Показания к переливанию альбумина при циррозе
Важнейший белок плазмы — альбумин, растворы которого широко используют в хирургической практике. Опыт показывает, что использование растворов альбумина — «золотой стандарт» трансфузионной терапии критических состояний, обусловленных гиповолемией и интоксикацией.
Альбумин — белок с относительно небольшой молекулой, молекулярный вес которой находится в пределах 66 000-69 000 дальтон. Он легко входит в соединения как с анионами, так и с катионами, чем обусловлена его высокая гидрофильность. Расчёты показали, что каждый грамм альбумина привлекает из интерстициального во внутрисосудистое пространство 18-19 мл воды. На практике из-за «капиллярной утечки» переливаемого альбумина подобных результатов, как правило, не получают.
Уровень альбумина в нормальных условиях у взрослого человека равен 35-50 г/л, что составляет 65% от общего белка. Он избирательно синтезируется в печени со скоростью 0,2 г/кг массы тела в сутки. В сосудистом русле 40% всего альбумина, остальные 60% — в интерстициальном и внутриклеточном пространствах. Между тем именно эти 40% альбумина на 80% обусловливают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови.
Альбумин не только играет важнейшую роль в поддержании коллоидно-осмотического давления плазмы, но и выполняет в организме транспортную и дезинтоксикационную функции. Он участвует в транспорте таких эндогенных субстанций, как билирубин, гормоны, аминокислоты, жирные кислоты, минеральные вещества, связывает экзогенные токсические субстанции, поступающие в организм. Благодаря наличию тиольной группы альбумин способен связывать и удалять свободные радикалы из русла крови. Кроме этого, он ускоряет реакцию антиген-антитело, способствуя агглютинации антител на поверхности мембраны эритроцитов. Существенное значение имеет альбумин в регуляции КОС, так как он входит в буферную систему крови.
В единицу времени синтезом альбумина заняты от одной трети до половины всех печёночных клеток. Гормоны (инсулин, кортизон, тестостерон, адренокортикотропный гормон, факторы роста и тиреоидный гормон) способны увеличивать скорость синтеза альбумина гепатоцитами, а стрессовые состояния, сепсис, голодание, гипертермия и пожилой возраст замедляют этот процесс. Синтезированный альбумин в течение двух минут поступает в циркуляцию. Время полужизни альбумина составляет от 6 до 24 сут, в среднем 16 дней. Так как все три пространства (внутрисосудистое, интерстициальное и внутриклеточное) находятся в организме человека в динамическом равновесии, то внутрисосудистый пул альбумина постоянно, со скоростью 4,0-4,2 г/(кгхсут) обменивается с внесосудистым пулом.
Многообразие функций, выполняемых альбумином в организме, служит основанием для использования его в лечении различной патологии. Нередко имеет место как переоценка возможностей коррекции уровня альбумина в русле крови реципиента с помощью переливания растворов донорского альбумина различной концентрации, так и недооценка опасности дефицита альбумина и необходимости его коррекции с помощью многократных (не единичных!) переливаний его растворов.
Основные показания к использованию альбумина в хирургической практике:
- острая массивная кровопотеря;
- снижение уровня альбумина в плазме ниже 25 г/л;
- уровень коллоидно-осмотического давления плазмы ниже 15 мм рт.ст. Выпускают растворы альбумина различной концентрации: 5%, 10%, 20%, 25%,
- расфасованные по 50, 100, 200 и 500 мл. Только 5% раствор альбумина изоонкотический (около 20 мм рт.ст.), все остальные концентрации альбумина относят к гиперонкотическим.
Оптимально при острой массивной кровопотере применение 5% раствора альбумина. Если же трансфузионная терапия острой массивной кровопотери начата с опозданием или объём кровопотери велик и есть признаки геморрагического гиповолемического шока, то показано переливание 20% альбумина в одну вену с одновременным введением солевого раствора в другую, что обладает существенными преимуществами для стабилизации гемодинамических нарушений.
Необходимость повторных переливаний альбумина и продолжительность применения зависят от тех задач, которые поставил перед собой врач, начиная альбуминотерапию. Как правило, цель — поддержание коллоидно-осмотического давления на уровне 20 мм рт.ст. или концентрации альбумина в плазме 25±5 г/л, что эквивалентно общей концентрации белка в крови 52 г/л.
