Противовирусная терапия в лечении вирусных гепатитов

Лечащим врачом проводится противовирусная терапия гепатита С (ПВТ) — самый эффективный способ полного излечения от вируса. Как правило, рецидив после длительного лечения не наступает и до 85% пациентов полностью выздоравливают. Такая терапия помогает оградить организм от негативных побочных эффектов, таких как цирроз, печеночная недостаточность и печеночно-клеточный рак.

Общие принципы

Противовирусная терапия при гепатите С, а также при типе В — единственный эффективный метод борьбы с вирусом. Важно не прекращать процесс такого лечения, так как уничтожение вируса происходит постепенно. Для полного излечения обычно необходимо от 6 до 11 месяцев. Чтобы контролировать процесс, пациенту необходимо регулярно сдавать анализ на е-антиген HBeAg и поверхностный антиген HBsAg. Эти маркеры должны постепенно полностью исчезнуть из крови. Также нужно обращать внимание на показатели АЛТ и АСТ, которые должны стабилизироваться.

Вернуться к оглавлению

Препараты противовирусной терапии

Препарат обладает противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием.

Изначально для лечения пациентов был доступен только один медпрепарат — «Интерферон». Со временем для лечебной практики стало доступно 7 препаратов, которые значительно более эффективны по сравнению с предшественником. Кроме того, они находятся в легкой доступности для гепатологов, поэтому процент излечившихся больных значительно выше, чем раньше. Несмотря на усовершенствование препаратов, они все же имеют свои достоинства и недостатки влияния на человеческий организм.

Значительно отражается на ходе лечения генотип вируса, так как A и B излечивается значительно легче, чем D.

Вернуться к оглавлению

Схема лечения интерфероном

Интерферон — аутогенный белок, который также вырабатывается и организмом человека, но в недостаточном количестве. Он активно борется с вирусом гепатита в теле человека, если регулярно и постоянно на него воздействует. Поэтому изначально нужно было совершать инъекции в жировую подкожную ткань ежедневно. Существуют способы продлить действие препарата на продолжительный период с помощью альбумина. Таким образом, введение препарата становится необходимо только каждых 2—4 недели. Также пролонгировать действие интерферона можно полиэтиленгликолем (ПЭГ). Вещество обволакивает интерферон и защищает от преждевременного распада. Однако, такой метод лечения применяют в комбинации с препаратом «Рибавирин».

Вернуться к оглавлению

Терапия «Рибавирином»

Препарат действует на клеточном уровне.

Искусственно синтезированное вещество такого медикамента оказывает активное противовирусное действие. Рибавирин блокирует синтез РНК на основе генетической информации вируса, тем самым прекращая его размножение. Максимальная концентрация достигается через 1,5 часа после введения. Полное излечение от вирусного гепатита возможно лишь при одновременном лечении интерфероном и рибавирином. Дополнить терапию можно препаратом «Циклоферон», который активизирует Т-лимфоциты и ускоряет выздоровление.

Вернуться к оглавлению

Дозировка противовирусных медикаментов

Лечащие врачи все больше отказываются от стандартного «Интерферона», так как заметили неудобство в его использовании и низкую результативность терапии. Препараты пролонгированного действия намного более эффективны, чем их предшественники. В таблице представлены основные дозировки действующих веществ:

При втором или третьем типе антивирусная терапия составляет 800 мг «Рибавирина» в два приема. Дозировка при гепатите С печени первого типа (в мг) рассчитывается с учетом веса пациента:

• до 75 кг: 400 в первой половине дня (2 таблетки) и 600 во второй (3 шт.);
• от 75 кг: 600 утром и 600 вечером (по 3 таблетки).

Вернуться к оглавлению

Длительность противовирусной терапии

Схему лечения подбирают индивидуально.

Лечение гепатита печени длится с учетом индивидуальных особенностей организма пациента, а также наличия других заболеваний помимо гепатита. Пегинтерферон-альфа-2a вводят в течение 48 недель, в то время как вещество типа 2b инъецируют на протяжении от 24 до 52 недель. Одновременно с интерфероном вводят рибавирин длительностью 24—48 недель.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания к лечению и побочные эффекты

Основными причинами отказа от лечения «Интерфероном» и аналогичными противовирусными препаратами являются:

• декомпенсированный цирроз;
• обострения вирусного гепатита;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• иммуносупрессивная и химиотерапия;
• нарушение функции щитовидной железы;
• беременность или период лактации;
• аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• лейкопения;
• тромбоцитопения;
• эпилепсия;
• гиперчувствительность к активному веществу.

