Решение задач с гепатитом а
Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем температуры до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов — окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.
Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
В анализах крови: билирубин — 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин — 290 мг/дл, общий белок — 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины — 50%, гамма-глобулины — 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ — 40 ед/л, АсАТ — 55 ед/л, ЩФ — 300 ед/л, ГГТ — 120 ед/л, ХЭ — 4350 ед/л.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной имеются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени.
Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): желтушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом.
3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Биохимические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолесте-ринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-вос-палительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы).
Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хронического холестатического гепатита в стадии обострения.
Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профилактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут.
Дополнительное обследование, направленное на определение состояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма — до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма — до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HBsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor Jg G (+), анти-НВсог Jg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HD Ag и HDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности -14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время жалоб нет, однако высокая активность ферментов цитолиза в сочетании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров гепатита D, хотя район проживания пациента (Поволжье) не относится к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.). У данного пациента определяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.
Уточнить диагноз хронического гепатита позволяют лаборатор-но-инструментальные методы исследования.
3-й этап диагностического поиска выявил инфицирование вирусом гепатита D. Морфологически — гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохимический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, иммуноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других органов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.
Клинический диагноз: «Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell».
Диагностические критерии хронического гепатита:
• характерные гистологические изменения;
• лабораторные проявления цитолитического (имеется у пациента), иммуновоспалительного и холестатического синдромов;
• гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки;
• подтвержденные этиологические факторы (HBV и HDV).
При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-ферона — только в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно) на протяжении не менее 12 месяцев. Применение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохимическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.
Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75 % случаев происходит трансформация в цирроз.
Через две недели после начала терапии пациентка отметила нарастание слабости, появление болей в крупных суставах и мышцах, пожелтение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяжении следующей недели послужило основанием для госпитализации.
При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность слизистых. Печень незначительно увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии, при пальпации уплотнен, безболезненный. Суставы визуально не изменены.
При повторном обследовании: панцитопения (эритроциты -2,1 х 1012/л, лейкоциты — 3,25 х 109/л, тромбоциты — 79 х Ю9/л), СОЭ
— 55 мм/ч. АлАТ — 1554 ед/л, АсАТ — 1480 ед./л; гамма-глобулины
— 37 отн.%; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320. При биопсии печени определяются гистологические признаки высокоактивного гепатита, фибротические изменения отсутствуют.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска следует отметить, что отсутствие жалоб в начале заболевания свойственно хроническим гепатитам. Случайное выявление антител к вирусу гепатита С, тем не менее. позволяет предположить наличие хронического вирусного гепатита (НСV) и требует дообследования. Необходимо уточнить анамнез в отношении употребления наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунный гепатит. Следует расспросить о возможностях заражения НСV-инфекцией.
При первичном обследовании настороженность вызывает редко встречающееся при классическом гепатите 10-кратное повышение активности аминотрансфераз.
Перед началом противовирусной терапии обязательны исследовании крови на HCV РНК, определение типа вируса и степени виремии, пункционная биопсия печени (для определения гистологической активности, решения вопроса о длительности терапии и оценки ее эффективности).
Ухудшение самочувствия на фоне противовирусной терапии может быть проявлением побочных действий препаратов, однако прогрессирующее ухудшение настораживает и требует дообследования (исключение других заболеваний печени, системной патологии).
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.) и пальпаторные изменения размеров печени и селезенки. Выявленное увеличение размеров печени (+1 см) и уплотненная консистенция ее края позволяют предположить заболевание печени, отсутствие «печеночных» знаков и нормальные размеры селезенки свидетельствуют о небольшой длительности болезни.
Предварительный диагноз: «Хронический вирусный гепатит С».
На 3-м этапе диагностического поиска при повторном анализе крови нарастает активность печеночных ферментов, появилась панцитопения. отмечается ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гипергаммаглобулинемия. Выявленные антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела дают основания говорить об аутоиммунном процессе в печени. Данные гистологического исследования не позволяют однозначно судить о природе заболевания.
Необходимо дифференцировать хронический вирусный гепатит С и хронический аутоиммунный гепатит, что является очень непростой задачей.
Гепатит С с аутоиммунным компонентом относят к группе синдромов аутоиммунного перекреста. При этом НСV может рассматриваться в качестве триггера аутоиммунных реакций, а интерферонобладая иммуномодулирующими свойствами, способствовал активизации гепатита С. Вместе с тем нельзя полностью исключить ложнопозитивные результаты исследования маркеров НСV, в связи с чем желательно их повторное определение.
