При циррозе печени не прощупывается

Современная медицина предлагает не только разнообразные методы диагностики, но и множество способов лечения. Это касается и заболеваний печени. Наработав определенный опыт, специалист может выбрать верный диагностический метод и не терять время. Чтобы уточнить диагноз, доктор ощупывает нижний край печени. Нетрудно догадаться, что речь пойдет о пальпации печени и особенностях этого простого метода.

Пальпация и перкуссия печени

Термин «пальпация» получил название от латинского слова «palpatio», т.е. «ощупывание». При пальпации врач исследует внутренние органы, обращая внимание на состояние тканей и физиологические изменения. Как бы ни развивалась медицина, какие бы новые методы диагностики и современные приборы ни применялись, специалисты не забывают о пальпации. «Древний» метод давно доказал свою эффективность.

Подвижность печени связана с особенностями дыхания — на этом и основано ощупывание органа. Пальпация печени нужна пациентам, страдающим от болезней печени и желчевыводящих путей.

Стоит отметить, что перед пальпацией следует провести перкуссию печени. Перкуссия помогает не только определить границы органа, но и предположить, что печень увеличилась.

Печень — плотный орган, поэтому при простукивании раздается тупой глухой звук. Расположенному под легкими участку печени свойственны короткие звуки. Именно характер звуков помогает докторам, простукивающим разные сегменты, определить точные границы печени.

На протяжении многих веков пальпация и перкуссия печени используются врачами и дают возможность быстро оценить состояние больного. Чтобы подтвердить предварительный диагноз, пациенту придется сдать анализы и пройти аппаратную диагностику.

Как проводится пальпация печени

Пальпацию предваряет перкуссия печени. Во-первых, доктор определяет границы органа и высоту печеночной тупости. Во-вторых, специалист находит верхний и нижний края печени.

Профессором М.Г. Курловым был разработан метод перкуссии, которым доктора пользуются до сих пор. Зафиксировать границы печени помогают три линии:

• передняя срединная линия;
• правая срединно-ключичная линия;
• реберная дуга.

Почему так важно найти именно нижний край печени? Чаще всего в этой области происходит изменение размеров органа. Простукивая печень, доктор определяет, на сколько сантиметров печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия бывает двух видов — посредственная и непосредственная.

1. При непосредственной перкуссии врач постукивает по поверхности грудной клетки или по стенке брюшной полости.
2. Для посредственной перкуссии специалисту нужен плессиметр — инструмент в виде костяной или металлической пластинки, также используются пальцы врача.

Внутренние органы могут залегать на глубине до 7 сантиметров, и определить их функциональные особенности непросто. Необходим опыт, чтобы специалист, постоянно изменяя амплитуду перкуторных ударов, смог сделать правильные выводы.

Многое зависит от того, какая толщина у передней стенки живота, есть ли в брюшной полости скопление свободной жидкости или газов. По окончании перкуссии доктор приступает к пальпации печени, чаще всего это бывает на первичном внешнем осмотре. Медику в этом случае не требуется оборудование, а вот без навыков и богатого опыта не обойтись.

В процессе глубокого дыхания пациента врач касается нижнего края печени. Опираясь на собственные ощущения, медик проводит диагностику.

Пациент может занять положение как стоя, так и лежа. У лежащего человека нижняя часть печени скрыта под ребрами, а у стоящего обследуемый орган выступает из-под ребер на 1,5-2 см.

