Пропедевтика внутренних болезней циррозы

Цирроз печени — хроническое заболевание печени с гибелью гепатоцитов, распространенным фиброзом и регенераторными узлами, постепенно замещающими паренхиму. Заболевание сопровождается уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, нарушением кровотока в органе, развитием портальной гипертензии, портосистемного шунтирования с последующими осложнениями.

Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Наиболее часто к его развитию приводят:

алкогольная болезнь печени,
хронические вирусные гепатиты,
различные формы билиарной обструкции,
аутоиммунные и наследственные заболевания,
лекарственные средства (тетрациклин, амиодарон, метотрексат салицилаты, кортикостероиды, эстрогены, антиконвульсанты и др.),
яды и химикаты,
метаболические нарушения (болезнь Вильсона),
нарушения питания,
нарушения венозного оттока из печени (застойная сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари).

Циррозы неясной этиологии выявляются в 12-40%.

Заболеваемость постоянно растет. В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-64 лет. Тяжесть цирроза печени определяют по результатам клинико-лабораторных исследований (табл. 1).

Таблица 1.
Шкала тяжести по Child-Pugh*

Признаки	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	Отсутствует	Легкий	Выраженный
Энцефалопатия	Отсутствует	I, II степени	III, IV степени
Сывороточный альбумин, г/л	> 35	28-35	< 28
Сывороточный билирубин, мкм/л	< 34	34-51	> 51
Сывороточный билирубин при первичном билиарном циррозе печени, мкм/л	< 68	68-169	> 169
Протромбиновый индекс, %	> 70	40-70	< 40

*Класс А — 5-6 баллов;
класс В — 7-9 баллов;
класс С — 10-15 баллов.

Вследствие прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных циррозом печени выявляются нарушения функций внутренних органов и систем:

желудочно-кишечный тракт — панкреатическая недостаточность, атрофия слизистой, потеря ворсинок тонкой кишки, синдром мальдигестии и мальассимиляции;
сердечно-сосудистая система — снижение системного сосудистого сопротивления, артериального давления, увеличение сердечного выброса, развитие кардиомиопатии;
система дыхания — слабость и атрофия дыхательных мышц с нарушением респираторной функции, снижение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектаз, гидроторакса, легочной гипертензии, хроническое легочное сердце;
почки — снижение почечного кровотока, нарушение фильтрационной функции почек, возможен гепаторенальный синдром;
иммунная система — снижение количества и функции Т-лимфоцитов, нарушение свойств В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента.

Прогноз заболевания связан с активностью процесса, правильным ведением больного и дисциплиной пациента. Несоблюдение врачебных рекомендаций значительно осложняет течение и прогноз заболевания (табл. 2).

Таблица 2.
Прогноз больных циррозом печени

Показатель	Класс А	Класс В	Класс С
Смертность при желудочно-кишечном кровотечении, %	< 10	30-40	> 70
Смертность при варикозном кровотечении, %	5	18	68
Риск рецидива варикозного кровотечения, %	25	50	75
Смертность после абдоминальных операций, %	< 5	10-20	50
Средняя продолжительность жизни при лечении	6,4 года		2 месяца
Печеночные причины смерти, %	43	72	85
Внепеченочные причины смерти, %	57	28	15

Первыми проявлениями являются две группы симптомов:

повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна, снижение работоспособности;
потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея, падение веса тела.

Эти проявления, стадии компенсированного цирроза печени, не специфичны и часто проходят мимо внимания врача и пациента. Так, по данным Н. Н. Силивончик (2000), только у 19% больных диагноз ставится на стадии компенсации. В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии выраженных клинических проявлений, а иногда и в терминальной стадии. Хорошо известно, чем меньше морфофункциональные изменения пораженного органа или системы, тем лучше результат медицинской реабилитации (восстановительного лечения).