В биоптате печени определяются признаки высокоактивного гепатита, однако фибротические изменения (по-видимому, вследствие небольшой давности болезни) отсутствуют. В то же время при естественном течении болезни развитие фиброза и цирротической трансформации через несколько лет неизбежно.
Необходимо провести дополнительное обследование, направленное на выявление других аутоиммунных заболеваний.
Таким образом, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: «Хронический аутоиммунный гепатит с высокой гистологической активностью, фиброз — 0, активная фаза (выраженный цитолитический и иммуновоспалительный синдром».
В настоящее время доминирующий аутоиммунный компонент диктует необходимость отмены противовирусных препаратов и назначения иммуносупрессоров -преднизолона (метилпреднизолона) в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном.
После значительного и стойкого уменьшения активности гепатита и в случае подтверждения положительного результата ПЦР на НСУ РНК можно рассматривать вопрос о возобновлении противовирусного лечения под контролем биохимических и иммунологических показателей. При повторной активизации воспаления пациентку следует вести как больную с аутоиммунным гепатитом/
Источник
Задача 1.Больной Е., 18 лет, поступил в больницу в связи с тем, что мать заметила у сына желтуху. За пять дней до появления желтухи у больного отмечалась слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 37,5°С.
Раньше желтухой не болел. Никаких парентеральных вмешательств в течение полгода не было. 4 недели назад отдыхал в деревне, где купался в реке и пил воду из колодца.
При поступлении в стационар самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Отмечается желтушность склер и кожи, печень у края реберной дуги, чувствительная при ощупывании и поколачивании. Моча темная кал обесцвечен.
Общий билирубин крови — 140 мкмоль/л, прямой билирубин — 105 мкмоль/л, трансаминаза (АлАТ) — 4,0 мкмоль/л, тимоловая проба -19 ед.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Можно ли было избежать заражения?
5. Выпишите препарат, обладающий сорбирующим действием.
Задача 2.Больная М., 25 лет, лечится у врача по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось — пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье. При расспросе удалось выявить, что цвет мочи стал несколько темнее.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.
3. Ваша тактика?
4. Какой период болезни?
5. Подчеркните сходства и различия с ОРЗ.
Задача 3.Больной К., 30 лет, продавец магазина. С 10 марта находился в терапевтическом отделении ЦРБ по поводу обострения ревматоидного артрита. В связи с появлением желтухи 18 марта переведен в инфекционное отделение с диагнозом: Гепатит. В контакте с желтушными больными не был.
При поступлении отмечается интенсивная желтушность кожи, склер, зуд кожи с расчесами в области груди и конечностей, тошнота. Аппетит понижен, язык обложен, живот мягкий, печень +5 см, чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезенки. Температура нормальная. Пульс 56 уд/мин., ритмичный, АД-100/60 мм рт.ст., спит плохо из-за зуда кожи.
В анализах крови: L — 4,2*109/л, формула без особенностей, СОЭ — 8 мм/час; билирубин общий — 180 мкмоль/л, прямой билирубин — 100 мкмоль/л, сулемовая проба -1,9, тимоловая проба -2,5 ед, холестерин крови — 6,76 мкмоль/л, АлАТ — 5,5 мкмоль/час/л (норма 0,7 мкмоль/час/л).
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Какие необходимо провести обследования для подтверждения диагноза.
3. Какое возникло осложнение? Тактика по его лечению.
4. Существует ли специфическая профилактики данного заболевания?
5. Выпишите препарат для купирования осложнения.
Задача 4.Больной И.,50 лет, оперирован в туберкулезной больнице 10.06.09 г. по поводу туберкулеза левого легкого. 7.08.09 г. в палате, где находился И., выявлен больной с желтухой, также оперированный в этой больнице в мае 2009 года.
25.08.09 г. пациент И. почувствовал слабость, недомогание, боли в суставах, тошноту, потемнела моча. 28.08.09 г. появилась желтуха склер и кожных покровов. Больной активен, несколько эйфоричен, ночь не спал, пульс 100 уд/мин., ритмичный; Кожные покровы и склеры интенсивно желтушные, на коже груди, предплечья множественные геморрагии; печень у края реберной дуги, резкая болезненность при ощупывании и поколачивании. Утром и днем была рвота. Температура тела 38,5°С.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План лабораторного обследования.
3. Ваша тактика по ведению больного.
4. Можно ли было избежать заражения?
5. Выпишите препарат для лечения признаков ОПЭ.
