Рекомендации пациентам с гепатитом амбулаторно

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ В

Москва

2014

От авторов Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее

десятилетие в различных областях изучения вирусного гепатита В, это заболевание остается острой проблемой для врача клинической практики, нередко вызывая значительные затруднения как при постановке диагноза, так и при проведении противовирусной терапии. Это связано в большой степени с новыми подходами в понимании патогенеза естественного течения хронического гепатита В, которые позволяют в настоящее время выделять различные фазы развития болезни, при которых специфическое противовирусной лечение целесообразно или оно является не показанным. При этом непростой задачей является анализ критериев, которые позволяют правильно диагностировать ту или иную фазу болезни. Далеко не всегда клиницисты в полной мере знакомы с подходами к современной трактовке особенностей формирования фиброза в ткани печени при вирусном гепатите В и возможностью его обратного развития при адекватном противовирусном лечении. Нередко затруднения возникают и при оценке результатов молекулярно-биологического исследования вируса гепатита В, его мутационных особенностей, определяющих устойчивость вируса к противовирусным препаратам. Кроме того, в последние годы созданы лекарственные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, при помощи которых становится возможным лечение вирусного гепатита В. Перечень этих средств достаточно широк и требуются новые знания для того, чтобы верно определить категорию лиц, подлежащих противовирусной терапии, время начала лечения и длительность курса терапии, а также правильно выбрать то лекарственное средство, которое будет наиболее эффективно у конкретного пациента. Особого навыка требует наблюдение за больными в процессе лечения хронического гепатита В, направленное на своевременное выявление нежелательных явлений, обусловленных действием лекарственных средств, критериев, свидетельствующих о наличии или об отсутствии эффективности проводимой терапии и требующих изменения лечебной тактики, замены одного противовирусного препарата другим или его отмены. Все перечисленные вопросы занимают центральное место в представленной работе и будут, несомненно, полезны для врачей разных специальностей, прежде всего, для инфекционистов и гастроэнтерологов.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ И АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Сопредседатели рабочей группы: академик РАН, профессор Ивашкин В.Т.

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней

академик РАН, профессор Ющук Н. Д.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России; кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии:

Ответственные исполнители:

профессор Маевская М. В.

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней

профессор Знойко О.О.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России; кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России; Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии:

Дудина Кристина Рубеновна, доктор медицинских наук, доцент Кареткина Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор Максимов Семен Леонидович, доктор медицинских наук, доцент Мартынов Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней

Павлов Чавдар Савович, доктор медицинских наук, профессор Федосьина Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук

кафедра медикосоциальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ

Буеверов Алексей Олегович, доктор медицинских наук, профессор

кафедра терапии и профболезней, кафедра патологии человека

Абдурахманов Джамал Тинович , доктор медицинских наук, профессор

ИКБ №1 ДЗ г. Москвы

Малышев Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Никитин Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза АЛТ — аланиновая аминотрансфераза

анти – HBс IgM антитела к ядерному антигену вируса гепатита B, иммуноглобулины класса М

анти – HBc IgG антитела к ядерному антигену вируса гепатита B, иммуноглобулины класса G

анти – HBs – антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В анти – HBe – антитела к E антигену вируса гепатита В

АРВТ – антиретровирусная терапия ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВГВ — вирус гепатита В ВГС — вирус гепатита С

ВГD – вирус гепатита дельта (D)

ВГВИЧ – коинфекция вирусом гепатита и вирусом иммунодефицита ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИГА – индекс гистологической активности ИФН – интерферон ИФА – иммуноферментный анализ ОГВ – острый гепатит В

ОПЭ – острая печеночная энцефалопатия ОТП — ортотопическая трансплантация печени ПБП – пункционная биопсия печени ПВТ – противовирусная терапия ПЕГ ИФН – пегилированный интерферон ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота УЗИ – ультразвуковое исследование ХГД – хронический гепатит дельта ХГВ — хронический гепатит В ХГС – хронический гепатит С ЦП – цирроз печени

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

FDA — Food and Drug Administration HBeAg – E антиген вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

HBIG — иммуноглобулин человека против вируса гепатита B

MELD — Model for End-stage Liver Disease RW – реакция Вассермана

ВВЕДЕНИЕ

Приблизительно у одной трети населения Земли выявляются маркеры перенесенной инфекции вирусом гепатита В (ВГВ) и у 350 млн. человек — маркеры текущей хронической инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания — от неактивного носительства ВГВ с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью формирования неблагоприятных исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [70]. От цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ежегодно в мире погибает около 1 млн. человек. Конечные стадии прогрессирующего хронического гепатита В являются причиной 5-10% выполняемых ежегодно трансплантаций печени

[32].