Популярнее всего методика В.П. Образцова, оперирующая понятием образования «кармана». При вдохе печень опускается в «карман» и выходит из него при выдохе. Пальпация печени делится на 3 этапа:

1. Подготовительный этап. Доктор кладет руку плашмя на ту часть живота больного, в которой находится нижняя граница печени. Пальцы врача полусогнуты. Правая часть грудной клетки должна быть зафиксирована левой рукой медика. Большой палец — спереди на реберной дуге, остальные — сзади.
2. Этап пальпации. При выдохе больного медик сдвигает его кожу вниз и плавно вводит кончики пальцев в брюшную полость. Так образуется «карман» — кожная складка. Потом по просьбе доктора пациент делает глубокий вдох, и нижний край печени, обходя пальцы, опускается в «карман». Если попытка пропальпировать орган не удалась, то процедура повторяется. При этом специалист на 2 см сдвигает кончики пальцев вверх по направлению к реберной дуге. Исследование проводится несколько раз. Толчкообразный метод пальпации нужен в том случае, когда в печени скопилось большое количество жидкости. Врач, используя два, три или четыре пальца правой руки, движением снизу вверх наносит короткие толчкообразные удары по передней брюшной стенке. Так продолжается до обнаружения печени.
3. Заключительный этап. Обработав руки антисептиком, медик делает выводы о состоянии органа. Важна чувствительность печени, ее форма и плотность, наличие неровностей на поверхности.

В определенных источниках можно найти инструкцию, как пропальпировать печень самому.

О чем говорит пальпация печени

Доктор обязан обратить внимание на следующие моменты:

1. Состояние, в котором находится нижний край печени. Важна форма, плотность, выраженность контуров и состояние поверхности.
2. Наличие или отсутствие болевых ощущений у человека в зависимости от того, как врач касается его тела.
3. Правильность расположения органа, его размеры.

В методе Образцова-Стражеско заложен определенный процент пальпации, который составляет 88 процентов.

Надо пояснить: это значит, что в 88 случаях из 100 осмотров здоровая печень пальпируется правильно.

Можно многое узнать, проведя ощупывание печени:

1. Место, где расположен нижний край, характер нижней границы.
2. Степень болезненности печени.
3. Консистенцию органа, его форму.
4. Соотношение между нижним краем печени и реберной дугой.
5. Характеристики поверхности.

• Здоровая печень никогда не «выглядывает» из-под ребер, а если все же выступает, то есть основания для тревожных выводов. Скорее всего, в органе происходят патологические процессы.
• Также можно предположить, что печень опустилась, а в норме ее нижний край при ощупывании не выступает. Причина опущения органа заключается в повреждении печеночных связок, которое происходит при приземлении с высоты на ноги.
• И у детей, и у взрослых печень не должна примыкать к реберной дуге. На 120 мм ниже дуги ребер — вот считающееся нормальным расположение органа.
• Край печени должен иметь заострение и четко прощупываться. Его мягкость в норме сравнима с мягкостью языка.
• Здоровый пациент не чувствует боли из-за вынужденных передвижений органа.

Если доктора что-то насторожило и он заподозрил наличие патологии, то анализы, биопсия, КТ, МРТ и УЗИ внесут ясность.

• При пальпации увеличенной печени отчетливо прощупывается ее передний верхний отдел.
• Чрезмерно твердый край органа может говорить об опухоли, острый край дает основания предполагать развитие цирроза.
• Плотная, увеличенная и болезненная печень — последствие того или иного гепатита.
• Застойная сердечная недостаточность приводит к тому, что печень становится плотной (но не каменистой) и без заостренного края.
• Узелки — спутники цирроза (иногда — рака). Размер узелков помогает различить заболевания: чем крупнее узелки, тем вероятнее наличие онкологического процесса.

Иногда возникает вопрос: «Печень не пальпируется: что это значит?». Ответов несколько:

1. Человек здоров. У здоровых людей печень не пальпируется. Можно пропальпировать только увеличенный или опустившийся орган.
2. У человека сильно развиты мышцы брюшной стенки.
3. Пациент сопротивляется ощупыванию.
4. Больной страдает от ожирения.
5. Печень так развернута назад вокруг фронтальной оси, что ее нижний край отодвинут вверх, а верхний — вниз и назад.
6. Между брюшной стенкой и передней поверхностью органа скопление вздутых петель кишечника, оттесняющее печень назад.
7. Скопление жидкости в брюшной полости. В таком случае пальпация печени затруднена, иногда ее просто невозможно провести.