Печень является центральным органом метаболизма белков, жиров и углеводов, поэтому у больных циррозом печени происходят глубокие нарушения обмена веществ и развивается нутритивная недостаточность. На развитие нутритивной недостаточности указывает потеря массы тела:

более 5% за 1 месяц;
более 7,5% за 3 месяца;
более 10% за 6 месяцев.

Клинически нутритивная недостаточность проявляется как два различных синдрома: квашиоркор и маразм (табл. 3). Квашиоркор — белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. В клинической практике чаще встречается промежуточное состояние маразм/квашиоркор.

Таблица 3.
Синдромы (формы) нутритивной недостаточности у больных циррозом печени

Квашиоркор	Маразм	Смешанная форма
Индекс массы тела (ИМТ) нормальный или незначительно повышен	ИМТ снижен	ИМТ снижен
Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ) нормальная или незначительно увеличена	КЖСТ уменьшена	КЖСТ уменьшена
Окружность мышц плеча (ОМП) нормальная или незначительно увеличена	ОМП уменьшена	ОМП уменьшена
Уменьшен висцеральный пул белков, гипоальбуминемия	Висцеральный пул белков сохранен, нормоальбуминемия	Уменьшен висцеральный пул белков, гипоальбуминемия
Возможен иммунодефицит	Возможен иммунодефицит	Иммунодефицит, лимфопения

=================
Вы читаете тему: Вопросы медицинской реабилитации нутритивной недостаточности у больных циррозом печени

Цирроз печени: заболеваемость и клинические проявления.
Механизмы развития нутритивной недостаточности.
Оценка нутритивного статуса.
Принципы медицинской реабилитации и питания.
Некоторые лекарственные средства поддержки.
Ферментные препараты и парентеральное питание.

Крыжановский В. Л., Вихарева Г. Н., Крыжановская Н. А.
Белорусский государственный медицинский университет; УЗ «16-я городская поликлиника»; ГП «МЦ-МТЗ», г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

Источник

Лекция №24

Заболевания печени. Гепатиты и циррозы.

Хронический гепатит.

Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления протекающих без улучшения 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохраняющейся дольковой структуре печени.

Классификация хронических гепатитов:

По этиологии:

§ Хронический вирусный гепатит В, С, Д и др.;

§ Хронический неопределенный вирусный гепатит;

§ Хронический аутоиммунный гепатит;

§ Хронический лекарственный гепатит;

§ Алкогольный гепатит (острый и хронический);

Хронический гепатит подразделяется:

Ø Хронический активный гепатит;

Ø Хронический персистирующий гепатит;

Патогенез хронического гепатита:

Повреждение печеночной ткани различными этиопатогеннетическими агентами (алкоголем, вирусы, лекарства).
Включается иммунный ответ (клеточный и гуморальный).
Включение аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани.

Клинические синдромы при хроническом гепатите.

Астеновегетативный синдром – выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, инверсия сна, раздражительность, головными болями.
Диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области, отрыжка, горький вкус во рту, вздутие живатоа, непереносимость жирной пищи.
Боли в правом подреберье – носит постоянный ноющий характер, усиливающийся при физической нагрузке или погрешности в питании.
Синдром желтухи – желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности.
Холестаз – поступление желчных кислот в кровь – клинически проявляется кожным зудом. Следами расчесов на кое. В крови повышается уровень щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтранспептидазы.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
Снижение массы тела на 5-10кг. В течении 2-3 месяцев.
Пальмарная эритема – покраснения тенора и гипотенора.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) – расположены на туловище, шее, плечах.
Гепатомегалия – увеличение печени в размерах, реже – спленомегалия.
Геморрагический синдром – проявляется в виде петехиальных высыпаний , кровоподтеков на коже, чаще на нижних конечностях, носовые кровотечения, положительный синдром щипка или жгута.
Системные непеченочные проявления – в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии.
Печеночная энцефалопатия – нарушение памяти, внимания, дурашливость, эйфория, депрессия.
Печеночная недостаточность – угнетение основных функций печени – всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного).

