Синдромы гепатита и цирроза

Клинические
и лабораторные симптомы и синдромы при
хронических гепатитах и циррозах печени.
Печеночная кома: диагностика и неотложная
терапия.

Свободный билирубин
(не конъюгированный, не прямой)

Связанный билирубин
(конъюгированный, прямой).

Согласно Международной
классификации болезней термином
«хронический гепатит» (ХГ) обозначается
диффузный воспалительный процесс в
печени, продолжающийся более 6 месяцев.

Основными
этиологическими факторами ХГ признаны
вирусы гепатита В, гепатита С, дельта
инфекция, прием ряда медикаментов. Реже
ХГ формируется при некоторых болезнях
обмена и накопления, при хроническом
воздействии на организм гепатотоксических
агентов.

Вирусная этиология
ХГ признается всеми исследователями,
значение медикаментов и алкоголя в
развитии ХГ подвергается сомнению, а
некоторые авторы отрицают их роль,
основываясь на неясности возможных
механизмов хронизации процесса в печени.

Выявление
этиологических факторов развития ХГ
имеет важное практическое значение,
т.к. ими определяются прогноз и тактика
лечения больных. Наиболее частой причиной
развития ХГ признана персистенция
вируса гепатита В (НВV)
самостоятельно или в сочетании с вирусом
гепатита дельта (НDV),
а также вируса гепатита С (НСV).
О вирусных поражениях печени может
свидетельствовать наличие в анамнезе
острого вирусного гепатита, связанного
с переливанием крови или ее компонентов.
Донорство, частые инъекции, прививки,
контакт с больными острыми и хроническими
гепатитами, наличие заболеваний печени
у родителей, операции, гемотрансфузии
и прочие ситуации, при которых возможно
парентеральное заражение перечисленными
выше вирусами. Наиболее часто хроническое
течение гепатита наблюдается у больных,
перенесших безжелтушную форму острого
вирусного гепатита В и С.

Открытие
сывороточных и тканевых маркеров HBV,
HDV, HCV
относится к крупнейшим достижениям
современной медицины. Оно позволило
подтвердить неразрывную связь острых
вирусных гепатитов, именовавшихся ранее
у нас в стране болезнью Боткина, с ХГ и
циррозом печени и циррозом – раком.

На
долю ХГ вирусной этиологии, по мнению
большинства исследователей, приходится
не менее 80% активных заболеваний печени.
В настоящее время известно 7 типов
гепатогенных вирусов: А, В, С, Е, F,
G, D (дельта).

Классификация
хронических гепатитов. Ст.
44.

1. Болевой синдром
   – боли в правом подреберье, или больные
   ощущают чувство тяжести, распирание в
   правом подреберье, которые возникают
   за счет увеличения печени и растяжении
   глиссоновой капсулы или за счет появления
   очагов некроза при циррозе печени,
   расположенных близко к поверхности
   печени. Эти боли усиливаются при глубоком
   дыхании, чаще всего постоянные, без
   иррадиации.

2. Астеновегетативный
   синдром – депрессия, сонливость,
   раздражительность, амнезия, адинамия,
   тренор конечностей – объясняются
   нарушением дезинтоксикационной функции
   печени.

3. Диспепсический
   синдром – понижение аппетита, горечь
   во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота,
   поносы или запоры, которые объясняются
   расстройствами секреции желчи, а
   следовательно нарушением переваривания
   жиров в кишечнике и нарушением
   обезвреживающей функции печени.

В происхождении
астеновегетативного и диспепсического
синдромов при ХГ важную роль играют
нарушения процессов пищеварения,
связанные в первую очередь с дисбактериозом
кишечника и моторно-секреторными
расстройствами органов пищеварения.

• Желтушный синдром
  – возникает, как правило, эпизодически
  у больных ХАГ: обусловлен накоплением
  желчных пигментов в крови и тканях.
  Ст. 12.

• Геморрагический
  синдром связан с нарушением синтеза
  факторов свертывания крови (протролебин
  и др), а также с тромбоцитопенией. Наличие
  геморрагического синдрома у больных
  ХАГ отражает высокую активность
  патологического процесса. Носовые
  кровотечения, кровоточивость десен.

• Лихорадка, нередко
  рецидивирующая, наблюдается при ХАГ,
  связана со значительными иммунными
  реакциями, ответственными за некрозы
  печеночных клеток.