Задача 5.Больной С., 36 лет, оперирован в начале октября 2009 года по поводу язвенной болезни 12ти-перстной кишки. До операции и после операции переливалась кровь, всего перелито 1300 мл. В контакте с желтушными больными не был. 28.11.09 г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит. 30.11.09 г. потемнела моча, со 2.12.09 г. заметил желтушность кожи, склер, в тот же день поступил в больницу с диагнозом: Вирусный гепатит.
При поступлении отмечаются вялость больного, адинамия, плохой аппетит, выраженная желтуха, рвота 1-2 раза в день. Печень +2 см, болезненна, селезенка не увеличена. Температура нормальная, пульс 64/мин., L-7,2*109/л, СОЭ — 15 мм/час, билирубин общий — 300 мкмоль/л, его прямая фракция – 250 мкмоль/л, АлАТ — 6,2 мкмоль/час /л (норма до 0,7 мкмоль/час/л), сулемовая проба — 1,2 ед.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План лабораторного обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Развитие какого осложнения возможно?
5. В чем заключается специфическая профилактика данного заболевания?
Задача 6.Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 120/мин., АД — 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больной произведена аппендэктомия, осложнившаяся перитонитом. Желтуха появилась 3 дня назад, а за неделю до появления желтухи началось «простудное заболевание» с высокой лихорадкой.
1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для определения этиологии заболевания?
3. Обоснуйте назначение препарата «Гепа-Мерц» в лечении данной пациентки.
4. Какой препарат применяется для профилактики данного заболевания?
5. Выпишите Гепа – Мерц для лечения данной пациентки.
Задача 7.Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев — донором плазмы. Направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ — 2500 нмоль/л (норма 30) Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет.
При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.
Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеры на вирусные гепатиты В,С,Д – отрицательные (метод ИФА).
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Как подтвердить диагноз?
3. Ваша тактика по ведению пациента.
4. Можно ли было избежать заражение донора?
5. Выпишите препарат для проведения противовирусной терапии.
Задача 8. У больной С., 30 лет, беременной на сроке 12 недель, при обследовании в женской консультации были обнаружены общие антитела к вирусному гепатиту С. Предъявляла жалобы на незначительную усталость, слабость.
При осмотре: кожные покровы чистые, желтухи нет, печень не увеличена.
В биохимическом анализе крови: повышение АлАТ в 2 раза.
Из эпидемиологического анамнеза: в возрасте 20 лет была оперирована по поводу язвенной болезни желудка, операция сопровождалась переливанием плазмы.
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Ваша тактика по ведению пациентки.
4. В какой период беременности необходимо провести количественную ПЦР-диагностику HCV-инфекции
5. Противопоказано ли грудное вскармливание.
Задача 9.Больная Т., 26 лет, обратилась в инфекционное отделение с жалобами на слабость, снижение аппетита, тошноту, легкую желтушность кожи и склер, темную мочу. При объективном осмотре отмечалась легкая желтушность кожи, диффузная иктеричность склер; печень чувствительная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги; селезенка пальпаторно не увеличена. Из эпиданамнеза удалось выяснить, что 3 месяца назад впервые несколько раз в/в вводила наркотические средства. Больная была госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит. При биохимическом исследовании крови: билирубин общий – 86 мкмоль/л, прямая фракция –64 мкмоль/л, АлАТ – 620 нмоль/с/л (норма 40). При серологическом исследовании: все маркеры на вирусные гепатиты – отрицательные.
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Каков прогноз течения заболевания?
4. Определите терапевтическую тактику.
5. Дайте дальнейшие рекомендации по диспансеризации больного.
Задача 10.Машиной скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной К., 28 лет на 6 день болезни, с жалобами на головную боль, слабость, потерю аппетита, боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, однократно рвоту и разжиженный стул.
При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры желтушные. Регионарные лимфоузлы не увеличены, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под нижнего края реберной дуги до 3 см, болезненная при пальпации, мягко-эластичной консистенции, край ровный. Моча темная.
Из эпидемического анамнеза выяснено, что больной отдыхал в Узбекистане, купался в арыке, пил сырую воду, ел фрукты.
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Можно ли заподозрить данное заболевании на основании эпидемиологического анамнеза?
3. Каков путь заражения?
4. Какие методы лабораторных исследований необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Диспансерное наблюдение.