Вопрос о целесообразности применения гиперонкотических растворов альбумина при различных формах шока и в тех ситуациях, когда нет выраженной гиповолемии и резкого снижения коллоидно-осмотического давления, ещё не решён окончательно. С одной стороны, способность альбумина быстро повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы и уменьшать количество жидкости в лёгочном интерстициальном пространстве может сыграть положительную роль в предупреждении и лечении «шокового лёгкого» или респираторного дистресс-синдрома взрослых. С другой стороны, введение гиперонкотических растворов альбумина даже здоровым лицам повышает у них транскапиллярную утечку альбумина в интерстициальное пространство с 5 до 15%, а при поражении лёгочных альвеол наблюдают усиление этого феномена. Одновременно наблюдают уменьшение отведения белка из лёгочной паренхимы с лимфой. Следовательно, «онкотический эффект» перелитого альбумина быстро «растрачивается» в результате перераспределения и аккумуляции альбумина в интерстициальном пространстве, что может привести к развитию интерстициального отека лёгких. Поэтому следует быть очень осторожным в условиях нормального или незначительно сниженного коллоидно-осмотического давления при трансфузионной терапии шока с назначением гиперонкотических растворов альбумина.
Введение растворов альбумина противопоказано больным с артериальной гипертонией, выраженной сердечной недостаточностью, отёком лёгких, кровоизлиянием в мозг из-за возможного усиления тяжести этих патологических состояний вследствие увеличение объёма циркулирующей плазмы. Указание в анамнезе на повышенную чувствительность к белковым препаратам также требует отказа от назначения препаратов альбумина.
Реакции на введение препаратов альбумина встречают редко. Побочное действие альбумина чаще всего — следствие аллергии на чужеродный белок и проявляется гипертермией, ознобом, уртикарной сыпью или крапивницей, реже — развитием гипотонии. Последнее обусловлено наличием в альбумине активатора прекалликреина, гипотензивное действие которого заметно при слишком быстром введении раствора. Побочные реакции бывают ранними — в течение двух часов от начала переливания (чаще при использовании 20-25% раствора альбумина) и поздними — спустя 1-3 сут после.
Отечественные растворы альбумина нужно хранить в холодильнике при температуре 4-6 °С. Зарубежные препараты альбумина этого не требуют. Все растворы альбумина переливают только внутривенно. При необходимости разбавления препарата в качестве разбавителей можно использовать 0,9% раствор хлорида натрия или водный 5% раствор глюкозы. Растворы альбумина вводят отдельно, их не следует смешивать с белковыми гидролизатами, растворами аминокислот. Препараты альбумина совместимы с компонентами крови, стандартными солевыми растворами и растворами углеводов. Обычно скорость переливания растворов альбумина у взрослых пациентов составляет 2 мл/мин. При выраженной гиповолемии (причина шока) объём, концентрацию и скорость переливаемого альбумина необходимо адаптировать к конкретной ситуации. Эти параметры во многом зависят от ответа на трансфузионную терапию.
Нарушением техники переливания может быть обусловлено и появление циркуляторной перегрузки. Чем выше концентрация вводимого раствора альбумина, тем медленнее должна быть скорость его введения и более тщательным контроль за состоянием реципиента. Риск развития побочных реакций также возрастает с ростом концентрации вводимого раствора, особенно при наличии у пациента иммунокомплексной патологии или аллергической предрасположенности.
Циркуляторная перегрузка развивается обычно во время переливания или непосредственно после его окончания, для неё характерна одышка, тахикардия, повышение АД, акроцианоз и возможное развитие отёка лёгких. Терапия предусматривает прекращение переливания, назначение диуретиков (внутривенно), интраназально или через маску — кислород, придание пациенту возвышенного положения головного конца. Иногда прибегают к кровопусканию в объёме до 250 мл. При отсутствии эффекта больного переводят в реанимационное отделение.
Аллергические проявления лечат антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно. При анафилактических трансфузионных реакциях на альбумин необходимо прекращение переливания, подача кислорода и введение внутривенно солевого раствора с параллельным введением эпинефрина 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 подкожно. Эпинефрин можно вводить повторно ещё дважды с интервалом 20-30 мин. При появлении бронхоспазма — эуфиллин, атропин, преднизолон. При неэффективности терапии — срочный перевод в реанимационное отделение.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник
Регистрационный номер: Р N001819/01-021009
Торговое название препарата: Альбумин
Международное непатентованное название (МНН): Альбумин
Лекарственная форма: раствор для инфузий.
Состав: 1 мл препарата содержит
Активное вещество: альбумин 50/100/200 мг.
