой температуры, озноба, болей в груди и других симптомов.

Для пациента наиболее критическими является первые 2-4 недели после пересадки костного мозга. Все дело в том, что проведенный курс химиотерапии и облучения существенно подрывают состояние иммунной системы больного. Пока пациент ожидает, когда стволовые клетки станут мигрировать в полости костей, организм подвергается серьезному риску инфекций. Для того, чтобы предупредить развитие инфекционных процессов пациенту проводят переливания крови и курсы антибиотикотерапии.

Госпиталь Yeditepe в Стамбуле

Турецкий опыт в трансплантации костного мозга

24 февраля в Киеве состоялся Научно-практический семинар на тему «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток». Организатором мероприятия выступила группа медицинских учреждений университета Yeditepe (Турция). На конференцию были приглашены гематологи, онкологи, ученые, а также ведущие отечественные и зарубежные медиа.

Опытом в проведении пересадки гемопоэтических стволовых клеток с украинскими коллегами делился доктор Хасан Атилла Озкан. Он отметил, что гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) могут производить любые виды других клеток крови. Они способны самовоспроизводиться, их достаточно много в костном мозге, следовательно существует вероятность их дифференциации и самообновления. Гемопоэтические стволовые клетки можно брать как у пациента, так и у другого лица. Примечательно, что врач отметил, что в настоящее время возраст пациента не является ограничением в проведении трансплантации костного мозга.

По статистике, примерно 70% пациентов не имеют родственных доноров. А чем выше несовместимость между донором и пациентом, тем ниже процент выживания. Поэтому гемопоэтические стволовые клетки являются важными и актуальными для современной трансплантологии.

Сегодня в Турции активно применяются новые технологии в лечении различных видов рака крови. Доктор Атилла Озкан поведал, что в его клинике существуют специализированные «антибактериальные» палаты, где вероятность заражения больного бактериальной или вирусной инфекцией ничтожна. В стране успешно проводится трансплантация костного мозга, и с каждым годом врачам удается спасти все больше людей.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

{

Загрузка…

Source: www.likar.info

Общие принципы

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) — метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около 150 000 ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ

Недифференцированная стволовая клетка, происходящая из бластоцисты, является родоначальницей всех клеток организма, в том числе и стволовой кроветворной клетки (СКК).

Основными свойствами стволовой кроветворной клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любого из ростков кроветворения и способность к самоподдержанию.

Схема кроветворения и дифференцировки стволовых клеток

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены в последней декаде XIX века, независимо друг от друга Brown-Sequard, d»Arsonval, Fraser, Billings и Hamilton, которые применяли экстракт костного мозга животных для лечения больных различными видами анемий. Несмотря на положительный эффект, отмеченный всеми авторами, в течение последующих пятидесяти лет использование данной методики носило спорадический характер и не выходило за рамки клинического эксперимента до 1937 года когда Schretzenmayr впервые произвел парентеральное (внутримышечное) введение костного мозга, а в 1939 году Osgood выполнил первое внутривенное введение костного мозга.

Результаты экспериментальных исследований привели клиницистов к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии, однако основные теоретические и практические проблемы проведения ТКМ удалось преодолеть в 60-е годы. С этого времени ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний крови и иммунной системы.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Выделяют два основных вида ТКМ:

1)аллогенную (АллоТКМ) — при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора;

Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца).

2)аутологичную (АутоТКМ) — когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг;

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Аллогенная трансплантация костного мозга:

1) острые лейкозы;
2) хронический миелолейкоз;
3) тяжелая апластическая анемия;
4) гемоглобинопатии;
5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

Аутологичная трансплантация костного мозга:

1) злокачественные лимфомы;
2) некоторые солидные опухоли;
3) аутоиммунные заболевания.

В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20- 25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров. Для этих целей созданы международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, для которых АллоТКМ предпочтительнее (острые лейкозы, хронический миелолейкоз) или является методом выбора (апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России — около 10 тысяч.

С развитием появлением колониестимулирующих факторов и развитием технологий клеточной сепарации с 70-х годов для получения гемопоэтических клеток крови вмести костного мозга стали использовать стволовые клетки периферической крови.

Применение клеточных сепараторов значительно упростило проведение процедуры получения стволовых клеток крови, уменьшило число осложнений связанных с дачей наркоза и травматическим повреждения костной ткани.

Сепаратор клеток крови

Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая иммуногенность, однако малое количество стволовых клеток в материале ограничивает ее применение и используется преимущественно в педиатрии или у пациентов с массой тела до 50 кг.

Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или аутологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы:

1) определение показаний и противопоказаний;
2) выбор донора (при аллогенной трансплантации);
3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение;
4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия);
5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении;
6) профилактика и лечение поздних осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Наиболее частыми показаниями к ТКМ/ТСКК являются онкогематологические и гематологические заболевания (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая анемия, врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма).

Чаше всего ТКМ или ТСКК проводится во время полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (ЧР) или при рецидиве опухоли, чувствительном к химиотерапии. При первичной резистентности к цитостатической терапии результаты ТКМ резко ухудшаются, поэтому в этих случаях операция выполняется относительно редко.

