Продолжительность преджелтушного периода вирусного гепатита в
Острый вирусный гепатит может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантном (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют. Возможен холестатический вариант заболеваний или течение с холестатическим компонентом. Выделяют фульминантное течение вирусного гепатита.
Для вирусного гепатита характерна цикличность заболевания:
- инкубационный период
- период продромальных проявления
- период паренхиматозного гепатита
- период реконвалесценции.
Инкубационный период
Инкубационный период – период от заражения до первых клинических проявлений заболевания, соответствует периоду накопления вируса с его внепеченочной репликацией.
Инкубационный период при Гепатите А составляет от 7 до 50 дней, в среднем – 15-30 дней, Гепатит Е — в среднем около 40 дней (от 14 до 60 дней), при Гепатите В минимальный – 6 недель, максимальный — 6 месяцев, в среднем – 60-120 дней, при Гепатите Д от 3 до 7 недель, при Гепатите С — составляет в среднем 7 – 9 недель, варьируя от 2 до 24 недель.
Преджелтушный (продромальный) период
Преджелтушный (продромальный) период – период виремии, представлен неспецифическими симптомами.
При Гепатите А продром – короткий, острый, его длительность составляет от 3 до 7 дней. Наиболее характерными симптомами являются повышение температуры тела, чаще выше 38˚ С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, иногда — поносы.
Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушения пигментного обмена наступают лишь в конце преджелтушного периода. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания. Особенностью продрома гепатита Е является постепенное начало, и значительные боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко.
Для парентеральных гепатитах характерен длительный ( в среднем 10 – 12 дней ) продром. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на снижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается иммунокомплексный синдром: артралги, а также зуд кожи и различные сыпи. Может иметь место акродерматит и другие внепеченочные проявления. К концу продрома может выявляться гепато- и спленомегалия, повышается активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения без существенных изменений в лейкоцитарной формуле.
Наиболее легко диагностируются желтушные формы заболевания.
Желтушный период
Желтуха нарастает быстро, как правило, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек – прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.
При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Чем младше пациент, тем чаще наблюдается увеличение селезенки.
В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже – нормальное количество лейкоцитов, характерен относительный лимфоцитоз, иногда моноцитоз, без изменений показателя СОЭ.
В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, свидетельствующих о нарушении функции печени. Характерно выявление всех основных синдромов поражения печени: цитолиза, внутрипеченочного холестаза, поликлональной гаммапатии (мезенхимально-воспалительного синдрома) и недостаточности белково – синтетической функции печени. Недостаточность белково – синтетической функции печени отмечается, как правило, при тяжелых формах заболевания.
Особенностью Гепатита А является высокая частота легких форм заболевания у детей, кратковременность желтушного периода. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей его полной нормализацией. Заболевание редко пролонгируется более 1 месяца, преобладают легкие формы заболевания, а у детей первых пяти лет жизни — легкие желтушные, безжелтушные и инаппарантные формы ГА.
Гепатит Е обычно протекает в легкой и среднетяжелой формах, наиболее тяжело — у беременных женщин. Среди беременных легкая форма имеет место только у 3,9%, среднетяжелая – у 67,9%, а тяжелая – у 28,2%.
Для Гепатит В характерно более тяжелое течение, с длительно нарастающей желтухой и интоксикацией.
Гепатит Д характеризуется более высоким удельным весом тяжелых форм заболевания, особенно в варианте суперинфекции. Заболевание может принять Двухволновое течение. Вторая волна – тяжелее первой.
Острый Гепатит С в подавляющем большинстве случаев (до 95% случаев) протекает бессимптомно. Манифестные формы занимают малый удельный вес, однако в последнее время частота их возрастает. При желтушных формах ГС возможно течение заболевания одноволновое, с более выраженной желтухой и интоксикацией, и волнообразное, с малой выраженностью желтухи и интоксикации.
Наблюдается повышение индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса (отношение показателя АсАТ к АлАТ) , как правило, меньше 1,0.
При энтеральных гепатитах из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой повышены значительно (до 10 –12 ед.).
