Перинатальный контакт по гепатиту с наблюдением

В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:

• обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
• повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
• количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и селезенки;
• при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

У 822 пар мать–ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия» или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей интерферон альфа-2 (ИФН) (Виферон, суппозитории ректальные) курсами от 2 до 4 месяцев.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58% исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).

Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка. Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р = 0,041), генотип 1 (р < 0,00001). Для констатации реализации перинатальной передачи у ребенка высоко значимы: обнаружение RNA HCV (р < 0,00001), генотип 1 (р < 0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или ACT [1, 5].

На основании нашего опыта работы мы предлагаем следующий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В.

На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении — направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5]. Верификация диагноза у беременных при постановке на учет и на 30 й неделе проводится на основании результатов определения в динамике маркеров репликации вирусов, биохимических проб, УЗИ. При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV и проводится генотипирование, при HBs-антигенемии — выявление DNA HBV, HBe Ag. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная терапия, что снижает риск инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила строгой контрацепции [7]. Беременным с маркерами репликации вирусов гепатитов 1 раз в 3 месяца или по показаниям проводится биохимический анализ, результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом-гепатологом КППГ и гинекологом женской консультации. С 30 й недели назначается интерферон альфа-2 в суппозиториях (Виферон) в дозе 500 000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней ежедневно, затем трижды в неделю до родоразрешения.

Второй этап: по нашим данным, по критерию Пирсона (р = 0,28), по точному критерию Фишера (р = 0,48), коэффициенту Спирмена (R = -0,07, р = 0,28) влияние кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является противопоказанием для естественных родов.

Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания.

Третий этап обеспечивается с момента выписки матери и новорожденного. Ребенок поступает с возраста 1 месяц под наблюдение Центра детской гепатологии, при появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию интерфероном альфа-2 (Виферон, суппозитории ректальные) и терапию по показаниям. Дети, рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0 (при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в 3, 6 и 13 месяцев, определением концентрации прививочных антител anti-HBs в поствакцинальном скрининге или при нарушениях схемы.

Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших меры профилактики по программе общего алгоритма (n = 201), хронический гепатит диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами положительной RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n = 195), хронический гепатит С сформировался у одного (0,5%).

Выводы

• Показатели трансмиссии и реализации инфекции HCV следует учитывать исходя из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра составила 10% (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396 новорожденных).
• Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:
  • женщинам, планирующим беременность, — комплексная противовирусная терапия до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН — профилактика (Виферон, суппозитории ректальные). Во время беременности и родов избегать использования пренатальных диагностических методик, практиковать отказ от грудного вскармливания;
  • новорожденным — наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков вертикальной трансмиссии — терапия с применением препарата Виферон, суппозитории ректальные; индивидуальный график вакцинации, исключение живых вакцин.
• У детей, рожденных женщинами с RNA HCV (n = 396), исходы перинатального контакта были следующими. Из числа пар мать–ребенок, не прошедших через кабинет профилактики врожденных гепатитов и не получавших меры профилактики (n = 201, врожденный хронический гепатит С документирован у 39 (19,4%) детей. Из 195 пар, получивших алгоритм профилактики, хронический гепатит С документирован у одного ребенка (0,5%).
• Использованный нами в повседневной практике общий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации инфекции вируса гепатита С в клинической форме врожденного хронического гепатита С оказался эффективным и может быть рекомендован для применения службами родовспоможения и детства.

Литература

1. Московская И. А. Болезни печени у детей. Тула: Гриф, 2007. 536 с.
2. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1998. 52 с.
3. Naiinan O. V., Stevens C. E., Taylor P. E., Margolis H. S. Hepatitis B virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. Turin, Edizioni Minerva Medica, 1997, 132–134.
4. Latifa T. F., Susan M. King, Eve A. Roberts. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review // Hepatology. 2001, August. Vol. 34, № 2. P. 223–229.
5. Холодняк Г. Е., Павлов Ч. С., Московская И. А. с соавт. Организация работы по профилактике врожденных гепатитов в условиях крупного города / В сб: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. Ростов на-Дону, 2009, с. 246–248.
6. Рыбакова Н. В., Гражевский В. Н., Чистова Л. В., Михайловская Н. И. Врожденный гепатит В. Там же, с. 238–242.
7. Uma adevan, Sunanda Kane. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. Ноябрь-декабрь 2008, том 1, № 6, с. 426–431.

Купить номер с этой статьей в pdf

«Ласковый убийца» или гепатит С считается опасным заболеванием современного мира, в первую очередь из-за длительного отсутствия симптомов патологии. Вирус может поразить человека в любом возрасте при самых различных обстоятельствах. Медицинские специалисты уверенны, что от этого нельзя быть полностью застрахованным. Нередко женщины узнают о болезни при сдаче анализов во время беременности, что провоцирует развитие страха как за себя, так и за будущего ребёнка.

