Портальная гипертензия при циррозе печени спленомегалия
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 ноября 2018;
проверки требуют 3 правки.
Порта́льная гиперте́нзия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене. Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией.
Этиология[править | править код]
Среди этиологических факторов портальной гипертензии могут быть:
- Гепатиты, жировой гепатоз, цирроз печени различного происхождения (алкогольный, вирусный, билиарный), составляющие около 70-80 % всех этиологических причин.
- Портальный фиброз печени (воспалительный либо ипосттравматический), болезнь Кароли, миелофиброз, опухолевые заболевания органов панкреатобилиарной области, паразитарные заболевания (шистосомоз, эхинококкоз, альвеококкоз).
- Аномалии сосудов печени
- Кардиальный цирроз Пика
- Врождённые и приобретённые патологии печеночных вен и нижней полой вены: болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных вен), синдром Бадда-Киари.
- Пилефлебиты, флебосклероз, облитерация либо тромбоз воротной вены, врождённый стеноз и атрезия воротной вены и её ветвей.
Общее[править | править код]
Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезёнки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).
В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт. ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт. ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.
Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше 12 мм рт. ст.
В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием цирроза печени, шистосоматоза (в эндемичных районах), структурных аномалий печеночных сосудов.
Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт. ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. По коллатералям (анастомозам) отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет её. Коллатерали возникают в местах близкого расположения ветвей портальной и системной венозной сети: в слизистой оболочке пищевода, желудка, прямой кишки; на передней брюшной стенке (между пупочными и эпигастральными венами).
Диагноз портальной гипертензии устанавливается на основании данных клинической оценки, визуализирующих методов обследования и эндоскопии.
Лечение заключается в медикаментозных и эндоскопических мероприятиях, направленных на профилактику кровотечений из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. К хирургическим методам терапии относится портосистемное шунтирование.
Классификация[править | править код]
Классификация на основе локализации портального блока
1. Надпеченочная:
— тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью);
— обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью);
— заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).
2. Внутрипеченочная:
2.1 Пресинусоидальная:
— болезнь Рандю-Ослера;
— врождённый фиброз печени;
— тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования);
— первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит;
— гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулёз);
— хронический вирусный гепатит;
— первичный билиарный цирроз;
— миелопролиферативные заболевания;
— нодулярная регенераторная гиперплазия;
— идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия;
— болезнь Вильсона;
— гемохроматоз;
— поликистоз;
— амилоидоз;
— воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин);
2. 2 Синусоидальная:
— все случаи цирроза печени;
— острый алкогольный гепатит;
— тяжелый вирусный гепатит;
— острая жировая печень беременных;
— интоксикация витамином А;
— системный мастоцитоз;
— печеночная пурпура;
— цитотоксичные лекарства;
2.3 Постсинусоидальная:
— веноокклюзионная болезнь;
— алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;
3. Подпеченочная:
— тромбоз воротной вены;
— кавернозная трансформация воротной вены;
— тромбоз селезеночной вены;
— висцеральная артериовенозная фистула;
— идиопатическая тропическая спленомегалия.
4. Смешанная.
Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе:
— I степени — давление 250-400 мм вод.ст.;
— II степени — давление 400-600 мм вод.ст.;
— III степени — давление более 600 мм вод.ст.
По размерам варикозных узлов в пищеводе (N.Soehendra, K.Binmoeller 1997):
— диаметр менее 5 мм — малые, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;
— 5-10 мм — средние, извитые, расположены в средней трети пищевода;
-более 10 мм — большие, напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Другой вариант классификации варикозных вен пищевода по их размерам:
— I степень – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом;
— II степень – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом;
— III степень – вены сливаются по всей окружности пищевода.
Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:
1. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.
2. Форма (внешний вид и размер).
3. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.
4. «Красные маркеры» — телеангиэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.
5. Признаки кровотечения: при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.
6. Изменение слизистой оболочки пищевода.
Типы «красных маркеров»
1. Пятна «красной вишни» — при эндоскопии выглядят как незначительно выступающие участки красного цвета, располагающиеся на вершинах варикозно расширенных вен подслизистого слоя. Они имеют диаметр до 2 мм, часто множественные. Данный признак наблюдается у 50% больных с варикозными венами пищевода.
2. Гематоцистные пятна — расширенные интраэпителиальные венозные узлы. При эндоскопии выглядят как пузырьки красного цвета, обычно солитарные (одиночные), диаметром около 4 мм. Данный признак наблюдается у 8% пациентов с варикозными венами пищевода. Гематоцистные пятна являются наиболее слабыми участками варикозной стенки и местом развития профузного кровотечения.