Эталоны ответов на тестовые задания:
001 – 1; 008 – 2; 015 – 1; 022 – 2; 029 – 3; 036 – 2; 043 – 5;
002 – 3; 009 – 5; 016 – 1; 023 – 2; 030 – 2; 037 – 1; 044 – 3;
003 – 3; 010 – 3; 017 – 1; 024 – 5; 031 – 2; 038 – 4; 045 – 2;
004 – 2; 011 – 2; 018 – 4; 025 – 1; 032 – 5; 039 — 4; 046 – 2;
005 – 2; 012 – 2; 019 – 3; 026 – 5; 033 – 1; 040 – 2; 047 – 1;
006 – 1; 013 – 1; 020 – 3; 027 – 2; 034 — 5; 041 – 1; 048 – 1;
007 – 2; 014 – 3; 021 – 2; 028 — 5; 035 – 4; 042 – 1; 049 – 1; 050 -2.
Эталоны ответов к задачам
Эталон ответа к задаче 1:
1. Вирусный гепатит А острый, желтушная форма, средняя степень тяжести (в эпидемическом анамнезе — парентеральные вмешательства отсутствуют за последние 6 месяцев, пребывание в возможном эпидемическом очаге соответствует сроку инкубационного периода; острое начало заболевания, наличие желтухи, гепатомегалии; с появлением желтухи самочувствие не ухудшилось; в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия до 140 мкмоль/л, повышенная тимоловая проба, гиперферментемия).
2. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови в динамике, ИФА (IgM к Ag HAV, IgG к Ag HAV).
3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия, ферменты (мезим-форте, панкреатин), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум).
4. Избежать заболевание было возможно, в случае вакцинации против гепатита А.
5. Rp.: Tab.Filtrum
D.t.d . № 30
S. по 1 таблетке 3 раза в день.
Эталон ответа к задаче 2.
1. Острый вирусный гепатит А, продромальный период болезни. Диагноз выставлен на основании острого начала с гриппоподобного и астеновегетативного синдромов, потемнения мочи в конце продромального периода.
2. Биохимический анализ крови (АлАТ), ИФА (IgM к Ag HAV), ПЦР — РНК HAV.
3. Госпитализация в инфекционное отделение, экстренное извещение в ГЦСЭН, наблюдение за контактными, заключительная дезинфекция в квартире больной силами родственников, санитарно-просветительная работа.
4. Продромальный период болезни.
5. Сходства: повышение температуры, боль в горле; различия: наличие диспепсического синдрома на фоне нормализации температуры, темный цвет мочи.
Эталон ответа к задаче 3.
1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании острого начала, преджелтушного период в течение 9 дней, который протекал по артралгическому варианту, объективных данных — желтуха кожи и склер, гепатоспленомегалия, синдром холестаза (кожный зуд, брадикардия), лабораторных критериев — гипербилирубинемия до 180 мкмоль/л за счет прямой фракции, повышение АлАТ, холестерина.
2. ИФА (IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg), ПЦР- ДНК HВV.
3. Дезинтоксикационная терапия в/в солевые растворы, спазмолитики (но-шпа, дротаверин, сернокислая магнезия 25%), препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк).
4. Специфическая профилактика существует: применяются вакцины против вирусного гепатита В.
5. Rp.: Sol. Drotaverini hydrochloridi 2% — 2ml
D.t.d . № 10 in amp.
S. по 2 мл внутримышечно 2 раза в день
Эталон ответа к задаче 4
1. Вирусный гепатит В острый, желтушная форма, тяжелое течение, осложненный острой печеночной энцефалопатией, прекома 1. Диагноз выставлен на основании острого начала, короткого преджелтушного периода, который протекал по артралгическому, астеновегетативному, диспепсическому синдромам, ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (повысилась температура, рвота, тахикардия, сокращение размеров печени, ее резкая болезненность, геморрагии, эйфория), данных эпидемиологического анамнеза (1,5 месяца спустя оперирован по поводу туберкулеза, там же был оперирован другой больной с желтухой).
2. ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, и его фракции, АлАТ,АсАТ), ПТИ , маркеры на вирусный гепатит В (IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg), ПЦР- ДНК HВV.
3. Перевод больного в реанимационное отделение. Диета с ограничением белка, очистительная клизма, лактулоза по 30 мл 2 раза в сутки, Гепа-Мерц – 1 порошок 3 раза, глюкозо-солевые растворы внутривенно капельно в объеме до 1,5 литров, ферменты, осмодиуретики (манитол).
4. Заражения можно было избежать, если больной был бы привит против гепатита В.
5. Rp.: Hepa – Merz
D.t.d . № 30
S. по 1 пакетику, растворив в 200 мл воды, внутрь 3 раза в день.
Эталон ответа к задаче 5.
1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (за 1,5 месяца до заболевания был оперирован, переливали кровь), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), объективных данных – желтушность кожи и склер, гепатомегалия, темная моча, брадикардия, лабораторных данных — гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции, повышенная АлАТ.