Гепатит С и его особенности

Гепатит данной формы (HVC-вирус) чаще всего не сопровождается яркой симптоматикой, что значительно усложняет своевременную диагностику болезни. В соответствии с МКБ 10 самым опасным считается вирусный хронический гепатит С (код В18.2).

При этом врачи отмечают тот факт, что проявление желтушного симптома – это удача для инфицированного человека, так как позволит начать необходимое лечение.

Другие симптомы:

• повышенное чувство слабости, утомляемость;
• частые респираторные заболевания, которые сопровождаются болями в мышцах и суставах.

Такие симптомы часто списываются на обычное переутомление, ежедневный стресс и плохую экологию. Однако специалисты настойчиво советуют не оставлять их без внимания и обратиться к специалистам за профилактическим осмотром.

Вирус гепатита С имеет несколько основных способов передачи от человека к человеку:

1. Через кровь, вирулентность достаточно высока. Контакт с инфицированной кровью может произойти при проведении медицинских, стоматологических, косметологических процедур, если инструменты не прошли необходимую обработку. Стоит с повышенным вниманием относиться к условиям, в которых проводятся те или иные процедуры.
2. Контакт с личными принадлежностями больного человека, к которым относятся зубная щётка, бритва, маникюрные инструменты.
3. Половой контакт с заражённым партнёром. Такой вид передачи считается не частым, но возможным, в первую очередь при наличии микротрещин на слизистой.
4. Перинатальный контакт, что говорит о получении инфекции ребёнком от матери во время родов, в процессе беременности или же на первых этапах ухода за ребёнком.

Воздушно-капельным путём HVC-вирус не передаётся, передача бытовым способом также редка. Поэтому нет никакого смысла изолировать инфицированного человека от окружающих.

Диагностика и развитие болезни у беременных

При первых подозрениях на ослабление иммунитета и патологические процессы в организме необходимо обратиться к врачу и пройти необходимые обследования. В период беременности анализы на наличие опасных инфекций считаются обязательными для любой женщины, что послужит залогом рождения здорового малыша.

Своевременная диагностика гепатита С играет важную роль в выборе дальнейшего курса лечения. Именно от бдительного отношения к собственному здоровью зависят шансы на успешное лечение и предотвращение развития опасных патологий (цирроз печени, рак, хронические поражения печени).

Основные способы постановки диагноза:

• анализ крови, который определяет наличие антител к вирусу;
• определение количества печёночных ферментов в крови и билирубина;
• проведение ПЦР-исследования для выявления РНК вируса;
• ультразвуковое исследование печения;
• биопсия тканей печени.

Проведение подобных действий позволяет выявить как само наличие вируса в организме, так и степень запущенности болезни, стадию поражения клеток печени. Некоторые методы перинатальной диагностики во время беременности не проводят, чтобы исключить риск внутриутробного заражения плода.

Важно, что ни один врач не сможет дать 100% гарантию того, что будущий ребёнок не заразится перинатально, даже если будет показано кесарево сечение. Если существует риск перинатального контакта, большую роль будет играть стадия болезни матери и её собственный иммунитет. При рождении ребёнок должен пройти необходимое обследование, которое должно регулярно повторяться в течение первых двух лет жизни.

Период лактации не должен пугать женщину с диагнозом гепатита С. Грудное вскармливание разрешено, вирус через молоко не передаётся.

Если заражение всё-таки подтвердилось, то малыш должен находиться под постоянным наблюдением специалистов (инфекциониста и педиатра).

Методы лечения и роды у инфицированных женщин

Медицинские специалисты сходятся во мнении, что лечить гепатит С во время беременности не стоит. Лекарственные средства, которые предназначены для ослабления и уничтожения вируса, могут оказать пагубное влияние на развитие плода.

Курс лечения гепатита всегда носит комплексный характер, в терапии участвуют противовирусные препараты, иммуномодулирующие средства, дополнительные медикаменты, которые помогают печени выполнять свои основные функции. В период беременности применение лекарственных средств назначается только в случае развития тяжёлых патологических осложнения (холестаз, цирроз и т.д.).

Для того чтобы роды прошли успешно и риск заражения младенца сводился к минимуму, необходимо, чтобы весь медицинский персонал был осведомлён о сложной ситуации. Медицинская статистика не может уверенно отдать предпочтение естественным родам или кесареву сечению. Как показывает практика, риск заражения в обоих случаях одинаков.

Гепатит С не влияет на то, каким образом женщина будет рожать. Показаниями к кесареву сечению могут служить осложнения печени или другие индивидуальные особенности организма.