3. Телеангиэктазии — сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода.
Примечания[править | править код]
- ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
Литература[править | править код]
- Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анн. хир. гепатол. — 2007. -Т.12, № 2. — С.8-16.
- Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мусин Р. А. и др. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией // Анн. хир. гепатол. — 2007. — Т.12, № 2. — С.16-21.
- Гарбузенко Д. В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка // Анн. хир. гепатол. — 2007. — Т.12, № 1.- С.96-103.
- Лебезев В. М., Ерамишанцев А. К., Григорян Р. С. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофа-геальных кровотечениий у больных с портальной гипертензией // Анн. хир. гепатол. — 2006. — Т.11, № 2. — С.16-20.
- Гарбузенко Д. В. Фармакотерапия портальной гипертензии // Клинич. медицина.- 2004.- № 3. — С.16-20
- Гарбузенко Д. В. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — Т. 14, № 4. — С. 8-14.
- Ерамишанцев А. К., Киценко Е. А., Нечаенко А. М. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией // Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2002. — № 6. — С.8-14.
- Гарбузенко Д. В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Т. 12, № 5. — С. 23-29.
- Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. — Ташкент : Медицина, 1984. — 319 с.
- Углов Ф. Г., Корякина Т. О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. — Л. : Медицина, 1964. — 220 с.
Ссылки[править | править код]
- Портальная гипертензия и варикозные вены пищевода и желудка
- Портальная гипертензия: причины, диагностика, контроль лечения, обучающий фильм
Источник
Портальная гипертензия при циррозе печени характеризуется формированием в воротной вене блокады, которая препятствует току крови не только в пораженном органе, но и во всем ЖКТ. Проявляется различными симптомами, интенсивность которых зависит от совокупности многих факторов.
Общие сведения о циррозе печени
Цирроз характеризуется активизацией в клеточных структурах печени патологических процессов, на фоне которых наблюдается гибель гепатоцитов и их замена фиброзной тканью, а иногда стромой. При этом сам орган подвергается визуальным изменениям: увеличивается или уменьшается в размерах, становится плотным, а поверхность приобретает бугристый и шероховатый характер.
Заболевание имеет различный патогенез. В большинстве случаев его развитие провоцируют:
- алкогольная зависимость;
- медикаментозная интоксикация;
- паразитарные инфекции;
- нарушенный обмен веществ;
- неправильное питание;
- гепатит;
- грибковые и трематозные инфекции;
- химическое отравление и многое другое.
Внимание! Прогноз при циррозе неблагоприятный. Как правило, летальный исход наблюдается по истечению 3-5 лет с момента развития патологических процессов. При этом человек постоянно испытывает боль, которая в терминальной стадии болезни становится просто невыносимой и чтобы ее хоть немного уменьшить, приходится использовать наркотические препараты.
Что такое синдром портальной гипертензии
Данное состояние поражает воротную вену, представляющей собой венозный ствол, через который циркулирует кровь по направлению от непарных органов к печени и обратно (наблюдается своего рода круговорот, во время которого происходит очищение биологической жидкости от токсичных веществ). При развитии данного осложнения в ней образуется блокада, препятствующая нормальному кровообращению. Это провоцирует возникновение застойных явлений, гипертонии и варикоза, который опасен внутренними кровотечениями. В результате наблюдается целый комплекс симптомов, имеющих различную степень выраженности и зависящих от расположения патологического очага.
Формы
Портальная гипертензия при циррозе возникает на различных частях воротной вены. А так как она располагается как внутри печени, так и за ее пределами, синдром подразделяют на следующие формы:
- предпеченочный – патологический очаг находится за границами органа;
- внутрипеченочный – блокада формируется в самой печени.
- смешанный – характеризуется застоями сразу на нескольких участках;
- постпеченочный – образуется в областях, доставляющих кровь в нижнюю половую артерию.
Стадии
Клиническая картина при портальной гипертензии зависит не только от места локализации патологических процессов, но и от степени их развития. Всего выделяют 4 стадии:
-
Доклиническая. У некоторых людей на этом этапе формирования синдрома симптомы патологии практически отсутствуют. В редких случаях наблюдается легкая тошнота, снижение работоспособности и вялость. У 20% больных отмечается повышенное газообразование, кишечные расстройства и болезненные ощущения в области пупка, которые усиливаются при пальпации. - Компенсированная. Клиническая картина на этой стадии развития гипертензии остается такой же, только сами симптомы становятся более выраженными. Боль усиливается, запоры и диарея возникают чаще, тошнота сопровождает человека практически постоянно. При этом появляется ощущение распирания живота и переполненности желудка, даже при небольшом употреблении пищи. Осмотр пациента показывает увеличение объемов печени и селезенки.