Вспомогательные вещества: натрия каприлат 1,5/3/6 мг, натрия хлорид 9/0/0 мг, вода для инъекций.
Описание: Прозрачная жидкость желтого цвета. Допускается зеленоватый оттенок.
Фармакотерапевтическая группа: плазмозамещающее средство
Код ATX В05АА01
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Альбумин — природный белок, являющийся составной частью белковой фракции крови человека. Молекулярная масса альбумина — 69.000 дальтон. Растворы альбумина 5, 10, 20% являются средством коррекции гипоальбуминемии различного генеза, восстановления коллоидно-онкотического давления, нарушенной центральной и периферической гемодинамики, водно-электролитного равновесия, обладают дезинтоксикационными свойствами.
Альбумин связывает и транспортирует внутри организма пигменты (билирубин), жирные кислоты, ионы некоторых металлов, лекарственные вещества. Кроме того, альбумин связывает токсины и инактивирует их.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
- снижение содержания альбумина в плазме ниже 30 г/л, либо уровня коллоидно-онкотического давления ниже 15 мм. рт. ст., либо снижение содержания общего белка ниже 50 г/л;
- гипоальбуминемии различного генеза:
- шок (геморрагический, травматический, термический);
- острая кровопотеря (снижение объема циркулирующей крови более чем на 25-30%);
- гнойно-септические состояния;
- заболевания печени (с нарушением альбуминсинтезирующей функции);
- поражения почек (нефриты, нефротический синдром);
- ожоговая болезнь;
- операции с использованием искусственного кровообращения;
- лечебный плазмаферез;
- гемолитическая болезнь новорожденных во время проведения обменного переливания крови;
- предоперационная гемоделюция и заготовка компонентов аутокрови;
- отек мозга.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- повышенная индивидуальная чувствительность к препарату;
- гиперволемия;
- отек легких;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- выраженная сердечная недостаточность (IIB-III стадии);
- тромбоз;
- кровоизлияние в мозг;
- внутренние кровотечения.
С ОСТОРОЖНОСТЬЮ применять при сердечной недостаточности I стадии, почечной недостаточности, артериальной гипертензии.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ
Применение альбумина в период беременности и кормления грудью возможно только, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Перед переливанием раствора альбумина 5, 10, 20% врач должен провести визуальный осмотр препарата и содержащих его емкостей. Препарат визуально должен быть прозрачен и не должен содержать взвеси и осадка. Препарат считается пригодным для использования при условии сохранения герметичности укупорки, отсутствии трещин на бутылках, сохранности этикетки. Результаты визуального осмотра и данные этикетки (наименование препарата, предприятие-изготовитель, номер серии) регистрируются в истории болезни.
Растворы альбумина 5, 10, 20% вводят внутривенно капельно или струйно. Разовая доза препарата зависит от концентрации раствора альбумина, исходного состояния и возраста больного. Растворы альбумина 5, 10, 20% вводят в дозе 200-300 мл, при необходимости доза 5% раствора может быть увеличена до 500-800 мл. Раствор альбумина 5% следует вводить со скоростью не выше 50-60 капель в минуту. Разовая доза 20% альбумина может быть ограничена 100 мл.
Растворы альбумина 10, 20% следует вводить со скоростью не выше 40 капель в минуту.
Для лечения отека мозга используются гиперонкотические 10, 20% растворы альбумина.
Струйное введение растворов альбумина допустимо при шоке различного генеза (геморрагическом, термическом, травматическом) для быстрого повышения артериального давления.
В педиатрической практике с учетом концентрации растворов альбумина их дозировки должны рассчитываться в миллилитрах на килограмм массы тела (не более 3 мл/кг массы тела ребенка).
В пожилом возрасте следует избегать применения концентрированных (20%) растворов и быстрого введения растворов альбумина 5, 10%, так как это может привести к перегрузке сердечно-сосудистой системы.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
В редких случаях возможно развитие аллергических реакций: крапивницы, озноба, повышения температуры тела, одышки, тахикардии, снижения артериального давления, болей в поясничной области.
В случае возникновения реакций или осложнений следует немедленно прекратить введение раствора альбумина и, не вынимая иглы из вены, ввести антигистаминные, кардиотонические средства, глюкокортикоиды, вазопрессорные препараты (при наличии показаний).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Одновременное применение раствора альбумина с салицилатами, сульфаниламидами, барбитуратами, пенициллинами, фенилбутазоном приводит к ослаблению лечебного эффекта альбумина.