Лабораторные синдромы при

Синдром цитолиза – появляется в виде повышения активности АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушается синтез белков-альбуминов, протромбина, проконвертина, и других факторов свертывания, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.
Иммуновоспалительный синдром – характеризуется измененями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, появление антител к ДНК, повышение содержания иммуноглобулинов.
Синдром холестаза – кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, повышение в крови компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов.

Клиническая картина:

Астеновегетативный синдром.
Лихорадка до субфебрильных, редко до субфебрильных цифр, которая может быть несколько месяцев.
Артралгии крупных суставов.
Кожные проявления – пальмарная эритема, рубиновые капельки.
Геморрагический синдром – петехии, носовые и десневые кровотечения.
Диспепсические расстройства.
Болевой синдром – бои в правом подреберье.
Гинекомастия у мужчин, бесплодие у женщин.
Гепатомегалия – выступает край печени из-под реберной дуги на 5-7-10см.
Сонливость, апатия.

Осмотр больного:

Снижение массы тела.
Желтуха, либо бледные кожные покровы с желтушным оттенком.
Проявления на кожных покровах геморрагического синдрома – петехии, кровоподтеки.
Следы расчесов на кожных покровах.
При перкуссии печени – увеличение в размерах.
При пальпации – выступление края печени из-под края реберной дуги более чем на 2см, заостренный, плотный, гладкий.

Хронический персистирующий гепатит.

Ø Более доброкачественная форма, т.к патогенез – иммунопатологические реакции, но нет проявлений аутоагрессии.

Ø Протекает в виде периодов обострений и ремиссий.

Ø Клиническая картина такая же как при активном гепатите – в период обострения может проявляется синдромами цитолиза, болевым, холестаза, астеновегетативным.

Ø В период ремиссии (может длиться несоклько лет) – клинических проявлений нет.

Диагностика гепатитов:

v Изменения в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ и АЛТ, гамма-глутаминтранспептидазы, повышение уровня щелочной фосфотазы, а также прямого и непрямого билирубина.

v Вирусологическое исследование на наличие антител к вирусам (гепатит В, С);

v Морфологическое исследование печени: УЗИ печени и селезенки, компьютерная томография печени, биопсия печени.

Лечение гепатитов:

ü Строгая диета с ограничением употребления жирной, острой, жареной пищи. Режим питания 4-5 раз в сутки.

ü В период обострения – постельный режим с исключением физических нагрузок.

ü Категорически исключается алкоголь, противопоказана вакцинация, физиолечение, инсоляция.

ü При вирусной природе гепатитов: противовирусная терапия – альфа-интерферон в течении 4-6 месяцев.

ü ГКС (глюкокортикостероиды) – преднизолон.

ü Препараты улучшающие метаболизм в печеночной клетке – витамины группы В, витамины Е, С.

ü Гепатопротекторы.

Цирроз печени.

Цирроз печени — это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Классификация:

Морфологическая:

1) Мелкоузловые (диаметр узлов 1-3мм);

2) Крупноузловой (диаметр узлов от 3 и выше мм);

3) Смешанный – размеры узлов различные.

По этиологии:

1) Вирусный.

2) Алкогольный.

3) Лекарственный.

4) Вторичный билиарный.

5) Врожденный (гемахроматоз, дефицит альфа-й-антитрипсина).

6) Застойный (недостаточность кровообращения).

7) Неясной этиологии.

В зависимости от активности:

1) Активный.

2) Неактивный.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности:

1) Компенсированный.

2) Субкомпенсированный.

3) Декомпенсированный.

Клинические проявления:

Общие проявления: слабость, анорексия, похудание.
Кожные проявления: желтуха, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, судороги.
Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, желудочно-кишечные кровотечения, пептические язвы, гастрит.
Гематологические: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, ДВС-синдром.
Легочные проявления: гипоксемия, печеночный гидроторакс, одышка, деформация пальцев по типу барабанных палочек.

Осмотр больных:

Синдром желтухи, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.
Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, дневная сонливость.
Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия.