Болезни печени. Диагностика и лечение

Многим патологиям сопутствует выраженное увеличение печени:

• анемия;
• гепатит;
• лейкоз;
• лимфогранулематоз;
• нарушения оттока желчи;
• правожелудочковая сердечная недостаточность;
• рак;
• хронические болезни печени;
• хронические инфекции;
• цирроз.

У человека не получится самостоятельно поставить себе диагноз, следовательно, необходимо поторопиться к специалисту.

Доктор должен будет изучить симптомы, дать направление на анализы и составить схему терапии в случае обнаружения болезни.

Сначала пациент проходит осмотр, затем сдает биохимический анализ крови, который даст понимание, что делать на следующем этапе.

Врач может предположить, что причиной нарушений в работе печени стала инфекция. Тогда больной получает направление к иммунологу. Выявить проблему должно УЗИ, в крайнем случае проводится пункция.

Иногда ситуация заходит в тупик, и единственным врачом, который может спасти человека, становится хирург. Это бывает редко, но все же бывает. Оперативное вмешательство требуется при внутреннем кровотечении или повреждении органов.

И доктор, и пациент заинтересованы в быстром восстановлении всех систем организма больного. Пока органы человека не способны нормально функционировать, организм весьма уязвим перед множеством инфекций.

Пальпация печени – это важный метод диагностики, во время которого врач обследует больного с помощью пальцев рук и ладоней. С его помощью можно получить информацию о расположении органа, его размере, форме и т. д.

Существует 2 метода пальпации: ориентировочная (поверхностная) и глубокая. Первое исследование проводят одной или двумя ладонями, а второе – с применением специальных приёмов, например, скользящая пальпация. О том, как проводится пальпация и какие патологии можно выявить с её помощью, пойдёт речь далее.

Пальпация: основные сведения

Пальпация имеет большое значение в исследовании заболеваний печени. Ощупывая область под реберной дугой, врач получает информацию о локализации органа по отношению к рёбрам, о его габаритах, форме. Кроме того, с помощью пальпации печени можно выяснить плотность, подвижность, чувствительность органа.

С помощью пальпации можно выявить различные патологии железы

При опущении железы или гепатомегалии (патологическое увеличение органа) специалист с помощью рук находит её нижнюю границу, выявляет форму края, а при подозрении на заболевание назначает дополнительные исследования. Существуют общие правила ощупывания органов брюшного пространства. Сначала доктор проводит поверхностную пальпацию, а потом глубокую, скользящую.

Во время обследования большое внимание уделяется нижнепереднему краю железы. По его состоянию выявляют общее состояние органа.

Существуют разные методы пальпаторной диагностики печени.

Перкуссия железы

Пальпация и перкуссия печени – это тесно связанные исследования. Перед ощупыванием железы у детей и взрослых рекомендуется перкуторно выявить её края. Таким образом, медик не только получит информацию о её границах, но и поймёт, с какого участка начинать пальпацию.

Перкуссия позволяет выявить границы печени

Печень – это безвоздушный орган, поэтому во время постукивания по нему появляется тупой звук. Тот участок железы, который перекрывает лёгкое, даёт притупление звука во время перкуссии.

С помощью данного исследования врач определяет границу, высоту печёночной тупости, а также её верхний и нижний край.

Проводят исследование по методу Курлова. При этом очертания железы определяют по следующим линиям:

• передняя срединная;
• правая срединно-ключичная;
• рёберная дуга.

Нижняя граница относится к важным параметрам, так как при гепатомегалии нижний край печени смещается вниз. Во время обследования врач определит, на сколько см железа выступает из-под правого подреберья.

