Постановка диагноза при вирусном гепатите с

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, отличаются по механизму передачи, течению и прогнозу.

Существует множество форм вирусных гепатитов: от легких, субклинических, до тяжелых, быстропрогрессирующих; от острых до хронических поражений с развитием цирроза и рака печени.

Хронический вирусный гепатит — хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов В, С, Д, развивающееся через 6 мес. после перенесенного острого гепатита.

Классификация хронических вирусных гепатитов

МКБ-10
В 18 — хронический вирусный гепатит
В 18.0 — хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 — хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
В 18.2 — хронический вирусный гепатит С
В 19 — неопределенный вирусный гепатит

Гепатит С (ГС) — инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С (HCV). HCV принадлежит к семейству флавивирусов, рода Hepacivirus. В клинической практике различают 6 основных генотипов HCV: 1а, 1b, 2a, 2b, 3, 4.

Гепатит С — это вирусная инфекция печени. Её возбудителем является вирус гепатита С. Этот вирус размножается в печени, и из клеток печени он проникает в кровь. Примерно у 60-80 % пациентов их собственная защитная иммунная система не в состоянии успешно справиться с этим вирусом. В таких случаях заболевание гепатитом С принимает хроническую форму. Другая часть пациентов, составляющая 20-40 %, выздоравливает от гепатита С на протяжении полугода без какого-либо лечения.

Симптомы гепатита С

Симптомы гепатита С почти незаметны, большинство пациентов вообще не замечают, что они заражены. Некоторые пациенты ощущают повышенную усталость,чувствуют себя разбитыми и замечают снижение своей работоспособности или у них возникают жалобы на неприятные ощущения с правой стороны надчревной области. Желтуха развивается обычно реже.

Диагностика гепатита С

Наличие вируса гепатита С в крови может быть подтверждено либо прямым путем — на основании его наследственной информации (РНК) или же косвенно — на основании наличия в крови антител, выработанных белыми кровяными тельцами пациента. Положительное подтверждение РНК свидетельствует об остром заболевании, а наличие антител против вируса гепатита С (анти-HCV) не может отличить излеченную инфекцию гепатита С от сохраняющейся хронической инфекции. Поэтому также и у пациентов, излеченных от гепатита С, еще на протяжении дли- тельного периода времени можно обнаружить антитела, но не РНК вируса гепатита С.

Основой диагностики гепатита С является подтверждение наличия антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Если такой тест окажется положительным (т.е. в крови пациента имеются антитела к вирусу гепатита С), то в данном случае необходимо провести прямое исследование на наличие вируса, например, так называемым методом PCR (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Это — особенно чувствительный тест, предназначенный для подтверждения наличия вирусов гепатита С в крови.

Во всех тех случаях, когда возникает мысль о проведении антивирусной терапии, имеет смысл провести дополнительное исследование для определения количества вирусов в крови (вирусная нагрузка) а также генотипа вируса гепатита С.

С некоторыми ограничениями показатели печени АЛТ и АСТ, также именуемые «трансаминазами») дают информацию о воспалительной активности гепатита. Однако нормальные показатели печени не означают того, что можно исключить хроническое заболевание гепатитом С. Для контроля показатели печени будут определяться также и во время процесса лечения.

Поскольку у пациентов с хронической формой гепатита С риск получения рака печени повышен, то у них через регулярные промежутки времени (от шести до двенадцати месяцев) необходимо определять наличие в крови онкомаркера рака печени — альфа-фетопротеина. С такими же интервалами времени следует проводить и ультразвуковое исследование печени.

Биопсия печени (пункция печени)

Для того чтобы получить возможность оценить долю волокон соединительной ткани в печени, активность воспалительного процесса и степень ожирения, может возникнуть необходимость в пункции печени. При пункции печени под местным наркозом изымается небольшой кусочек ткани, гистологию которого затем исследуют под микроскопом. При проведении полного гистологического исследования будут раздельно определены показатели воспалительной активности (оценка степени активности) и стадии фиброза.

«Здоровые» носители вируса гепатита С (в крови выявлены вирусы, но показатели печени нормальны и пробы ткани печени тоже нормальны) встречаются чрезвычайно редко. У большинства пациентов даже при нормальных показателях печени можно подтвердить признаки хронического гепатита в тканях печени.