• Кожный зуд –
  характерен для больных ХГ (холестатическом),
  обусловлен накоплением в крови желчных
  кислот. Расчесы на коже.

• Лимфоденопатия
  у больных ХГ является признаком
  активности патологического процесса
  и обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной
  реакцией.

• Суставной синдром
  – множественные мигрирующие артралгии
  с преимущественным поражением крупных
  суставов, полиартрит, напоминающий
  ревматоидный артрит, встречаются в
  сочетании с лихорадочными и кожными
  синдромом и связаны со значительным
  иммунным нарушением и отложением
  иммунных комплексов в сосудах и
  синовиальных оболочках.

Синдром
цитолиза –
повышение в плазме АсАТ, АлАТ, ГЛДГ –
глутаматдегидрогеназы, 5-й фракции
лактатдегидрогеназы (ЛДГ 5), а также
ферритина, сывороточного железа.
Морфологической основой этого синдрома
являются гидропическая и ацидофильная
дистрофия и некроз гепатоцитов с
повреждением и повышением проницаемости
клеточных мембран.

В оценке степени
активности печеночного процесса основное
значение придается содержанию АлАТ,
АсАТ.

• умеренная
  гипераминотрансфераземия – повышение
  ферментов менее чем в 5 раз по сравнению
  с верхней границей нормы.

• Средняя степень
  от 5 до 10 раз;

• Высокая степень
  свыше 10 раз.

Мезенхимально-воспалительный
синдром – характеризуется
гипергаммаглобулинемией, гипер- и
дисиммуноглобулинемией, повышением
показателей тимоловой пробы, увеличением
СОЭ, СРБ, серомукоид, ревматоидный
фактор, изменение количества и
функциональной активности Т- и В-
лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром
холестаза
(нарушение экскреторной функции печени)
в сыворотке крови повышается уровень
конъюгированной фракции билирубина,
щелочной фосфатазы ЛАП, холестерина,
-липопротеидов,
фосфолипидов, уменьшается содержание
соли, исчезают уробилиновые тела в моче,
снижается экскреция бромсульфалеина.

Синдром
печеночно-клеточной недостаточности
– характеризуется гипербилирубинемией
за счет неконъюгированной фракции,
снижением содержания в крови альбумина,
протронбина, трансферрина, эфиров
холестерина, проконвертина, проакцеллерина,
хоминэстеразы, -липопротеидов.

Лечение
ХГ ст. 188.

«Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии» 4/1995 с. 14-18

Терминология
хронических гепатитов (ХГ)

(Итоговые
рекомендации, разработанные Международной
рабочей группой (IWP)
и поддержанные Всемирным конгрессом
гастроэнтерологов (WCDG)в
Лос-Анджелесе, 1994 г.)

В.Т. Ивашкин

В 1994 г. мировое
общество гепатологов (более 90 ведущих
специалистов мира) пересмотрели
номенклатуру и разработали соответствующие
рекомендации. Раньше использовался
морфологический критерий классификации,
а в настоящее время этиологический и в
меньшей степени патофизиологические
критерии.

Современное
определение ХГ
– это группа болезней печени, вызываемая
различными причинами и характеризующаяся
различной степени выраженности
гепатоцеллюлярного некроза и воспаления,
причем в инфильтрате преобладают
лимфоциты и макрофаги. Продолжительность
воспаления более 6 месяцев.

ХГ – это диффузный
воспалительный процесс в печени,
продолжающийся более 6 месяцев.

Все гепатологи
рассматривают ХГ как клинический и
морфологический синдром (а не как единую
болезнь).

Терминология хг:

По
этиологии 4 вида ХГ:

1. Вирусный
   ХГ (В, С, D)
   ХГ В(С,D
   и т.д)

2. Аутоиммунный Г

3. Лекарственный Г

4. Криптогенный
   (невыясненной этиологии) Г

5. Первичный биллиарный
   цирроз

6. Болезнь
   Вильсона-Коновалова

7. -антитрипсиновая
   недостаточность

8. первичный
   склерозирующий холангит.

Морфологическая
составляющая может быть применена в
качестве диагноза, если есть возможность
связать ее с причинным фактором.