При некоторых заболеваниях трансплантация является методом выбора (тяжелые формы апластической анемии, гемоглобинопатии, врожденных иммунодефицитов и нарушений метаболизма). В ряде случаев ТКМ/ТСКК проводится при солидных опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Данная методика имеет возрастные ограничения: АутоТКМ/ТСКК может быть выполнена у лиц моложе 65 лет, АллоТКМ от HLA-идентичного родственника — моложе 55 лет, неродственная АллоТКМ — моложе 50 лет.

Проведение трансплантации противопоказано при:

1) нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
2) активной инфекции;
3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I)
4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или
онкогематологического заболевания;
5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

ВЫБОР ДОНОРА

Совместимость костного мозга определяет результаты АллоТКМ. Родственными донорами считаются совместимые по системе HLA братья или сестры реципиента (сибсы). Родители и дети гаплоидентичны (имеют одну общую хромосому из каждой пары, т. е. совпадают между собой на 50%) и не могут быть донорами аллогенного костного мозга. Совместимые сибсы имеются лишь у 20-25% больных, в связи с чем в последние 10 лет активно внедряется АллоТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров или частично совместимых родственных доноров.

МОБИЛИЗАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНФУЗИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Аспирация костного мозга производится под эндотрахеальным наркозом из задних гребней подвздошной кости, при необходимости — также из передних гребней и грудины. Для этого используют удлиненные иглы типа иглы Кассирского и шприцы объемом 20 см3, содержащие гепарин. Во избежание значительного разведения периферической кровью из каждого прокола кости аспирируют не более 5-6 мл костномозговой взвеси, которую фильтруют и помещают в специальные контейнеры. В каждом контейнере подсчитывают количество ядросодержащих клеток. Для восстановления кроветворения при АутоТКМ требуется получить не менее 1,5×106 ядросодержащих клеток на кг массы тела реципиента, при родственной АллоТКМ — не менее 2х106/кг (у больных апластической анемией — не менее 3х106/кг), при неродственной АлТКМ — не менее 3х106/кг. Объем аспирируемой костномозговой взвеси составляет около 1,5 л.

Для сохранения жизнеспособного костного мозга перед АутоТКМ (между аспирацией и инфузией клеток проходит от 2-3 недель до нескольких лет) после фракционирования его консервируют в жидком азоте под защитой криопротектора (чаще всего — диметилсульфоксида).

А) специальный сосуд (дюар) с жидким азотом для транспортировки контейнеров с костным мозгом
Б) извлеченный из сосуда контейнер с костным мозгом

Инфузия аллогенного, размороженного аутологичного костного мозга или СКК периферической крови проводится внутривенно, капельно после предварительного введения антигистаминных препаратов для предотвращения аллергических реакций.

Инфузия костного мозга пациенту

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Задача кондиционирования — обеспечить глубокую депрессию иммунной системы, а при онкологических заболеваниях и уничтожение оставшихся опухолевых клеток при умеренной токсичности для других органов и систем, а также создании условий для успешного приживления трансплантата.

Для проведения кондиционирования используются стандартные протоколы, в которых указываются дни, часы, дозы и длительность введения цитостатиков, симптоматических препаратов (антибактериальных, седативных, противорвотных и др., объем и характер инфузии), при необходимости — порядок проведения лучевой терапии. Протоколы кондиционирования различаются в зависимости от характера заболевания и типа трансплантации.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИОДА ЦИТОПЕНИИ

Вскоре после окончания кондиционирования и введения СКК у больного развивается аплазия костного мозга (период отсутствия костного мозгового кроветворения), которая проявляется практически полным отсутствием клеток крови (панцитопенией) и продолжается в среднем 4 недели. Этот период опасен развитием тяжелых осложнений (инфекции, кровоточивость и т.д.).

Основную опасность в периоде цитопении представляют инфекционные осложнения, поэтому их профилактика, своевременное и адекватное лечение являются необходимым условием успешной ТКМ.

Профилактика инфекционных осложнений начинается в среднем за 2 недели до трансплантации и включает:

1) помещение больного в стерильный бокс и проведение необходимых санитарно-гигиенических мероприятий (обработка кожи, слизистых оболочек и перианальной области дезинфицирующими растворами);
2) подавление микрофлоры кишечника с помощью антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Также по показаниям проводится переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, плазма).

Приживление костного мозга или СКК периферической крови констатируют по результатам анализа костного мозга. Вскоре количество нейтрофилов достигает > 0,5*109/л, а тромбоцитов > 20>При аллогенных тарнсплантациях проводиться профилактика и лечение реакции «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» (РТПХ). Острая РТПХ развивается в первые 100 дней после трансплантации, хроническая — в более поздние сроки. Для профилактики и лечения РТПХ в большинстве случаев используются иммунодепрессанты — циклоспорин А, метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В течение года и далее после трансплантации (преимущественно аллогенной) могут возникать различные поздние осложнения (поражение кожи и слизистых, печени, почек, легких, глаз, костей и мышц, эндокринные нарушения, сексуальные расстройства, аутоиммунные заболевания), лечение которых в большинстве случаев проводится по общим принципам и не имеет существенных особенностей. Особого внимания заслуживают злокачественные новообразования, развивающиеся после трансплантации.

После химиотерапии и достижения очередной ремиссии при удовлетворительном состоянии пациента может быть проведена вторая ТКМ или ТСКК.

Источник: www.pirogov-center.ru