Механизм развития болезни

При хронической инфекции вирусы гепатита постоянно заражают новые клетки печени. Признаком воспалительного процесса является проникновение белых кровяных телец в ткани печени. Эти белые кровяные тельца заботятся о том, чтобы инфицированные и погибшие клетки печени были уничтожены и удалены. Однако сам вирус они, как правило, победить не в состоянии. Отмершие клетки печени позже могут быть замещены клетками соединительной ткани (= рубцовая ткань). Если на печени произошли изменения соединительной ткани, то в таких случаях на ранней стадии врачи говорят о фиброзе печени, а позже — о циррозе печени. Организм уже не в состоянии преобразовать цирротическую рубцовую ткань в ткани печени.

Заражение

Заражение вирусом гепатита С происходит в основном через прямой или непрямой контакт с кровью (парентеральное заражение).

До 1990 г. далеко не редким явлением было заражение вирусом гепатита С через препараты, изготовленные из крови, а также через препараты для улучшения свертываемости крови. В настоящее время при помощи современных методов тестирования можно выявлять доноров крови, являющихся носителями гепатита С. На сегодняшний день остаточный риск заражения инфекцией гепатита С при переливании крови является минимальным.

Вирус может передаваться от одного человека к другому также через зараженные шприцы, например, при употреблении наркотиков. Другими факторами риска для заражения вирусом гепатита С являются нанесение татуировок или вживление пирсинга. Возможно также и заражение через открытые раны, бритвенные лезвия или зубные щетки. Возможна передача вируса и сексуальным путем. Однако риск для сексуального партнера зараженного пациента оценивается как весьма незначительный. Риск заражения зависит от сексуального поведения.

Случаи заражения вирусом через неповрежденную кожу или через слюну до сих пор в научной литературе не описаны. Таким образом, если на посуде, на стаканах или на столовых приборах нет загрязнений кровью, то опасаться заражения не приходится.

Отдаленные осложнения гепатита С

На основе хронического гепатита (воспаление печени, при котором в тканях печени имеются отчетливые признаки воспалительного процесса) в последующие годы примерно у 30 % пациентов развивается цирроз печени. Риск развития цирроза печени зависит, в том числе, от возраста пациента на момент заражения и от продолжительности заболевания. Это означает, что при заражении в более зрелом возрасте (старше 40 лет) болезнь часто развивается быстрее. К факторам, которые могли бы ускорить развитие цирроза печени, относятся дополнительные хронические заболевания печени, к примеру, заражение другими печеночными вирусами (например, дополнительная инфекция вирусом гепатита В) или вещества, наносящие вред печени иным образом. К ним относится, в первую очередь, алкоголь. Врачи говорят о циррозе печени в тех случаях, когда большая часть ткани печени оказывается замещенной соединительной тканью. Вследствие этого нормальная структура ткани печени разрушается. В результате возникают изменения кровоснабжения, что может привести к повышению кровяного давления в воротной вене (вене, проходящей между кишечником и печенью). В результате застоя крови в пищеводе и в желудке могут образоваться расширенные вены (варикозные узлы). Если такие сосуды лопнут, то могут открыться тяжелые кровотечения в области кишечника и желудка. Опасность открытия кровотечения возрастает также еще и потому, что из-за ослабленного синтеза белка в печени и из-за уменьшения количества кровяных пластинок (тромбоцитов) сворачиваемость крови ограничена. В том числе из-за повышенного кровяного давления перед печенью в брюшной полости могут также скапливаться физиологические жидкости (асцит). При наличии цирроза печени токсичные вещества, попадающие в кровь из желудочно-кишечного тракта, уже не могут перерабатываться печенью и, таким образом, они попадают в большой круг кровообращения. Это может привести к усилению утомляемости и снижению концентрационной способности (гепатическая энцефалопатия, «Encephalon» = головной мозг).

Из-за пониженной выработки белка в печени с цирротическими изменениями наряду с нарушениями процессов очистки крови также снижается выработка веществ, необходимых для защитных механизмов организма. Результатом является повышенная предрасположенность к инфекциям. Из-за застоя желчи при тяжелых заболеваниях печени глаза и кожа часто приобретают желтую окраску (желтуха). Это часто сопряжено также с зудом. Одновременно моча может приобрести темную окраску. Если пациент страдает хроническим гепатитом С на протяжении длительного времени, то у него также повышается и риск развития рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома). У большинства пациентов гепатоцеллюлярная карцинома развивается на базе цирроза печени, однако, у небольшого числа пациентов с хроническим гепатитом С были также описаны случаи карциномы печени, несмотря на то, что у них еще не было цирроза печени. Поэтому имеет смысл проводить регулярные ультразвуковые обследования, а также исследования крови.

В некоторых случаях гепатит С развивается в настолько тяжелой форме, что может понадобиться пересадка печени. Активность воспалительного процесса, а также степень ожирения печени и изменений в соединительных тканях можно установить только путем взятия гистологических проб. Для этого из печени необходимо взять ткань на пробу (биопсия печени). Степень развития фиброза печени можно также хорошо оценить при помощи таких неинвазивных методов, как например, эластография.