Не следует смешивать альбумин с белковыми гидролизатами, растворами аминокислот и спиртосодержащими препаратами.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Введение при дегидратации возможно только после предварительного обеспечения достаточного поступления жидкости (внутрь и парентерально).
В случае замораживания при транспортировке препарат может быть использован, если при размораживании раствор не изменил внешнего вида.
При введении препарата возможно заражение гемотрансмиссивными инфекциями.
ФОРМА ВЫПУСКА
Раствор для инфузий 20% по 50 и 100 мл, раствор для инфузий 5% и 10% по 50,100, 200 и 400 мл в бутылки стеклянные вместимостью 50, 100, 250 и 500 мл соответственно. Раствор для инфузий 5%, 10%, 20% по 10 и 20 мл в ампулы стеклянные.
Бутылки герметично закрывают пробками резиновыми и обжимают колпачками алюминиевыми.
Каждую бутылку или ампулы по 10 шт. вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного. В пачку с ампулами вкладывается ампульный нож. В случае, если ампулы имеют цветное кольцо излома, надсечку, идентификационную цветную точку на пережиме ампулы, ампульный нож в пачку картонную не вкладывается.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
При температуре от +2°С до +10°С, в недоступном для детей месте.
СРОК ГОДНОСТИ
5 лет. Не использовать позже срока, указанного на упаковке.
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК
по рецепту врача.
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ/ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРИНИМАЮЩАЯ ПРЕТЕНЗИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови»,
623104, Свердловская область, г. Первоуральск, ул. Медиков, 10.
Источник
Согласно результатам проведенного в Испании исследования, назначение альбумина позволяет улучшить функцию почек и микроциркуляцию у пациентов с циррозом при наличии инфекций, за исключением спонтанного бактериального перитонита (СБП).
Следует отметить, что эффективность альбумина в повышении уровня выживаемости была невелика, однако подобное утверждение должно опираться на результаты крупных исследований, проводимых в различных клинических условиях, прежде чем рекомендовать его использование в качестве стандарта лечения подобных состояний.
Проведенные ранее исследования показали, что назначение альбумина пациентам с циррозом при наличии СБП позволяет предотвратить повреждающее воздействие на микроциркуляцию и развитие почечной недостаточности, а также увеличить продолжительность жизни. Как следствие, в рекомендациях предложено использование альбумина у такого рода пациентов.
В ходе исследования, проведенного на основании данных 110 пациентов с циррозом, было показано, что назначение альбумина также увеличивает продолжительность жизни и защищает сосуды и почки от повреждения при наличии других инфекций, кроме СБП.
Уровень креатинина крови был ниже на протяжении 14 дней исследования у пациентов, отобранных в случайном порядке, при назначении альбумина в комбинации с антибиотиками по сравнению с пациентами, получавшими только антибиотик. При этом статистически значимые различия в уровне креатинина определялись только на 3-й и 7-й день.
У 20 из 97 пациентов до включения в исследования была выявлена почечная недостаточность (10 в каждой группе). В группе пациентов, получавших альбумин, почечная недостаточность была обратима, при этом в контрольной группе только у 6 пациентов регистрировалась подобная динамика.
Среди 77 пациентов, имевших нормальную функцию почек на момент включения, у 4 (10%) в контрольной группе и у 1 (3%) в группе альбумина развилась почечная недостаточность (различия между группами статистически незначимые).
Уровни активности ренина плазмы, альдостерона плазмы и норэпинефрина значительно снизились в группе альбумина, в то время как уровень предсердного натрийуретического гормона плазмы повысился, что способствовало увеличению эффективного объема циркулирующей крови.
Среднее артериальное давление значительно снизилось на 7-й день по сравнению с исходным уровнем в контрольной группе, однако оставалось прежним в группе альбумина.
К концу периода наблюдения, продолжительность которого составила 3 месяца, погибло 10 пациентов в контрольной группе и 8 в группе альбумина, при этом значимых различий в уровне выживаемости в обеих группах без соответствующих поправок получено не было.
Уровень смертности за три месяца был значительно выше у пациентов с почечной недостаточностью по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек (56% по сравнению с 19%, р<0,001). После поправок на возможные искажающие факторы было выявлено, что назначение альбумина позволяет повысить количество выживших пациентов (p=0,04).
Таким образом, ученые пришли к выводу, что профилактика развития почечной недостаточности является одним из основных факторов в снижении смертности среди пациентов с циррозом.
Источники информации
- antibiotic.ru
- J Hepatol 2012.
Источник