- Декомпенсированная. На данном этапе общая симптоматика дополняется пищеварительными расстройствами, которые проявляются не только в виде тошноты, диареи или запора, но и рвоты, отсутствием аппетита, отвращением к еде. Также наблюдается желтушность склер и кожи, отечность нижних конечностей, рук, век, спленомегалия, асцит и кровоизлияния из слизистых рта и носовой полости.
- Терминальная. Характеризуется расширением вен пищеварительного тракта, обострением геморроя, многократными кровоизлияниями из пораженных вен желудка и анального отверстия, усилением симптоматики асцита (на данном этапе устранить его при помощи диуретиков и диеты не предоставляется возможным), возникновением признаков печеночной энцефалопатии, выраженным болевым синдромом, частой рвотой и т.д.
Насколько быстро будет происходить переход от одной стадии к другой, зависит от того, какая тактика лечения синдрома портальной гипертензии при циррозе печени была выбрана и как строго человек следует всем рекомендациям врача.
Причины развития
Спровоцировать гипертонию воротной вены могут различные факторы. Так, например, надпочечная блокада формируется на фоне болезни Бадда-Киари, сужения половой вены, в результате постоянного давления новообразований, и патологических процессов, сопровождающих воспаление в сердечной сумке.
Внутрипеченочная форма болезни в основном диагностируется из-за развития самого цирроза. Также в роли ее провокатора могут выступать:
-
прохождение затяжного курса лечения цитостатиками; - недавно проведенные операции на органах брюшной полости;
- развитие воспалительных реакций в клеточных структурах печени.
Внепеченочный синдром образуется в результате врожденных и приобретенных аномалий сосудистой системы, перитонита или осложнений, появившихся в послеоперационный период. Определить точную причину развития синдрома может только врач после тщательной диагностики и сбора анамнеза. В основном, именно от нее и зависит дальнейшая тактика лечения.
Симптомы
Точной клинической картины для данного состояния нет, так как признаки синдрома портальной гипертензии при циррозе печени всегда носят различный характер. На ранних стадиях развития болезни острая симптоматика отсутствует. Иногда у больных отмечаются пищеварительные расстройства и боли вокруг пупка и в эпигастральной области, которые и так характерны для имеющейся патологии.
По мере развития заболевания симптоматика усиливается и дополняется:
- спленомегалией (увеличением объемов селезенки);
- гиперспленизмом (ухудшением свертываемости уровня крови);
- варикозом ЖКТ;
- внутренними кровоизлияниями;
- анемией;
- асцитом (проявляется скоплением жидкости в животе, увеличением его объемов, выраженной венозной сеткой на коже);
- желтухой;
- пищеварительными расстройствами.
Нужно отметить, что общая симптоматика при портальной гипертензии во многом зависит от места локализации блокады. Так, например, если она формируется над печенью, то в этом случае больного могут беспокоить сильные и внезапные боли, возникающие в брюшине и под правым ребром, скачки температуры. Когда же застой образуется внутри органа, то клиническая картина дополнится признаками печеночной недостаточности, пожелтением слизистых склер и под языком.
Возможные осложнения
Портальная гипертензия на фоне цирроза является опасным состоянием, лечить которое необходимо сразу же после его возникновения. Отсутствие терапии чревато осложнениями, значительно усугубляющими течение основной болезни и повышающими риски летального исхода. К ним относятся:
- варикозное расширение вен ЖКТ с последующими кровотечениями;
- гиперспленизм;
- энцефалопатия;
- грыжи и многое другое.
Важно знать! Все эти состояния усиливают патологические процессы в печени и приводят к резкому прогрессированию цирроза. В совокупности с этим заболеванием, они способны в разы сократить продолжительность жизни человека.
Диагностические процедуры
Чтобы поставить правильный диагноз и назначить лечение, врачу необходимо получить полноценную картину о состоянии организма больного. Для этого он осуществляет визуальный осмотр пациента, проводит пальпацию пораженных органов, а также рекомендует пройти следующее обследование:
- рентген;
- фиброгастродуоденоскопию;
- компьютерное исследование (МРТ, КТ, УЗИ);
- биопсию;
- Эхо-КГ.
Какое именно обследование необходимо пройти больному, решает только врач. В некоторых случаях назначается диагностическая лапароскопия, консультация кардиолога, невролога и прочих узкопрофильных специалистов. Чем больше получено информации о состоянии здоровья пациента, тем выше шансы подобрать наиболее эффективную терапию.