Также существуют улучшенные аналоги нуклеозидов, которые имеют меньший список противопоказаний к применению. Для начала терапии необходимо, чтобы пациенту было 18 лет, исключение беременности и периода лактации и отсутствие аллергических реакций на компоненты препарата. В индивидуальном порядке, если риск оправдывает пользу, применение препаратов женщинами в положении разрешено.

В лечении гепатита С хронической формы используют специальную противовирусную терапию (ПВТ). Ее целью является получение УВО – устойчивого вирусологического ответа у больных, который выражается в длительном отсутствии признаков воспалительных процессов в печени пациента, при неопределяемом параметре показателя уровня этого вируса в пробах крови.

Для некоторых больных такая терапия позволяет добиться УВО на долговременный период, а у других может достигаться длительная ремиссия заболевания.

Показания для терапии

В настоящее время невозможно абсолютно точно спрогнозировать риск прогрессирования болезни печени для каждого больного. Из-за этого каждого пациента с виремией можно считать потенциальным кандидатом для проведения курса противовирусного лечения.

Принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии при хронической форме гепатита С врач может, основываясь на различных факторах. Основными критериями, при которых показана такая терапия являются:

• возраст больного больше 18 лет;
• позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови;
• хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования);
• компенсированное поражение печени;
• приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл)
• желание больного лечиться;
• отсутствие противопоказаний.

Строго показано такое лечение для пациентов с компенсированным циррозом или мостовидным фиброзом (при отсутствии противопоказаний). А для больных с отсутствием либо минимальным фиброзом (с показателями METAVIR 0-1 и lshak 0-1), данную терапию могут и отложить из-за низкого риска неблагоприятного для больного исхода этой болезни.

При принятии окончательного решения о противовирусном лечении для конкретного пациента учитывается соотношение риска и потенциальной пользы, связанных с терапией.

Лишь с согласия родителей могут быть начаты меры такой противовирусной терапии для ребенка старше двух лет.

Виды медикаментозных препаратов

Для противовирусной терапии используют сочетание препаратов интерферона с препаратами рибавирина.

В нашей стране зарегистрированы следующие интерфероны:

1. Пегилированные (продолжительного действия) – Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a) и Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b).
2. Короткого цикла действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).

Эти препараты могут выпускаться различными производителями.В лечении могут применяться разные рибавирины под торговыми марками: Рибапег, Ребетол, Рибамидил и т.д.

Ключевыми факторами успешного проведения терапии при гепатите С является оптимальный выбор препарата, его доза и достаточный срок продолжительности курса.

Схема лечения

Основной целью проведения такого лечения является профилактика неблагоприятного исхода для больного в виде цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (рака) печени. Для лечения у пациентов хронического гепатита используют различные соотношения лекарственных препаратов.

Так при схеме Пегинтрон + Рибавирин, дозу Пегинтрона рассчитывают из соотношения на 1 кг веса 1.5 мкг в неделю препарата.

А дозу Рибавирина в следующих количествах (от массы пациента):

• 800 мг в сут. при весе меньше 65 кг;
• 1000 мг в сут. при 66–85 кг;
• 1200 мг в сут. при 86–105 кг;
• 1400 мг в сут. свыше 106 кг.

При схеме лечения Пегасис + Рибавирин, доза Пегасиса фиксирована – 180 мкг в неделю, количество Рибавирина составляет для веса пациентов до 75 кг – 1000 мг в сут, а при большей массе – 1200 мг в сут.

С 2011 года в стандартной терапии стали применять и ингибиторы протеазы вируса гепатита С. Эти вещества способны подавлять активность компонентов, вызывающих распад белка. Они также предотвращают образование соединительных тканей в печени.

Такая схема лечения показывает существенное увеличение эффективности терапии и увеличенный процент вылечившихся больных, в особенности с 1 генотипом данного вируса.