2. Биохимический анализ крови в динамики, белок и его фракции, ПТИ, маркеры ВГВ (ИФА) — IgM к HBcor Ag, HBsAg, HBeAg; ПЦР — ДНК HВV.
3. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия внутривенно (глюкозо-солевые растворы в объеме до 1,5-2 литров), адсорбенты (фильтрум, лактофильтрум, неосмектин, лактулоза), ферменты (креон, микразим, панкреатин).
4. ОПЭ.
5. Вакцинация (вакцина «Энджерикс», «Эувакс» и др.).
Эталон ответа к задаче 6.
1. Вирусный гепатит В+D, фульминантная форма, осложненная ОПЭ, кома диагноз выставлен на основании острого начала, короткого продромального периода, протекавшего по гриппоподобному варианту, но с высокой лихорадкой, объективных данных – выраженная желтуха, резкое сокращение размеров печени, «печеночный» запах изо рта, тахикардия, отсутствие сознания, корнеальные рефлексы сохранены, сведений эпидемиологического анамнеза (3 месяца назад больной произведена аппендэктомия).
2. Маркеры на вирусный гепатит В, Д (ИФА), ПЦР диагностика – ПЦР — ДНК- HВV, ПЦР – РНК НDV.
3. Развитие ОПЭ, обусловленное нарушением связывания аммиака в печени (снижение синтеза мочевины), орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) участвует в связывании аммиака в печени и в нейроглии.
4. Для профилактики гепатита В применяются вакцины против гепатита В.
5. Rp.: Hepa – Merz 5,0
D.t.d . № 30 in ampul.
S. По 3 ампулы, растворив в 400 мл воды для инъекций, внутривенно капельно 2 раза в день
Эталон ответа к задаче 7.
1. Острый гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор плазмы), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ)
2. ПЦР — диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.
3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее по3 млн 3 раза в неделю –от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев.
4. Избежать заражение донора возможно при соблюдений правил стерилизации, дезинфекции на станции переливания крови, использовании одноразового инструментария, одноразовых перчаток при заборе крови.
5. Rp.: Reapheroni 3 000 000 МЕ
D.t.d . № 30 in ampul.
S. По 1 ампуле, растворив в 2мл воды для инъекций, внутримышечно 1 раз в деньв течение 1 месяца, далее 3 раза в неделю.
Эталон ответа к задаче 8.
1. Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности. Диагноз выставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (хирургическое вмешательство, переливание плазмы), слабо выраженной клинической симптоматики, минимальной гиперферментемии (повышение АлАТ в 2 раза), наличия общих антител к вирусному гепатиту С.
2. Маркеры к HCV: IgM и G, АТ к NS2, NS4, NS3, NS5; ПЦР-диагностика с целью выявления РНК HCV, определение генотипа вируса.
3. Наблюдение у инфекциониста по месту жительства, плановое биохимическое исследование крови (АлАТ, АсАТ, билирубин), в 3 триместре беременности количественное определение РНК HCV методом ПЦР для решения вопроса о родоразрешении. Противовирусная терапия беременным и кормящим не проводится. В лечении – хофитол внутрь до нормализации АлАТ.
4. В первом и третьем триместрах беременности.
5. Грудное вскармливание не противопоказано.
Эталон ответа к задаче 9.
1. У больной острый вирусный гепатит, возможно С, желтушная форма, легкое течение. Обоснование: 3 месяца назад впервые несколько раз в/в вводила наркотические средства; объективно: желтуха, увеличение печени; маркеры вирусных гепатитов — отрицательные.
2. Рекомендована ПЦР диагностика для выявления НСV-РНК с определением генотипа.
3. Согласно данным литературы, формирование хронического гепатита регистрируется у 70-80% больных.
4. Назначение противовирусной терапии по схеме: реаферон по 3млн ЕД в/м ежедневно + рибавирин по 1000-12000 мг ежедневно – в течение 3-6 месяцев.
5. Наблюдение у инфекциониста КИЗа в течение 12 месяцев.
Эталон ответа к задаче 10.
1. Вирусный гепатит Е желтушная форма, острый. Обоснование: прибыл из эндемичного по гепатиту Е района, в продромальный период тошнота, рвота, диарея; при осмотре: желтуха, гепатомегалия.
2. Узбекистан эндемичен по вирусному гепатиту Е.
3. Водный путь передачи инфекции.
4. Общеклинический анализ крови, моча на желчные пигменты, кал на стеркобилин, содержание билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ, маркерная диагностика (ИФА), ПЦР.
5. Диспансерное наблюдение в течение 1-3 месяцев.
Приложение №1
Источник