Пальпация в горизонтальной позиции

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

Чаще всего пальпацию проводят по методу Образцова

Этапы процедуры:

1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Глубина введения пальцев зависит от сопротивления брюшины и ощущений обследуемого. Если появились умеренные болевые ощущения, то обследование прекращают.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом. Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам. В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению вверх к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже. Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии. Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами вверх или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Что делать, если печень не прощупывается?

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

• мощная мускулатура брюшины пациента;
• обследуемый сопротивляется пальпации;
• избыточный вес;
• изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
• при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Иногда врачу не удаётся прощупать железу

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц. На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Пальпация сидя

Об этом способе нет информации в учебниках, однако он достаточно удобный, простой, а иногда более содержательный, чем пальпация в горизонтальном положении.

Пальпация сидя – это информативный метод диагностики

Этапы процедуры:

1. Пациент садится на ровную твёрдую поверхность, немного наклоняет туловище вперёд и упирается руками в поверхность. Таким образом мышцы живота расслабляются. При необходимости угол наклона можно поменять, дышать нужно животом.
2. Врач становится перед обследуемым справа, левой рукой он держится за плечо, немного меняя наклон. Таким образом получается достичь максимального расслабления.
3. Правую конечность он кладёт на наружный край прямой мышцы справа перпендикулярно брюшине, при этом ладонь повёрнута вверх.
4. В момент каждого выдоха (2 – 3 вдоха, выдоха и пауза между ними) он вводит пальцы пальпирующей руки в брюшную стенку под правой рёберной дугой до задней стенки.
5. Потом пациент делает медленно глубокий вдох, после чего железа опускается и её висцеральная поверхность ложится на ладонь врача. После чего доктор прощупывает печень.
6. При ощупывании он скользит рукой к краю печени. Таким способом он определит такие свойства органа, как эластичность, характер висцеральной поверхности, края органа и степень чувствительности. Он перемещает руку дальше от срединной плоскости, а потом ближе, чтобы исследовать нижнюю поверхность железы, а также её края.

Во время классической пальпации врач ощущает фалангами пальцев наиболее выступающие участки органа. При обследовании в сидячей позиции он прощупывает печень всей поверхностью дистальных фаланг, которые обладают самой высокой чувствительностью.

Медик способен отличить причину боли в области печени при пальпации сидя. Неприятные ощущения могут возникать вследствие заболеваний железы, желчного или 12-перстной кишки.

Если орган на ощупь эластичный, гладкий, ровный, край заострен или немного закруглен, а боль отсутствует, то это норма. При этом следует помнить, что край печени способен подворачиваться.

Толчкообразная пальпация

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

• Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
• Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом вверх по топографическим линиям.
• Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Баллотирующую пальпацию часто проводят при асците

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы. Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью. На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

Сложности во время процедуры

При проверке печени перкуссионным и пальпационным методом сложности могут возникать, когда орган поворачивается вокруг поперечной оси вперёд или назад.

Сложности во время процедуры могут возникать из-за поворота железы вокруг поперечной оси

Во время поворота назад железа уходит за реберную дугу, во время перкуссии её размеры уменьшаются, поэтому прощупать её не получается.

Когда орган поворачивается вперёд, его передний край опускается ниже подреберья, при этом верхняя граница относительной тупости сохраняется. Поэтому во время перкуссии у врача появляется подозрение на то, что его размеры увеличились.

Чтобы отличить истинное и ложное изменение размеров железы, нужно определить величину печёночной тупости по вертикальным линиям сзади. Нормальная полоса тупости колеблется от 4 до 6 см. Если печень повернулась вперёд, то эта полоса сужается или исчезает, а при повороте назад расширяется. Чтобы точно выявить размер органа, проводят ультразвуковое исследование.

Диагностика должна начинаться из перкуссии, во время которой врач определяет границы, размер железы, а уже после этого применяется пальпационный метод. Важно проводить обследование именно в такой последовательности, так как существует вероятность опущения нижнего края печени, который может оказаться на уровне пупка. При этом расположение верхнего уровня остаётся стабильным. Тогда во время перкуссии создаётся ложное впечатление том, что у пациента гепатомегалия.