Приемлемо:

• микронодулярный
  цирроз, причина не установлена (или
  алкогольной этиологии)

Неприемлемо:

• микронодулярный
  цирроз

По активности
процесса:

а) с незначительной,
умеренной, выраженной резко выраженной
степенью активности;

б) неактивный.

По функциональному
состоянию печени:

а) компенсированный;

б) декомпенсированный.

По этиологическому
фактору ЦП:

1. ЦП с установленным
   этиологическим фактором;

2. ЦП со спорным
   этиологическим фактором;

3. ЦП неизвестной
   этиологии (криптогенный), может быть
   исходом клинически неустановленного
   острого вирусного гепатита;

Чаще алкогольная
этиология

• первичный биллиарный
  цирроз;

стр. 280 Снетнев и
Кукес.

Классификация
циррозов печени,
принятая Панамериканским конгрессом
гастроэнтерологов (Гавана, 1956):

А.
По этиологии:

а) «постботкинские»;
б); в); г); д); е); ж); з).

Б.
По морфологическим и клиническим
признакам
выделяют циррозы:

а) портальные;

б) постнекротические;

в) билиарные;

г) смешанные.

В.
По активности
процесса
различают циррозы:

а) активные,
прогрессирующие;

б) неактивные.

Г.
По степени
функциональных нарушений
различают циррозы:

а) компенсированные;

б) декомпенсированные.

Классификация
циррозов печени (Всемирная ассоциация
по изучению печени, 1974 и ВОЗ – 1978 г.)

С. 45. «Клинические
классификации внутренних болезней и
примеры формирования диагнозов». М.
1995 г.

С. 198. П.Я. Григорьев,
Э.П. Яковенко.

Морфологическая
классификация ЦП предусматривает
выделение микронодулярного цирроза,
для которого характерны узлы регенерации
диаметром менее 3 мм и перегородки
одинаковой ширины (этот цирроз ранее
назывался портальным) и макронодулярного
цирроза с крупными (до 5 см в диаметре)
узлами регенерации и септами (эта форма
ранее называлась постнекротической).

Некоторые авторы
выделяют микромакронодулярный (смешанный)
ЦП.

Лечение ХГ сложная
и нерешенная проблема.

Поскольку в
прогрессировании и исходе ХГ большое
значение имеют рецидивы, вызываемые
многими факторами (ОРЗ, обострение
хронических заболеваний пищеварительного
тракта, прием гепатотоксических
препаратов, инсоляции, вакцинации,
психоэмоциональные и физические
перегрузки и др.) необходимо проводить
комплекс лечебных и общегигиенических
мероприятий. Они направлены в первую
очередь на нормализацию процессов
пищеварения и всасывания, устранение
кишечного дисбактериоза, санацию
хронических воспалительных очагов,
исключение профессиональных и бытовых
вредностей.

Диета должна быть
полноценной. Ограничения в питании
оправданы лишь при тяжелой печеночной
недостаточности.

Режим. Физические
нагрузки при ХГ определяются активностью
процесса.

Постельный режим
показан при ХГ с высокой активностью,
гипербилирубинемией и выраженными
проявлениями болезни.

Особое место в
базисной терапии отводится лечебным
факторам, направленным на нормализацию
процессов гидролиза и всасывания, на
устранение дисбактериоза кишечника.

• предпочтение
  отдается невсасывающимся и не оказывающим
  гепатотоксического действия средствам.
  Перорально используют канамицин
  моносеролфат 0,5*4 р. в д.

Стрептомицин
сульфат 0,25*4 р. в д.

Левомицитин стеарат
1,0*4 р. в д.

Сульгин, фталазол
1,0*3-4 р. в д.

Эубиотики
энтеросептол или интестопан 1т. 3 р. в д.
После еды.

• После прекращения
  антибактериальной терапии больным
  назначают биологические препараты,
  содержащие высушенные меофильным
  способом живые культуры антагонистически
  активных штаммов эшерихий – лактобактерии,
  колибактерии или бифидобактерии.

• Для улучшения
  процессов пищеварения одновременно с
  антибактериальной терапией назначают
  ферментные препараты (не содержащие
  желчных кислот): панкреатин, панкурмен,
  мезин-форте, трифермент, полизим (в
  состав которых входят липаза, амилаза,
  трипсин).

• Для улучшения
  кишечной интоксикации на фоне
  антибактериальной терапии проводят
  кишечные орошения с отваром ромашки,
  мяты 2-3 раза в неделю (3-4 процедуры на
  курс лечения).