Период реконвалесценции
Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных печеночных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее – показатели АлАт и АсАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев.
Источник
Согласно нашим многолетним наблюдениям, при желтушной форме вирусных гепатитов пред-желтушная фаза ретроспективно устанавливается у 95—97% больных. Однако из их числа диагноз гепатита до появления желтухи был поставлен только у отдельных лиц. Распознавание гепатита А, а равно и гепатита В, в преджелтушную фазу болезни пока составляет скорее исключение, чем правило.
Отсутствие целенаправленности
Это обусловлено, с одной стороны, поздней обращаемостью больных, особенно взрослого населения, и, с другой, дефектами диагностического алгоритма врачей, отсутствием целенаправленности, необходимой для раннего распознавания вирусных гепатитов. Вместе с тем именно в преджелтушном периоде, как уже было отмечено, больные гепатитами А и В высококонтагиозны, поэтому своевременное их выявление и изоляция имеют большое значение в борьбе за снижение заболеваемости. Из этого совершенно очевидно, что диагностика гепатитов в преджелтушном периоде должна рассматриваться как одна из первоочередных задач.
В клинической симптоматологии преджелтушного периода нет моносимптомов, выявление которых позволило бы сразу же задуматься о развитии гепатита А или гепатита В. Клинические проявления складываются из самых различных отклонений, большей частью нерезко выраженных и, как может показаться, мало связанных между собой, причем субъективная картина болезни заметно преобладает над объективными изменениями. Перед врачом стоит нелегкая задача увидеть в этом множестве определенные симптомокомплексы, которые в своей совокупности приобретают диагностическую информативность.
Течения преджелтушного периода
Принято разграничивать 3 основных варианта течения преджелтушного периода: диспепсический, катаральный («гриппоподобный») и артралгический («ревматоидный»). Первые два более характерны для гепатита А, третий — для гепатита В. Однако практически в чистом виде они регистрируются далеко не всегда. Часто преджелтушный период при обоих гепатитах протекает по смешанному типу, включающему сочетание разных признаков.
Для раздельной диагностики гепатитов важен учет характеристики начала и общей продолжительности преджелтушного периода. Гепатиту А присуще очерченное острое начало болезни, четко устанавливается дата 1-го дня болезни. При гепатите В 1-й день болезни не столь очевиден, начало болезни чаще постепенное, как бы «прикрытое». Преджелтушный период при гепатите А большей частью продолжается менее недели (4— 5 дней), при гепатите В обычно растянут до 7—12 дней.
При том и другом гепатите заболевание начинается с ухудшения общего самочувствия. Больные отмечают недомогание, необъяснимую слабость, вялость, быструю утомляемость, чувство разбитости. Появляются нерезкие головные боли, нарушается сон. Если в преджелтушном периоде больные с подобными жалобами обращаются к врачу, у них находят признаки астенизации, вегетативные расстройства.
«Переутомление»
Состояние нередко трактуется как «переутомление», и больному рекомендуют отдых, прогулки, занятия спортом. Несостоятельность такой оценки становится очевидной только после появления желтухи. При гепатите А, согласно материалам клиники Н. И. Нисевич (1981), у детей часто отмечаются повышенная раздражительность, нервозность, они становятся капризными, теряют интерес к играм.
В первые дни преджелтушного периода у многих больных отмечается температурная реакция. При гепатите А она нередко достигает уровня высокой лихорадки (38—39 °С), при гепатите В — чаще ограничивается субфебрилитетом. Температурная реакция сохраняется I—2, реже 3—4 дня. Повышение температуры обычно сопровождается познабливанием, чувством ломоты в костях, мышечными болями. Подобный симптомоком-плекс не содержит никаких специфических черт. Он встречается при разных инфекциях в фазу начинающейся генерализации процесса и может быть обозначен как инфекциоино-токсический синдром.
Гиперемия слизистой оболочки
В преджелтушную фазу гепатита А (особенно у детей) нередко наблюдается катар слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Характерны жалобы на затруднение при глотании, чувство першения в горле, заложенность носа, реже насморк, кашель. При осмотре зева отмечается легкая гиперемия слизистой оболочки глотки, мягкого неба, отечность язычка. Катаральные явления могут сопровождаться слабовыраженной инъекцией сосудов конъюнктив и склер. Все эти симптомы выражены нерезко и, как правило, быстро проходят. При гепатите В катаральный вариант преджелтушной фазы гепатита встречается редко.