Лечебная тактика
В зависимости от стадии и формы гипертензии, лечение может основываться только на приеме лекарственных препаратов или предполагать под собой хирургическое вмешательство. Но в любом случае, человеку придется особое внимание уделить своему питанию, так как оно является главным в борьбе с этим заболеванием. Соблюдение диеты позволит не только уменьшить симптоматику синдрома, но и снизить нагрузку на печень, благодаря чему появятся шансы приостановить прогрессирование основной патологии.
Внимание! Не стоит прибегать к помощи народных средств. При таком «комплекте», как цирроз и портальная гипертензия, применение таких методов не даст положительных результатов. Кроме того, если человек будет использовать их в качестве основного лечения, то он только усугубит протекание болезни.
Консервативная терапия
В лечении синдрома важным моментом является купирование симптомов, возникающих на фоне застойных явлений в воротной вене и нарушения функциональности самой печени. С этой целью используются различные медикаменты.
Чтобы снизить давление и сузить просвет артериол, назначают гормоны гипофиза и органические нитраты, а также бета-адреноблокаторы. При развитии асцита применяются мочегонные препараты, обеспечивающие выведение из организма избытки жидкости. Так как при нарушенном функционировании печени в кишечнике скапливается множество токсичных веществ, вызывающих интоксикацию, обязательным является прием сорбентов. Для снижения рисков развития осложнений бактериального характера используются антибиотики.
Все препараты назначаются строго индивидуально! Их прием следует осуществлять курсами, не превышая дозировок, так как избыточное воздействие лекарственных средств на печень губительно сказывается на состоянии гепатоцитов.
Хирургическое лечение
Критерии выбора лечебной тактики напрямую зависят от протекания болезни. Если она сопровождается асцитом, варикозом пищеварительного тракта и спленомегалией, то в этом случае помимо медикаментов показана операция. Выполняться они может по-разному.
Чаще всего прибегают к методу спленоренального шунтирования. Во время такого вмешательства осуществляется обходной анастамоз – соединение селезеночной артерии с полой веной. Такие манипуляции позволяют устранить застойные явления и наладить процесс кровообращения.
Если у пациента наблюдается спленомегалия, то используется деваскуляризация пищевода и желудка. При этом обязательным условием является полная резекция селезенки. Когда синдром сопровождается варикозом, применяется склеротерапия и лигирование пораженных вен. В тяжелых случаях проводится пересадка донорской печени. Такая операция позволяет снизить риски прогрессирования цирроза и восстановить кровообращение в ЖКТ. Однако она нередко сопровождается осложнениями, так как вероятность того, что орган не приживется, довольно высока.
Коррекция питания
При циррозе печени больным в любом случае назначается лечебная диета. Однако, если эта патология дополняется портальной гипертензией, то в этом случае пациенту необходимо внести в свой рацион еще некоторые изменения:
- отказаться от соли или свести ее употребление к минимуму (до 3г в сутки);
- уменьшить количество белковой пищи.
Белок – это специфический нутриент, который трудно переваривается организмом и оказывает сильную нагрузку на печень, что часто приводит к развитию энцефалопатии. Поэтому блюда с его содержанием нужно кушать в маленьких количествах.
Прогноз на выздоровление
В силу того, что цирроз относится к категории заболеваний, которые с трудом поддаются лечению, при возникновении на его фоне синдрома говорить о благоприятном истечении обстоятельств не приходится. Как утверждают врачи, наибольшую опасность несет внутрипеченочная гипертензия, так как смертность при ее развитии составляет 80%.
Профилактика
Предотвратить развитие портальной гипетензии сложно, потому что при циррозе в печени происходят патологические процессы, которые негативным образом сказываются на кровообращении. Но если следовать всем рекомендациям лечащего врача, то вероятность снизить риски его возникновения имеется. Для этого больному потребуется:
- избавиться от вредных привычек;
- правильно питаться;
- отказаться от приема лекарственных средств, оказывающих гепатотоксичное действие;
- регулярно посещать врача.
Данные мероприятия являются эффективными только в том случае, когда человек применяет их на практике еще с самого начала развития цирроза. При осложненном течении патологии предупредить возникновение синдрома поможет госпитализация и постоянное врачебное наблюдение.
Повышенное давление в воротной вене может привести к разрыву ее стенок и открытию внутрибрюшного кровотечения. Поэтому затягивать с лечением синдрома ни в коем случае нельзя и при возникновении его первичных симптомов следует немедленно посетить специалиста.
Источник