Просвечивание вен через кожу на передней брюшной стенке – «голова медузы».

Синдром «паучка» — атрофия мышц верхних и нижних конечностей, выпяченный живот за счет асцита.

Патогенез портальной гипертензии:

Вследствие развития склероза в печени – нарушение притока крови по V.Portae – значительно повышается давление в крови и ее просвете.
Сброс крови по портоковальным и кавакавальным шунтам.
Нарушение белоксинтезирующей функции печени – развивается гипоальбуминемия – снижается онкотическое давление в плазме крови.
Повышается проницаемость стенки сосудов.
Плазма крови начинает пропотевать сквозь стенки V.Portae в брюшную полость.

Лабораторные показатели:

Цитолиз гепатоцитов: повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы.
Холестаз: повышение уровни щелочной фосфотазы, прямого и непрямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы.
Показатели печеночно-клеточной недостаточности: снижение сывороточного железа.

Морфологические:

Изменение по УЗИ печени: печень бугристая, эхоструктура неоднородная, повышенное эхо плотности.
На КТ наличие узлов и неоднородности, увеличение размеров.
Биопсия печени.

Лечение:

~ Диета с ограничением острой, жареной, жирной пищи. Отказ от алкоголя. Прием белка ежедневно не менее 1гр на кг массы тела.

~ Ограничение физических нагрузок, исключение гепатотоксичных факторов.

~ Противовирусные препараты при вирусных гепатитах.

~ Симптоматическая терапия: мочегонные, гепатопротекторы, белковые препараты.

Источник

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка ♦ 591

Жалобы

Тщательный расспрос позволяет обнаружить ряд проявлений бо лезни печени уже на ранних этапах заболевания. Для болезней пе чени и жёлчных путей наиболее характерны следующие жалобы.

Жалобы общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раз дражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла.

Мучительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время и ли шающий больного сна.

Желтуха (часто на момент осмотра желтухи не отмечают и вы явить её можно только анамнестически; кроме того, расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи).

Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена). Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка мас сы тела (за счёт накапливающейся жидкости).

При патологии желчевыводящих путей отмечают и другие жа лобы в связи с забросом жёлчи в желудок и пищевод. Неприятный, обычно горький вкус во рту.

Отрыжка, тошнота и рвота, часто провоцируемые приёмом жирной или жареной пищи.

Неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие жи вота.

Боли в правой подрёберной области. Кожный зуд.

Жалобы общего характера

Обычно появление утомляемости, раздражительности и голов ных болей связано с интоксикацией, возникающей вследствие нарушения основных функций печени, что обычно проявляется нарушениями деятельности ЦНС (печёночная энцефалопатия). При нарастании интоксикации эти признаки усиливаются, при соединяются нарушения сна (инверсия сна — ночная бессонни ца и дневная сонливость), а затем потеря сознания (печёночная кома).

Кровотечения

Присутствие чистой крови в рвотных массах обычно свидетель ствует о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или о наличии эрозивного гастрита как проявления портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены, обуслов

592 • Глава 8

ленного заболеванием печени. Такое же происхождение имеет по явление алой крови в кале (геморроидальные кровотечения) и дёг теобразный стул (мелена). Причиной кровотечений могут быть также эрозивный эзофагит и гастрит алкогольного генеза, синд ром Мэллори—Вейсса.

Читайте также: Цирроз и судороги ног

Боли

Болевые ощущения пациенты зачастую описывают как тяжесть и давление в правом подреберье.

•Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрыва ющей печень, при перигепатите (например, в связи с опухолью или абсцессом печени) и перихолецистите. Они обычно носят интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья.

•Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает появление болевого синдро ма, что наиболее часто наблюдают при застое крови в печени на фоне застойной сердечной недостаточности.

•Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени и жел чевыводящих путей могут быть также обусловлены следующи ми состояниями.

—Дискинезия жёлчных путей.