Для детей свыше двух лет комбинированная терапия проводится с использованием стандартных интерферонов (Интрон-А либо Роферон-А). Пегилированные препараты, имеющие пролонгированное действие, не могут использоваться до 18-летнего возраста.

Стандарты

Учитывая высокую стоимость медикаментозных препаратов, в терапии хронического гепатита существуют несколько стандартов проведения курса:

1. Максимально экономный. Любой инъекционный Интерферон в дозе 3 млн МЕ (не реже, чем через сутки). Он используется совместно с любым Рибавирином в дозе не менее 800 мг в сутки для пациентов с весом до 65 кг, и 1000 мг для веса 65–85 кг, а также 1200 мг для веса более 85 кг. В нашей стране в основном используют именно эту схему комбинированной терапии для хронического гепатита С, хотя ее эффективность и ниже по сравнению с лечением пегилированными интерферонами.
2. Золотая средина. Ежедневное введение Интерферона по 6 млн МЕ до того момента, пока не нормализуются показатели АЛТ или РНК вируса гепатита С, перестает определяться в крови. После этого в течение 12 недель через день – по 6 млн МЕ. И затем через день по 3 млн МЕ этого препарата до окончания курса терапии. Рибавирин принимается в стандартных пропорциях, соответственно массе пациента.
3. ВИП-вариант. Для обеспеченных людей назначают 1 раз в неделю Пегинтерферон (Пегинтрон), а Рибавирин – соответственно весу.

Сроки проведения

В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии:

1. Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения увеличивается до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу.
2. Для больных со 2 или 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента.
3. Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель.
4. Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

Такие сроки и схема лечения выдерживается, если позволяют контрольные промежуточные результаты анализов.

О качестве лекарств

При производстве интерферона используются генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которые его продуцируют, но в среду выделяется не только нужный белок, но и продукты жизнедеятельности этого микроорганизма. Именно степень очистки препарата меняет его стоимость в разы. Из-за этого лучше использовать интерфероны от известных производителей.

Статистика нашей страны свидетельствует, что с 1985 года, когда был признан Роферон-А как стандарт в лечении рекомбинантных ИФН, у 80% пациентов, которые его получали по 3 млн МЕ три раза в неделю, эффективность лечения составляла всего лишь 25%.

В мире есть два вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (выпускается Шеринг Плау) и Пегасис (производится Хоффман Ля-Рош).

С 2013 года у нас появился и пегиллированный интерферон российского производства – Альгерон. Он ничем не уступает своим зарубежным аналогам, а в цене существенно ниже их.

Рибавирин, который выпускается под различными торговыми названиями: Копегус, Ребетол, Рибамидил, Рибалег, Рибамидил и др., – практически ничем не отличается по эффективности. Все его разновидности производятся из одного и того же типа сырья, выпускаемого азиатскими фармакологическими компаниями.

Есть только проблемы с количеством в капсуле (таблетке) самого активного вещества. Это принципиально важно для лечения. К примеру, дозы мене 10 мг/кг – неэффективны, а глотать лишние таблетку может быть опасным из-за передозировки.

Возможные побочные эффекты

Частота проявления побочных эффектов от медикаментозных препаратов, из-за которых должно быть прекращено лечение, составляет от 10 до 14% больных. Наиболее распространенными симптомами воздействия этих активных веществ являются гриппоподобные признаки: головные боли, общая слабость пациента и повышение показателей температуры тела.

Также эти лекарства могут вызывать (у 22–31% больных) и некоторые психические нарушения, выражающиеся в раздражительности, депрессии и бессоннице.

В лабораторных изменениях анализов наиболее часто (у 18–20% больных) отмечают проявления нейтропении (уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, при котором нарушаются взаимоотношения организма с самой нормальной микрофлорой).

При выраженном уменьшении числа нейтрофилов у больных редко бывают инфекционные осложнения. Из-за этого использование колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (специальных медикаментов, противодействующих нейтропении) показано лишь для отдельных пациентов.

Современные методики лечения гепатита позволяют у подавляющего числа (60–80%) пациентов вызывать длительную ремиссию, а почти у половины – и полную элиминацию вируса, что является почти излечением.