Хронический гепатит В – хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита В, морфологически проявляющееся воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Федерации в последние годы неуклонно снижается. Реализация комплекса профилактических мер и, в первую очередь, широкомасштабной программы вакцинации, в рамках которой против гепатита В было привито более 80 млн человек, позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В в период с 2000 по 2012 гг. в 30 раз и достигнуть к началу 2013 г. показателя 1,43 на 100 тыс. населения. Широкий охват профилактическими прививками детей до 14 лет привел к снижению показателя заболеваемости в этой группе за указанный период в 90 раз: с 9,96 до 0,11 на 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет.

Снижение заболеваемости острым гепатитом В сопровождалось также и изменением ее возрастной структуры. Если до начала массовой иммунизации наибольшее число заболевших выявлялось среди лиц 15-19 лет (показатель 141,9 на 100 тыс. данной возрастной группы) и 20-29 лет (102,5 на 100 тыс.), то в последние годы, доля заболевших в возрасте 15-19 лет значительно уменьшилась, а доля лиц 20-29 и 30-39 лет возросла. Пиковые значения заболеваемости хроническим гепатитом В также сместилась с группы 20-29 лет в группу 30-39 лет.

Высокая медицинская и социально-экономическая значимость вирусного гепатита В в Российской Федерации в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высокого показателя заболеваемости хроническими формами этой инфекции, который в 2012 г. составил 33,7 на 100 тыс. населения. Согласно экспертным оценкам в стране насчитывается

около 3 млн. носителей вируса гепатита В и больных хроническим гепатитом В.

О широкой распространенности хронических форм гепатита В среди населения свидетельствует регистрация большого числа лиц, у которых по результатам скрининговых исследований выявляется HBsAg. По данным официальной статистики в 2012 г. HBsAg был выявлен у 5952 доноров крови и других биологических субстратов, 16513 беременных женщин и 915 детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита В матерей [1, 11, 26].

Выделяют 10 генотипов и большое число субгенотипов ВГВ. В Российской Федерации доминирующими являются генотипы D (около 90% случаев) и А (около 10% случаев), однако на разных территориях частота генотипов может различаться.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гепатитом В служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов на разных стадиях заболевания. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно правилам, которые были использованы в аналогичном документе Европейской ассоциации по изучению печени — таблица 1.

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

[32]

ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ В

Согласно МКБ 10 острый гепатит В регистрируется под кодами:

B 16 . Острый гепатит В

B 16.2 Острый гепатит В без дельтаагента с печеночной комой

B 16. -9 Острый гепатит В без -дельта без печеночной комы

B 16. — 0 Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) и печеночной

комой

B 16.1 Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) без печеночной

комы

В 17.0 Острая дельта (супер)- инфекция вирусоносителя гепатита В

Острый гепатит В — вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя – ВГВ. Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося у взрослых больных в большинстве случаев (до 90-95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В и формирования с течением времени у части больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [8, 10].

Острый гепатит В диагностируют на основании:

-длительности течения инфекции (менее 6 мес.);

-данных эпидемиологического анамнеза о событиях, произошедших в течение инкубационного периода (последних 6 месяцев до появления симптомов заболевания) — наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или её компонентов; случайные половые контакты или частую смену половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена;

-клинической картины (постепенное начало болезни; наличие

преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4-5 недель,

сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспептическим синдромом – снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшением самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличением размеров печени;

— лабораторных данных: повышение АЛТ и АСТ более чем в 10 раз, общего билирубина за счёт связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение маркеров острой ВГВ-инфекции (HBsAg, антиНВсore IgM) в сыворотке крови.

Одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D может привести к развитию острой ВГВ/ВГD-ко-инфекции, инфицирование вирусом гепатита D пациента с хронической ВГВ-инфекцией — к острой дельта (супер) – инфекции. По сравнению с острым гепатитом В при острой коинфекции ВГВ/ВГD отмечаются:

-более острое начало заболевания, лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями;

-преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах;

-активность АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более

1(часто);

-наличие в сыворотке крови маркеров гепатита В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с анти-ВГD IgM, анти-ВГD IgG);

-при благоприятном течении ВГВ/ВГD ко-инфекции выздоровление наступает примерно в 75% случаев;

-угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5-10%);

-в 5–25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5-1% случаев).

При ВГВ/ВГD -суперинфекции:

-клинически острая дельта (суперинфекция) характеризуется коротким (3-5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температурой тела, гепатоспленомегалией;

-у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1–2- дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне;