Рцрз протокол цирроз печени

1. Фиброз и цирроз печени. Шифр К 74

2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный. Шифр К 74.5

3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями). Шифр К 76.6

4. Хроническая печеночная недостаточность. Шифр К 72

Определение

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития
фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом
хронического гепатита.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность
портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Калии и натрий крови

• Группа крови

• Резус-фактор

• Сывороточное железо

• Анализ кала на скрытую кровь

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

Двукратно

• Билирубин общий и прямой

• Холестерин крови

• Мочевина крови

• Общин анализ крови

• Ретикулоциты

• Тромбоциты

• Общий белок и белковые фракции

• АсАТ, АлАТ

• ЩФ, ГГТП

• Общий анализ мочи

• Фибриноген

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов
портальной системы

• Эзофагогастродуоденоскопия

Дополнительные исследования (по показаниям)

• Гистологическое исследование биоптата

• Медь крови

• Церулоплазмин

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если
исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на
аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Коагулограмма

• Иммуноглобулины крови

• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование
асцитической жидкости

• Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени

• Параабдоминоцентез

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга,
гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью — 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%,
протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед
едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%,
протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой
транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Спиронолактон (верошпирон)внутрь 100 мг в день постоянно.
Фуросемид 40-80 мг в нед.постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2
месяца.

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и
менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст.,
большой торпидный асцит)

Десятидневный курс интенсивной терапии

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и
одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной
асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или
данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат 1,0 г илиампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5
дней.

Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс — 5-7
инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат
перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день
постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл
(в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в
день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается
пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и, в связи с
осложнениями, — симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Преднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний —
гранулоцитопепии и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного
вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с
кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей
железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки,
постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения

— до 30 дней.

Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов
пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

Диагностика при физическом осмотре

Вторым этапом диагностики является физический осмотр пациента, по результатам которого специалист назначает дополнительные виды лабораторных и аппаратных обследований. Изменения в печени на ранней стадии ЦП выражены слабо, поэтому проявления болезни могут отсутствовать. На более поздних стадиях развития цирроза симптоматика проявляется в полном объеме.

При визуальном обследовании пациента врач обращает внимание на наличие следующих признаков:

• пожелтение склеры глаз и кожи;
• атрофия мышечной ткани;
• снижение массы тела;
• образование сосудистых звездочек;
• расширение вен в области живота;
• отек нижних конечностей;
• увеличение живота;
• геморрагические высыпания на коже;
• глухой звук при простукивании живота;
• паховые и пупочные грыжи.

Пальпация при осмотре позволяет обнаружить изменения в размерах печени и селезенки, которые указывают на развитие цирроза. Во время процедуры специалист определяет степень уплотнения органа и наличие на его поверхности неровностей. При подозрении болезни пациента направляют на сдачу лабораторных анализов.

Самостоятельная диагностика заболевания

Заподозрить цирроз печени можно самостоятельно, по первым признакам. Достаточно просто прислушаться ко всем реакциям, проявлениям организма. Конечно, точное заключение даст только квалифицированный специалист. Доктор назначит дополнительные исследования, которые помогут полностью прояснить картину. К первым признакам заболевания печени стоит отнести следующую симптоматику:

• Повышение температуры тела;
• Ухудшение аппетита;
• Снижение массы тела без причины;
• Апатия;
• Депрессия;
• Снижение трудоспособности;
• Тошнота;
• Рвота.

Появление хоть одного из признаков требует немедленной консультации доктора. При циррозе, как правило, повышенная температура тела сохранятся на протяжение нескольких дней подряд. Ее значения достигают 37,5 градуса Цельсия, и выше. Снижение массы тела наблюдается на фоне увеличения живота. Так, при общей худобе, живот сильно выпирает, выделяется.

Всегда при проблемах с печенью происходит нарушение психоэмоционального фона. Больной может заметить резкие смены настроения, агрессию, депрессию. Также, отмечаются нарушения сна. Ночью человек страдает от бессонницы, а в дневное время суток ходит сонный. Из-за этого и снижается трудоспособность. При циррозе печени у мужчин происходит снижение потенции. Нарушается функция яичек, эякулят, тестостерон перестают синтезироваться. У мужчин увеличиваются молочные железы, отложение жира происходит по женскому типу.

Особое внимание состоянию печени стоит уделять людям, уже страдающим от гепатоза, гепатита С, В, невирусного гепатита, хронических заболеваний желчного пузыря и печени. Очень высокий риск развития цирроза печени при злоупотреблении спиртными напитками

В случае ухудшения самочувствия необходимо немедленно обратиться за помощью к доктору.

Что указывает на цирроз печени

Часто циррозу печени предшествуют вирусные гепатиты В и С, также заболевание развивается на фоне злоупотребления алкоголя. Патология может развиться и на фоне хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, застоя желчи, сужения протоков, муковисцидоза, гликогеноза, галактоземии, болезни Вильсона, хронической сердечной недостаточности, приема гепатотоксичных медикаментов, хирургической операции на кишечнике, паразитарной инвазии кишечника и печени.

Если человек регулярно употребляет этиловый спирт, то вероятность формирования цирроза в течение 5–10 лет равняется 35%

Поэтому при диагностике цирроза печени большое значение имеет изучение анамнеза больного. Симптомы цирроза зависят от этиологии заболевания, скорости течения и степени поражения органа. Около 20% больных на ранней стадии процесса не замечают каких-либо признаков болезни, другие же упоминают только о повышенном газообразовании и снижении работоспособности.

По мере перерождения ткани присоединяется временная тупая боль в правом боку, которая возникает после употребления алкоголя или тяжелой пищи, и не уходит после приема спазмолитических средств. Признаками застоя желчи являются быстрое насыщение и зуд кожи.

В некоторых случаях открывается носовое кровотечение и начинается жар. С прогрессированием болезни обнаруживается желтуха и признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из геморроидальных и пищеводных вен, повышается в брюшной полости количество жидкости (асцит).

Для больных циррозом характерны следующие симптомы:

• «барабанные палочки» (фаланги пальцев утолщены);
• «часовые стекла» (изменение ногтевой пластины);
• ладонная эритема (красные ладони);
• «сосудистые звездочки» (сквозь кожу лица и тела видны тонкие сосуды).

У мужчин иногда выявляется уменьшение яичек и увеличение груди (гинекомастия) В большинстве случаев выраженный цирроз приводит к уменьшению массы тела, дистрофии.

Таким образом, предположить цирроз печени врач может уже при первом осмотре больного, после изучения его истории болезни. На поздних стадиях цирроза изменяется даже внешний вид больного, что может служить косвенным признаком развития патологии.

После опроса пациента о его истории болезни, жалобах и образе жизни врач проводит физикальное обследование, которое включает пальпацию и перкуссию брюшной полости, осмотр кожных покровов. При осмотре врач отмечает пожелтение кожи и склер, снижение веса, капилляры на теле и лице, расширение вен на животе, увеличенный в объеме живот, отеки ног, покраснение ладоней, красную сыпь.

Выраженность этих признаков зависит от степени заболевания и на раннем этапе они могут отсутствовать вовсе. При прощупывании и прослушивании брюшной полости врач может заметить:

• гепатоспленомегалию;
• пониженный тонус мышц брюшной стенки;
• изменение контура печени и селезенки при перкуссии;
• глухой звук при простукивании.

При прощупывании печени врач получает много информации, поскольку увеличение железы характерно даже для начальных стадий патологии. В стадии декомпенсации орган увеличен уже значительно и выступает за край реберной дуги на два сантиметра. Врач на ощупь определяет, что железа слишком плотная и неровная из-за образующихся узелков.

Для больного пальпация печени болезненна

Какие анализы крови при циррозе печени и какая их норма

Результат анализа крови поможет определить, какой орган воспален, и какие процессы в нем протекают. Количество альбуминов при циррозе печени уменьшается, а лейкоцитов наоборот увеличивается. Также скорость оседания эритроцитов значительно ускоряется до 15мм/ч, а белок в крови меняет свой состав. Чтобы подтвердить диагноз, следует сделать такие печеночные пробы, как: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ и билирубин. Эти показатели крови смогут раскрыть всю картину болезни, определить причину и ее решение.

Норма фермента печени аспарат-аминотрасферазы (АСТ) должна составлять до 41 Ед./л., поэтому если его уровень в крови значительно повышен, это подтверждает отмирание клеток в печени. Аланин-аминотрансфераза (АЛТ) – это также фермент печени, значение нормы которого составляет от 0.5 до 2 мкл. При циррозе, раке и других воспалительных процессах показатели могут превышать норму в пять раз и больше. Также в результате отмирания клеток печени повышается лактодегидрогеназа.

Норма щелочной фосфатазы составляет до 140 МЕ/л. при тяжелых заболеваниях печени ее норма может значительно повышаться. В норме значение гамма-глутамилтранспептидазы должно быть до 60МЕ/л. у сильной половины и в половину меньше у слабой. Если показатели повышаются, это свидетельствует о проблемах с желчным пузырем и путями, а также о злоупотреблении алкоголем.

При распадении эритроцитов путем разрушения гемоглобина, получается пигмент билирубин. Также билирубин – это продукт обмена веществ в организме, поскольку в печени он перерабатывается, окрашивая кал и мочу в определенные цвета. Показатели билирубина в крови показывают работу печени и ее состояние, поэтому превышение нормы подтверждает серьезные патологические процессы. Общий билирубин в норме составляет от 5 до 17 ммоль/л., непрямой билирубин от 3.5 до 12 ммоль/л, прямой билирубин от 1.8 до 5 ммоль/л. Поэтому, если при проведении анализов билирубин значительно превышает норму, это позволяет сузить поиск причины болезни до печени.