—Спастические сокращения ГМК жёлчного пузыря и жёлч ных протоков при жёлчной (печёночной) колике. Послед нюю обычно вызывает продвижение камня по жёлчным пу тям. Эти боли возникают, как правило, внезапно, быстро становятся нестерпимыми, нередко иррадиируют вверх, со провождаются тошнотой и рвотой, не приносящей больному (в отличие от других причин рвоты) облегчения.

—При хроническом воспалении жёлчного пузыря больные мо гут предъявлять жалобы на ноющие или тупые боли в пра вом подреберье, усиливающиеся при пальпации точки жёл чного пузыря (угол между правой рёберной дугой и наруж ным краем правой прямой мышцы живота) и точки в облас ти шеи справа между ножками грудино-ютючично-сосцевид- ной мышцы — так называемой точки диафрагмального не рва (френикус-симптом).

•При заболеваниях печени часто сопутствующие им хроничес кий панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст ной кишки также могут быть причиной болей в животе.

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 593

Кожный зуд

Этот признак относят к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся холестазом. Крайнюю сте пень кожного зуда (мучительный, усиливающийся ночью, лишаю щий больного сна, с большим количеством часто инфицирующих ся кожных расчёсов) наблюдают при наличии внутрипечёночной и внепечёночной закупорки жёлчных протоков (синдроме холестаза), часто сочетающейся с желтухой.

Желтуха

Это одно из наиболее характерных проявлений заболевания пе чени. Для её оценки необходимо задать следующие вопросы.

•Когда появилась желтуха и насколько быстро она развилась?

•Отмечает ли пациент боли в животе, анорексию, тошноту, рвоту?

•Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он снижения массы тела?

•Переливали ли больному когда-либо кровь, имеются ли у него татуировки?

»Какие ЛС принимает больной и с какой целью?

•Каков ивет мочи и кала?

»Не было ли желтухи у родственников больного и лиц. прожива ющих вместе с ним, как давно?

•Употребляет ли больной алкоголь? В каком количестве, с какой частотой?

Подробнее относительно желтухи см. ниже соответствующий раздел.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной метод физического исследования печени, равно как и других органов брюшной полости, — пальпация, однако ей должны предшествовать общий осмотр, осмотр области живота и перкуссия, позволяющие ориентировочно оценить размеры этих органов. Исследование селезёнки обычно проводят после иссле дования печени.

Общий осмотр

При общем осмотре следует обратить внимание на степень ис тощения, особенно выраженного при далеко зашедшем (деком-

594 • Глава 8

пенсированном) циррозе или раке печени; при этом общее сниже ние массы тела часто сочетается с большими размерами живота за счёт асцита. Важное значение для понимания генеза изолирован ного асцита имеет выявление расширенных вен брюшной стенки (так называемой «головы Медузы», см. ниже, раздел «Портальная гипертензия. Клинические проявления»), что с большой вероят ностью позволяет подозревать наличие портальной гипертензии в качестве его причины. При длительно существующем циррозе пе чени разной этиологии часто обнаруживают изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».

Некоторые заболевания печени, прежде всего прогрессирующе го течения (хронический гепатит и цирроз печени в активной ста дии), сопровождаются рядом общих (системных) неспецифичес ких синдромов — неинфекционной лихорадкой (в отличие от этих болезней при остром холецистите, холангите, абсцессе печени ли хорадка типично инфекционная, нередко гектическая, с озноба ми и профузными потами), артритами, сосудистыми изменениями с синдромом Рейно (синдромом «мёртвых пальцев»), так назы ваемым сухим синдромом (синдромом Шегрена), характеризую щимся недостаточной выработкой слюны (ксеростомией), слёз ной жидкости (сухим кератоконъюнктивитом), распространённым кариесом зубов. Иногда болезнь печени проявляется только эти ми признаками, напоминающими другое заболевание (например, склеродермию, СКВ, ревматоидный артрит), и лишь тщательное изучение анамнеза и результаты исследования печени, в том числе биопсия, позволяют диагностировать первичное заболевание пече ни с внепечёночными проявлениями.