Хронический гепатит С на протяжении нескольких десятков лет может привести к циррозу печени и к раку печени. Терапия и здоровый образ жизни могут остановить или замедлить этот процесс.

Биопсия печени (пункция печени)

Источник

Вирусным гепатитом С медики называют воспалительное диффузное заболевание вирусной этиологии с преимущественным поражением печени. Социальная значимость этой инфекционной патологии очень велика: по подсчетам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) более 5% населения планеты (325 млн. человек по данным ВОЗ на 2015-2016 годы) заражены вирусом гепатита С.

Содержание
Как передается вирус?
Хронический гепатит: диагностика
Гепатит С: клиника, диагностика, лечение
Лабораторная диагностика гепатита С
Гепатит С: ошибочный диагноз
Дифференциальная диагностика гепатитов
Диагноз гепатита С
Хронический вирусный гепатит: формулировка диагноза

Как передается вирус?

Вирус передается парентеральным путем (гематогенным, половым, вертикальным-от матери к ребенку). В зависимости от остроты воспалительного процесса различают два вида гепатита С – острый и хронический, которые отличаются друг от друга симптомами и быстротой возникновения осложнений. Ранняя диагностика инфекции является лучшей профилактикой осложнений.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) опасен тем, что длительное время не проявляет себя: чаще всего его обнаруживают случайно, например, при периодическом медосмотре или при поступлении в стационар. Как правило, в момент его обнаружения поражения печени у пациентов уже достаточно выражены. Это затрудняет лечение и ухудшает прогноз для их здоровья и жизни. Вирус настолько ослабляет иммунитет больных, что часто сопровождается другими инфекционными заболеваниями, усугубляющими течение самого ХВГС.

Актуальность проблемы ХВГС заставляет гепатологов постоянно разрабатывать новые и совершенствовать старые алгоритмы диагностики и лечения пациентов, которые обеспечат возможность быстро выявить патологию и унифицировать подходы к ее диагностике и лечению. Для постановки диагноза необходимо провести комплексное обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, опрос, осмотр, объективное обследование больного, лабораторные анализы, инструментальные исследования.

Первым анализом, который используется для постановки диагноза, является определение в крови пациента суммарных антител к вирусу методом иммуноферментного анализа (ИФА). В случае получения положительного результата, современная лабораторная диагностика проводит более дорогостоящее исследование – выявление вирусного генома с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции). Вирусные РНК и антитела к вирусу считаются маркерами гепатита С, а серологические ИФА и ПЦР – «золотым стандартом» лабораторной диагностики этой инфекции.

Помимо серологических методов, с диагностической целью могут осуществляться и другие исследования: биохимические, липидный профиль, на аутоиммунный гепатит и прочие. Расшифровка этих анализов уточняет диагноз, устанавливает выраженность процесса и степень поражения печени. Определение перечня дополнительных лабораторных исследований является компетенцией лечащего врача-гепатолога.

Хронический гепатит: диагностика

Заподозрить наличие у пациента хронического гепатита можно по повышению активности печеночных ферментов, что определяется биохимическим анализом крови:

АСТ (аспартатаминотрансферазы);
АЛТ (аланинаминотрансферазы);
ЩФ (щелочной фосфатазы).

Значительное увеличение концентрации этих ферментов свидетельствует о разрушении клеток печени (гепатоцитов). Уровень их повышения при установленном диагнозе ХВГС определяет степень активности патологического процесса в печени. Существует классификация гепатита С по активности патологии:

Минимальная – при превышении концентрации АСТ и АЛТ до 3 раз от нормы.
Умеренная – при увеличении уровня АСТ и АЛТ в 3-10 раз.
Выраженная – при повышении печеночных ферментов более чем в 10 раз свыше нормы.

Наличие у пациента факторов риска болезни (переливание крови, донорство, наркомания, перенесенные операции и парентеральные манипуляции, посещение стоматолога, гинеколога, маникюрных кабинетов, тату-салонов, беспорядочные половые связи, гомосексуализм) наряду с повышением печеночных ферментов является основанием для назначения ему ИФА и ПЦР-анализа.

В целях диагностики также проводят ряд инструментальных обследований печени и внутренних органов:

ультразвуковое исследование;
компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
эластографию;
биопсию печени.