Оперативное вмешательство во время родов назначается в тех случаях, когда показатели проб печени явно неудовлетворительные. Такое течение болезни встречается редко, поэтому чаще всего роды проходят естественным путём.

Малыш может заразиться от матери в момент прохождения через родовые пути. Однако при грамотном медицинском персонале будет сделано всё, чтобы перинатального контакта с кровью матери у ребёнка не произошло.

Женщина с диагнозом гепатита С рожает в инфекционном родильном отделении под бдительным контролем медицинского персонала.

Как определить, заразился ли ребёнок

В первую очередь важно обращать внимание на следующие симптомы:

• беспричинное изменение температуры у младенца;
• отсутствие аппетита, что не позволяет ребёнку набирать необходимый вес;
• расстройство в работе пищеварительной системы;
• высыпания на коже ребёнка, причина которых неизвестна;
• изменения естественного цвета экскрементов (потемнение мочи и обесцвечивание кала);
• неестественное увеличение печени в размерах.

Для новорождённого ребёнка лучшей защитой от гепатита С станет регулярная сдача анализов, чтобы через некоторое время с уверенностью определить, произошло перинатальное заражение или нет. В некоторых случаях организм ребёнка самостоятельно справляется с острой формой заболевания, поэтому младенцу редко назначают сильные препараты.

Если перинатального заражения не произошло, что можно с точностью определить в 2-летнем возрасте, то риск заражения в быту напрямую зависит от осторожности матери.

При рождении в организме ребёнка будут наблюдаться антитела, которые попали в кровь от матери, но при тщательном обследовании и наблюдении у врача они исчезнут в течение года. Если же иммунная система малыша сильно ослаблена, то есть риск того, что HVC-вирус начнёт развиваться и поражать организм маленького человека.

Выше уже упоминалось о том, что грудное вскармливание разрешено даже при наличии вируса гепатита С в организме матери. Женщина должна соблюдать повышенную осторожность, следить, чтобы целостность сосков не была нарушена, не появлялось трещин. Кормить ребёнка грудью разрешается только при отсутствии микротрещин на сосках и окружающих тканей.

Профилактика гепатита С

Современные медицинские исследования, направленные на разработку вакцины от гепатита С, не принесли должного результата. В отличие от ряда других типов вируса, от HVC-вируса вакцинация не предусмотрена. Это говорит о сложном характере заболевания, которое требует особого внимания.

Для того чтобы снизить риск собственного заражения необходимо следовать нехитрым правилам:

1. Бдительно относиться к любым медицинским или косметологическим процедурам. Следить за условиями проведения манипуляций, за качеством инструментов. Тщательно выбирать медицинские учреждения и косметологические кабинеты.
2. Избегать контакта с кровью инфицированного человека, если есть основания считать, что это в принципе возможно.
3. Не использовать чужие средства личной гигиены, особенно маникюрные и бритвенные принадлежности, а также зубные щётки.
4. Если нет уверенности в половом партнёре, то лучше всего использовать барьерные методы контрацепции (презервативы).
5. По возможности проводить вакцинацию от других типов вируса гепатита.
6. Бдительно следить за состоянием собственной иммунной системы и укреплять её.

Перечисленные способы не дадут абсолютной уверенности, но помогут свести риск заражения к минимуму. Наибольшую опасность представляет контакт с кровью инфицированного, в этом случае нельзя медлить с обращением за медицинской помощью.

Группы риска

Рассматривая любое заболевание, медицина выделяет группы людей, которые подвержены повышенному риску заражения. Гепатит С в этом вопросе не исключение.

Принято рассматривать следующие группы риска:

• медицинский персонал, который имеет постоянный контакт с человеческой кровью, что не исключает взаимодействия с инфицированными образцами;
• доноры крови при несоблюдении необходимых условий проведения процедуры;
• наркозависимые люди, которые используют инъекционный метод введения наркотических средств (использование одной иглы);
• лица, у которых присутствуют иные тяжёлые инфекционные заболевания;
• беспорядочные половые связи без соответствующих мер контрацепции;
• дети, чьи родители имеют положительный диагноз по гепатиту С.

Люди старшего возраста и маленькие дети находятся в особых группах риска. На фоне общей неустойчивости иммунитета присутствует также ряд ограничений в возможной медикаментозной терапии.

Указанные группы людей должны следить за своим здоровьем, регулярно проходить осмотр у врача и сдавать соответствующие анализы. Подобные меры предосторожности позволят своевременно выявить наличие вируса в крови человека и приступить в грамотному лечению. Чем раньше приступить к терапии, тем выше шансы избавиться от болезни.

Для женщины, которая инфицирована гепатитом С и при этом собирается стать матерью, лучшей рекомендацией послужить сохранение эмоционального спокойствия. Современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребёнка. При правильном и грамотном наблюдении врачей риск перинатального контакта сводится к минимуму.