Тем не менее при общем обследовании пациента с заболевани ями печени обнаруживают ряд признаков (табл. 8- 1), позволяю щих не только заподозрить поражение печени, но и предположить его этиологию. Важно учитывать, что эти признаки выявляют при исследовании самых разных органов и систем (кожных покровов, лица, глаз, слюнных желёз, ладоней и стоп, грудных желёз, яичек).

В отношении признаков, типичных для патологии печени, при меняют условный термин «печёночные признаки», которые под разделяют на малые и большие.

Малые печёночные признаки

Кмалым печёночным признакам относят следующие изменения.

•Телеангиэктазии и «сосудистые звёздочки».

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 595

Таблица 8-1. Признаки заболеваний печени, выявляемые при общем ос мотре больного

Признаки	Заболевание
1. Пальцы в виде «барабанных пало	1. Х ронический гепатит и цирроз пече
чек»	ни лю бой этиологии

2.«Поля» сосудистых звёздочек на коже 2. Алкогольный гепатит и цирроз печени воротниковой зоны, интенсивная пальмарная эритема, контрактура Дюпюит-

рена, лицо алкоголика (facies alcoholica),

гинекомастия, гигантский паротит

3.Ксантелазмы, ксантомы , гиперпиг 3. Первичный билиарный цирроз ментация кожи

4.Расчёсы, гиперпигментация кожи 4. Обструкция жёлчных протоков, пер

вичный	склерозирую щ ий холангит
(холестаз), первичный билиарный
цирроз
5.	Расширение вен брю ш ной	стенки,	5. Цирроз		печени с портальной гипер
асцит, выбухание пупка	тензией
6.	И нтенсивная желтуха; отечно-асци		6.	Ц ирроз печени с печёночно-клеточ
тический синлром , геморрагический		ной недостаточностью
синдром (синяки, пурпура), «печё
ночный» запах изо рта, тремор кис
тей, языка
7. Кольио К айзера—Ф лейш ера		(при о с	7.	Болезнь В ильсона-К оновалова
мотре роговицы щелевой лампой)

• Пальмарная эритема,

»Геморрагический синдром с появлением петехий и экхимозов на коже, кровоточивости слизистых оболочек полости рта и носа.

♦Ксантомы и ксантелазмы.

♦Гинекомастия и другие признаки, характерные для алкоголь ной болезни печени (гигантский паротит — увеличение около ушных слюнных желёз, контрактура Дюпюитрена — фиброз но-рубцовые уплотнения ладонного апоневроза и сухожилий мышц сгибателей пальцев, инъецированность сосудов склер).

*Кольцо Кайзера—Флейшера, характерное для болезни Вильсо на-Коновалова.

596 • Глава 8

Сосудистые звёздочки, или телеангиэктазии*, — локальное чрез мерное расширение капилляров и мелких сосудов. Их количество может варьировать от единичных до рассеянных в большом коли честве («поля» сосудистых звёздочек)*. Телеангиэктазии характе ризуются своеобразным усилением кожного сосудистого рисунка, напоминающего при рассмотрении вблизи рисунок денежной ас сигнации с вкраплениями цветных нитей (симптом «денежной ку пюры»).

«Печёночные» ладони, или пальмарная эритема, — ярко-крас- ная эритема в области возвышений большого пальца и мизинца. Печёночные ладони часто сочетаются с аналогичными изменения ми стоп. Указанные проявления обусловлены гиперэстрогенемией (повышением содержания эстрогенов в крови в связи со снижен ным их разрушением в печени) и, возможно, открытием артериовенозных анастомозов. Это свидетельствует прежде всего о цирро зе печени вирусной и алкогольной этиологии.