При гепатите В в преджелтушном периоде больных часто беспокоят суставные боли. Они локализуются преимущественно в крупных суставах: коленных, голеностопных, плечевых,— могут мигрировать. Боли не достигают особой остроты, но достаточно упорны, особенно по ночам, мало изменяются при приеме аналгети-ков, носят характер артралгии при отсутствии объективных признаков поли- или моноартрита. Подобную симптоматику, полагаем, можно рассматривать как одно из проявлений токсико-аллергического синдрома, что в известной мере подтверждается иногда развивающимися в преджелтушную фазу болезни уртикарными элементами экзантемы.
Правильная оценка
Правильной оценке разных вариантов инфекционно-юксического синдрома в преджелтушном периоде вирусных гепатитов помогает то, что они, как правило, сочетаются с диспепсическими расстройствами, совершенно нетипичными для острых респираторных и иных заболеваний. С 1-го дня болезни больные отмечают ухудшение, иногда полное исчезновение аппетита. Пища геряет для них вкусовые качества. Потере вкуса может сопутствовать нарушение обоняния. У привычных курильщиков исчезает потребность в курении. Больные отмечают постоянную или перемежающуюся тошноту, нередко жшшкап рноr.i, ииогда повторная. Характерны жалобы па чувство тяжести в подложечной области. Язык большей частью обложен. Живот несколько вздут. Может наблюдаться дисфункция кишечника — задержка стула, чередующаяся с послаблением. Диспепсические расстройства могут сочетаться с тупыми болями в животе. У детей в преджелтушную фазу гепатита А иногда регистрируются острые абдоминальные боли, симулирующие синдром острого живота. При гепатите В абдоминальный синдром практически не встречается.
Клиническая симптоматология
Клиническая симптоматология преджелтушного периода вирусных гепатитов содержит и прямые подтверждения вовлечения печени в патологический процесс. Больные часто предъявляют жалобы на ощущение горечи во рту, боли в правом подреберье, зуд кожи, особенно в ночные часы, когда тело согревается под одеялом. Эти жалобы столь постоянны при заболеваниях печени и желчных путей, что их «гепатологическая» обусловленность широко известна. У части больных, у которых течение болезни удается проследить с самого начала, еще до появления желтухи регистрируется увеличение размеров печени, а иногда и селезенки.
За 1—2 дня до появления желтухи выявляется высокоинформатнвный признак — отчетливое потемнение мочи. Насыщенная концентрированная моча нередко наблюдается при инфекциях, протекающих с повышением температуры. Однако специально проведенные в нашей клинике наблюдения подтвердили развитие в преджелтушном периоде вирусных гепатитов холурии. При встряхивании банки с мочой появляется яркоокра-шенная оранжевая пена, нередко отмечаются желтые пятна на белье. Присутствие билирубина в моче подтверждается и по данным качественных проб с реактивом Фуше [Паращенко В. И., 1973].
Содержание билирубина
При количественном анализе содержание билирубина составляет 3,4—6,8 мкмоль/л. Эти данные определяют необходимость доступного клинико-лабораторного контроля за признаками начинающейся холурии при массовом обследовании контактных лиц в эпидемических очагах гепатита А, а также в практике работы врачей поликлиник при малейшем подозрении на вирусный гепатит. Потемнение мочи иногда уже в преджелтушном периоде сочетается с посветлением кала. Правда, для разграничения гепатитов А и В ни потемнение мочи, ни поеветле-ние кала не информативны.
Наши сравнительные материалы, характеризующие особенности клинических проявлений преджелтушного периода гепатитов А и В, суммированы в табл. 16. В нее включены лишь те признаки, различия в которых оказались статистически достоверными (р<0,05). Группу больных гепатитом А составили молодые люди в возрасте 1-5—25 лет.
загрузка…
Присвоена метка: вирусные гепатиты
Источник