Совокупность особенностей «клиники» и данных проведенных исследований являются основополагающими для назначения лечения пациентов. Так, например, комбинация лекарств для больных ХВГС без цирроза печени будет отличаться от сочетания медикаментов пациентов с ХВГС и циррозом. Причины заболевания, субъективные и объективные симптомы, результаты лабораторных анализов и аппаратных обследований влияют на объем и продолжительность лечения.

Гепатит С: клиника, диагностика, лечение

Диагноз гепатита С можно поставить больному только на основании данных клинического обследования, лабораторных анализов и других методов исследования. Главным при этом является установление этиологии болезни методами ИФА и ПЦР с генотипированием.

От генетической способности вируса к мутированию зависит патогенез заболевания. Различают шесть генотипов вируса, которые отличаются друг от друга свойствами, вирулентностью, агрессивностью и, соответственно, клиническими проявлениями в организме зараженного человека.

Вакцина против ХВГС (в отличие от гепатитов А и В) отсутствует, поэтому регулярный скрининг большого количества населения из групп риска в настоящее время является единственным вариантом профилактики опасных осложнений у зараженных.

Лабораторная диагностика гепатита С

Рекомендациями ВОЗ по борьбе с гепатитом С и отечественными нормативными документами иммуноферментный анализ на антитела признан основным скрининговым исследованием для широких масс населения. Метод полимеразной цепной реакции, который выявляет в крови обследуемого РНК возбудителей вирусных гепатитов, используют в том случае, когда получен положительный результат ИФА.

Гепатит С: ошибочный диагноз

Могут ли поставить неправильный (ложный) диагноз гепатита С? Какими достоверными ни являются анализы ИФА и ПЦР, всегда есть риск ложных результатов. Учитывая особенности основных диагностических методов – ИФА и ПЦР, ложноположительный результат могут получить:

при беременности (до 15% женщин);
при острых инфекционных заболеваниях;
при наличии опухолей в организме;
при аутоиммунных процессах;
при перекрестных реакциях;
после недавней вакцинации (от гриппа, герпеса, гепатита А, В, столбняка).

Также не стоит исключать человеческий фактор (низкую квалификацию персонала лаборатории, неправильную подготовку проб, ошибки в проведении анализа). Однако не нужно панически бояться ложноположительных результатов, поскольку после их получения следует несколько дополнительных проверок, которые исключат заболевание, если его нет.

Дифференциальная диагностика гепатитов

Повышение уровня печеночных ферментов – это не диагноз, а симптом болезни. Чтобы определить, почему повысился уровень печеночных ферментов в крови, необходимо провести дифференциальную диагностику ХВГ, учитывая другие заболевания. Такое увеличение концентрации ферментов может встречаться при многих патологиях в организме человека:

при острых вирусных гепатитах;
при хронических гепатитах разной этиологии (вирусных, аутоиммунных, лекарственных, алкогольных и токсических);
при циррозе и стеатозе печени;
при сердечной недостаточности;
при ожирении;
на фоне приема некоторых медикаментов (статинов, некоторых нестероидных противовоспалительных средств).

Диагноз хронического вирусного гепатита С основывается не только на повышении АСТ и АЛТ и положительных результатах ИФА и ПЦР, а на полной клинической картине болезни.

Диагноз гепатита С

Когда пациенту поставили диагноз ХВГС, его главный вопрос: «Что делать?» Хронический гепатит С – не приговор: в настоящее время у гепатологов имеются современные мощные противовирусные препараты, которые эффективно лечат ХВГС. Ранняя диагностика патологии является залогом успешной ПВТ (противовирусной терапии).

Хронический вирусный гепатит: формулировка диагноза

Как ставят диагноз «хронический вирусный гепатит С»? В МКБ-10 (Международную классификацию болезней 10-го пересмотра) это вирусное заболевание внесено под кодом В 18.2. Однако такой короткой формулировки, как в международной классификации, недостаточно для врача-клинициста, чтобы назначить больному адекватное лечение. По этой причине официальный диагноз по МКБ-10 гепатологи дополняют клиническим, в котором указывают:

Название болезни по МКБ-10 – «хронический вирусный гепатит С».
Генотип и подтип возбудителя.
Активность патологического процесса (минимальная, умеренная, выраженная).
Стадию заболевания (по выраженности фиброза).
Сопутствующие патологии.

Сегодня пациентов с ХВГС может волновать проблема, сколько живут больные с таким диагнозом. Прогноз для здоровья и жизни человека, прошедшего адекватную ПВТ, очень оптимистический: в большинстве случаев (95-97%) наступает выздоровление. Какой прогноз поставят врачи после ПВТ, зависит от стадии заболевания, наличия осложнений, реакции организма пациента на лечение и, естественно, от выполнения самим больным всех рекомендаций врача.

Источник