Геморрагические проявления — частый вариант изменений кожи, характеризующийся появлением на коже мелкоточечных петехий и экхимозов; иногда в местах сосудистых изменений образуются язвочки. Обычно эти явления отражают активность хронического гепатита или цирроза печени и связаны с нарушением синтеза в печени факторов свёртывания крови (в первую очередь протром бина) или тромбоцитепенией.

Ксантомы и, особенно, ксантелазмы (см. главу 4, раздел «Локаль ные изменения кожи») с типичной локализацией в области век мо гут свидетельствовать о первичном билиарном циррозе печени.

Гинекомастия и другие признаки алкогольного поражения пече ни — увеличение грудных желёз у мужчин, обусловленное повы шенным содержанием эстрогенов, недостаточно метаболизируюшихся поражённой печенью; нередко гинекомастия возникает как признак алкогольной болезни печени (особенно на стадии цирро за). Об алкогольном циррозе печени свидетельствуют гигантский паротит, а также контрактура Дюпюитрена. При алкогольном по ражении печени иногда выявляют атрофию яичек.

Кольцо Кайзера-Флейшера — своеобразное изменение рогови цы в виде желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигмен-

* Артериальная звёздочка состоит из центральной артериолы и расходящихся от нее многочисленных мелких сосудов, напоминаю щ их нож ки паучка. При точечном надавливании на центральную часть звёздочки она бледнеет.

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 597

гации по её периферии, обусловленной отложением меди. Этот признак с высокой степенью достоверности позволяет констати ровать длительно существующее и генетически обусловленное на рушение обмена меди, приводящее к развитию цирроза печени при болезни Вильсона-Коновалова.

Большие «печёночные» признаки

Большие «печёночные» признаки включают желтуху и гепатомегалию, выявляющиеся вместе с большими (основными) пе чёночными синдромами — портальной гипертензией, печёноч но-клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, синдромом холестаза.

Осмотр области живота

При осмотре области печени можно констатировать её увели чение (гепатомегалию) лишь при значительных размерах и не большой толщине брюшной стенки, что верно также в отноше нии объёмных образований (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс). Во всех этих случаях обращают на себя внима ние асимметрия живота за счёт выбухания печени и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигаст ральной области. Также можно увидеть пульсацию увеличенной печени за счёт волны регургитации крови при недостаточности трёхстворчатого клапана.

Увеличенный жёлчный пузырь (при его водянке, эмпиеме) мо жет обусловить видимое выпячивание.

Перкуссия печени

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, уве личение которой прежде всего проявляется смещением её ниж ней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) — верхней границы. Верхняя грани ца печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой пер куссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней гра нице печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги.

598 • Глава 8

При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смешается книзу на 1—1,5 см.

В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перку торных размера печени (рис. 8 — 1 ).

•По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следу ет напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости исполь зуют для определения двух других размеров.

•По срединной линии живота перкутируют вверх до появле ния печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной ли нии определить сложно из-за расположения под кожей плот ной грудины, гасящей перкуторные звуки>поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на од ном уровне с верхней границей первого размера печёночной ту пости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй раз мер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.

•Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкус сию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см.

Рис. 8-1. Перкуторное оп ределение размеров печени по Курлову. 1, 2, 3 — пер вый, второй и третий разме ры печени, соответственно. Объяснение в тексте.

Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 599

Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают пробью, в числителе которой — обший размер по правой средне ключичной линии, а в знаменателе — его часть, соответствующая размеру, выходящему за реберную дугу вниз.

Пальпация печени

Пальпация печени — главный метод физического исследования этого органа.

Методика пальпации

Прощупывание печени производят по правилам глубокой сколь зящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от па циента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необ ходимое условие — максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края пече ни (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполага емого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с ды ханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзыва ют (рис. 8-2 ).

Рис. 8-2. Движение печени по отношению к брюшной стенке при её пальпа ции: а — на выдохе; б — на вдохе. Объяснение в тексте. (Из: Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 19К9; переработанный.)

600 • Глава 8

При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация пе чени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа ниже пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти про двигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представле ние об особе?