Патологические симптомы при пальпации печени

Во время диагностики врач может выявить следующие признаки патологического изменения железы:

• изменение размера органа;
• характер нижнего края и передней поверхности железы меняется;
• печень во время ощупывания болит;
• орган пульсирует.

С помощью пальпации можно выявить гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и другие патологии железы

Как упоминалось ранее, о том, что железа увеличена или уменьшена, врач узнаёт во время перкуссии. Однако это можно выявить и во время пальпации, при этом нужно уделить особое внимание нижнему краю органа.

Печень может увеличиваться равномерно или неравномерно.

Равномерная гепатомегалия наблюдается в следующих случаях:

• Отёчность железы возникает при застое крови, воспалительных процессах, нарушении вывода желчи.
• Накопительные ретикулезы (болезни накопления) сопровождают стеатоз, пигментный цирроз, нарушение метаболизма меди, заболевания, при которых нарушается белковый обмен.
• Диффузное развитие соединительной ткани.
• Диффузный рост новообразования.

При сильном увеличении железы её нижний край находится на уровне с пупком или подвздошной костью. Тогда врач подозревает рак печени, гипертрофическую форму цирроза, амилоидную дистрофию.

Печень увеличивается неравномерно, когда в одной её доле разрастается опухоль, однокамерный или многокамерный эхинококк, образуется гуммозный сифилид (сифилитическая гранулёма).

Размер железы уменьшается при острой атрофии, атрофическом циррозе или сифилисе.

Плотность края органа увеличивается в следующих случаях:

• Правожелудочковая недостаточность (нарушение кровообращения по малому кругу вследствие дисфункции сердечной мышцы).
• Гепатит.
• Жировая инфильтрация.
• Сифилис.
• Цирроз.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени).
• Лейкемия (рак крови).
• Эхинококкоз.
• Амилоидоз.

Край железы становится мягким и тестоватым при острой атрофии.

Если край железы заостряется, а её плотность увеличивается, врач подозревает цирроз.

Округлым он становится при правожелудочковой недостаточности, жировом гепатозе, амилоидозе.

Если край печени приобретает волнистую форму, это говорит о том, что у пациента развивается цирроз или рак железы. Когда край органа утолщается, врач подозревает венозный застой, воспаление печени или нарушение оттока желчи.

При патологических изменениях диафрагмальная (верхняя) и висцеральная поверхность становится ровной, гладкой, а иногда на ней прощупываются бугорки.

Если поверхность железы ровная, это свидетельствует о гепатите, накопительных ретикулезах, лейкемии, раке печени.

Бугорки на железе проявляются при следующих заболеваниях:

• цирроз,
• метастатический рак,
• хинококкоз,
• сифилис.

Если край органа пульсирует, это говорит о функциональной недостаточности трикуспидального клапана (трёхстворчатый клапан сердца).

Болезненность во время обследования возникает вследствие механического раздражения перерастянутой глиссоновой капсулы (внешняя оболочка печени). Этот симптом проявляется при следующих патологиях:

• Кардиальный цирроз – это заболевание, при котором повышается давление в нижней полой вене и печёночных венах, как следствие, орган переполняется кровью.
• Гепатит.
• Абсцесс.
• Холангит (воспаление желчных путей).
• Быстрое развитие новообразования.
• Эхинококкоз.
• Сифилис.
• Перигепатит (воспаление капсулы печени).

Боль при пальпации обычно отсутствует при таких заболеваниях, как амилоидоз, накопительный ретикулез, лейкемия, рак печени.

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пальпация печени – это важный метод диагностики, который позволяет выявить различные патологии органа. Перед проведением основного обследования врач должен прекуторно определить края железы, чтобы понять, откуда начинать ощупывание. При подозрении на опасные заболевания медик назначает дополнительные методы диагностики.