Цирроз печени – тяжёлое и необратимое заболевание, которое всего за несколько лет может привести к летальному исходу. Анализы при циррозе печени позволяют поставить точный диагноз и назначить правильное лечение, которое помогает замедлить развитие болезни и продлить жизнь пациенту.

Течение болезни

Цирроз печени начинается постепенно. При отсутствии симптомов он может быть не обнаружен долгое время. Даже при скрытом течении заболевание может быстро привести к осложнениям и летальному исходу, например при проведении операций и под влиянием инфекций. При медленно прогрессирующем течении срок жизни при циррозе составляет до 5 лет. В некоторых случаях заболевание приводит к смерти за промежуток от 6 месяцев.

Наиболее опасные осложнения:

• печеночная кома;
• тромбоз воротной вены;
• пищеводные кровотечения;
• холемические кровотечения из разных органов;
• обострение туберкулеза;
• рак печени.

Дифференциальная диагностика

Многие заболевания пищеварительной железы имеют сходную клиническую картину с ЦП. Чтобы точно поставить диагноз и назначить наиболее эффективную схему лечения специалистами проводится дифференциальная диагностика цирроза печени. Серьезную помощь в постановке диагноза оказывают результаты пункционной биопсии и лапароскопии

Помимо этого во внимание принимаются следующие данные:

1. коагулограмма — лабораторный анализ, с помощью которого определяется скорость свертывания крови;
2. протеинограмма — исследование, по результатам которого определяется, какая именно белковая фракция спровоцировала снижение или увеличение общего белка в сыворотке крови;
3. иммунограмма — комплексное лабораторное исследование, которое проводится для оценки работоспособности иммунной системы.

Без помощи дифференциальной диагностики точно определить вид заболевания практически невозможно. Изучение вышеописанных клинических и биохимических данных позволяет дифференцировать цирроз от фиброза и рака печени, констриктивного перикардита, миелофиброза, гемохроматоза, эхинококкоза и т.д. Развернутая формулировка диагноза «цирроз печени» может звучать так:

• микронодулярный регрессирующий цирроз с минимальными симптомами портальной гипертонии и печеночной недостаточности;
• смешанный прогрессирующий цирроз со слабовыраженной печеночной недостаточностью;
• макронодулярный прогрессирующий цирроз в исходе вирусного гепатита В с выраженными признаками портальной гипертонии.

Диагноз формулируется с указанием причин развития болезни, структурных и функциональных изменений в печени.

Когда нужно обращаться к врачу

Пациент может заподозрить у себя нарушения в работе печени по ряду признаков: неспецифических и специфических. Первая группа подразумевает ряд симптомов, характерных для множества заболеваний – в этом случае пациенту предстоит тщательное обследование для выявления конкретной причины недомогания. Специфические «печеночные» признаки позволяют предварительно диагностировать заболевания печени.

Неспецифические симптомы:

• астения – слабость и утомляемость, сопровождающаяся раздражительным или подавленным настроением;
• значительное снижение массы тела;
• умеренное превышение значений гамма-глобулинов в анализе крови.

Специфические симптомы:

• симптомы печеночной недостаточности:
  • покраснение кожи на ладонях и стопах;
  • так называемые сосудистые «звездочки»;
  • опухание щек;
  • покраснение лица;
  • у мужчин – импотенция и ожирение по женскому типу;
  • желтушная окраска кожи и склер;
  • изменение формы пальцев и ногтей;

• симптомы увеличения давления в воротной вене:
  • в брюшной полости на аппаратных исследованиях обнаруживается жидкость, живот визуально раздут;
  • деформация вен пищевода;
  • селезенка увеличена в размерах;
  • от пупка расходится рисунок из расширенных вен;
  • деформация верхних прямокишечных вен.

Цирроз печени имеет инкубационный период. Это означает, что с момента начала заболевания и до появления первых жалоб и визуальных признаков прошел, по крайней мере, год.

Обычно ситуация осложняется тем, что пациент не обращается за медицинской помощью и госпитализируется уже с запущенной формой цирроза. В этом случае ответственность за своевременную диагностику и лечение лежит на родственниках пациента.

После визуального осмотра врач проводит расспрос пациента на предмет жалоб. Несмотря на то, что каждый пятый страдающий циррозом пациент не испытывает никаких симптомов, необходимо уточнение таких ощущений, как:

• боль в правом подреберье;
• кожный зуд;
• носовые кровотечения;
• фебрильная температура тела.

Обычно симптомы закономерно усиливаются после приема алкоголя или жирной, соленой пищи, что является важным диагностическим показателем.

https://youtube.com/watch?v=shSy11TikzY