• В качестве
  дезинтоксикационных средств можно
  использовать также гемодез (неокомпенсан),
  глюконеодез и полидез.

Хронический
гепатит –
это диффузный полиэтиологический
воспалительный процесс в печени,
обусловленный первичным поражением
клеток печени, не разрешившийся на
протяжении 6 месяцев и эволюционирующий
или не эволюционирующий в цирроз печени.

Этиологическая классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994)

1. Хронический
   гепатит вирусной этиологии (хронические
   вирусные гепатиты С, В, D, G, вызванные
   неизвестным вирусом).

2. Хронический
   алкогольный гепатит (проявление
   алкогольной болезни печени).

3. Хронический
   лекарственно- индуцированный гепатит.

4. Хронический
   аутоиммунный гепатит.

5. Хронический
   холестатический гепатит (предстадия
   билиарного цирроза печени).

6. Хронический
   гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.

7. Хронический
   гепатит при недостаточности α-1 –
   антитрипсина.

8. Первичный
   склерозирующий халангит.

9. Криптогенные
   гепатиты.

Клинико-морфологические варианты хронических гепатитов

1
степень. Хронические
гепатиты  минимальной активности.

2
степень. 
Слабовыраженные хронические гепатиты
(активность сывороточной АлАТ увеличена
до 3 норм).

3
степень. Умеренные
хронические гепатиты (активность
сывороточной АлАТ составляет 3-10 норм).

4
степень. 
Тяжелые хронические гепатиты (активность
сывороточной АлАТ превышает 10 норм).

Клинические синдромы при хронических гепатитах

– 
 Астено-вегетативный
синдром.

– 
Диспепсический
или абдоминальный (боли в правом
подреберье, печеночная диспепсия).

– 
Синдром
печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая
моча, осветление кала, гипербилирубинемия
за счет конъюгированной и неконъюгированной
фракций, билирубинурия).

– 
Синдром
холестаза (кожный зуд, melasicterus, ксантоматоз,
кровоточивость, остеопороз, конъюгированная
гипербилирубинемия, билирубинурия).

– 
Синдром
гепатомегалии (реже – спленомегалия).

Особенности
клиники аутоиммунного хронического
гепатита

Характерно:

– 
чаще
болеют девочки и молодые женщины (10-20
лет);

– 
высокая
активность воспалительного процесса,
не реагирующая на традиционную для
гепатита терапию;

– 
боли
в крупных суставах верхних и нижних
конечностей;

– 
поражения
кожи в виде рецидивирующей пурпуры,
реже – «волчаночная бабочка», узловатая
эритема, очаговая склеродермия.

– 
хронические
гломерулонефриты, серозиты (плеврит,
перикардит), миокардиты, тиреоидиты;

– 
генерализованная
лимфоаденопатия и спленомегалия.

Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов

Синдром
цитолиза

Увеличение
активности индикаторных ферментов в
сыворотке крови:

–        
аланинаминотрансферазы
(АлАТ);

–        
аспартатаминотрансферазы
(АсАТ);

–        
γ
– глютамилтрансферазы;

–        
глутаматдегидрогеназы;

–        
лактатдегидрогеназы
4, 5.

Увеличение
в сыворотке крови концентрации:

–        
железа;

–        
витамина
В12;

–        
конъюгированного
билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром

(синдром
иммунного воспаления)

В
крови выявляются:

–  
увеличение
концентрации общего белка;

–  
увеличение
уровней α2-,
β-, γ-фракций глобулинов;

–  
увеличение
уровней IgA, IgM, IgG;

–  
положительные
осадочные пробы – тимоловая, cулемовая;

–  
положительный
С-реактивный протеин;

–  
антитела
к ткани печени;

–  
LЕ
– клетки;

–  
лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.

Синдром
холестаза

Увеличение
активности экскреторных ферментов в
сыворотке крови:

–        
щелочной
фосфатазы;

–        
γ
– глютаматтранспептидазы.

Увеличение
сывороточной концентрации:

–        
желчных
кислот;

–        
холестерина;

–        
β-липопротеидов;

–        
конъюгированного
билирубина.

Синдром
печеночно-клеточной
недостаточности
(недостаточности
синтетической функции печени)

В
сыворотке крови снижена активность
секреторных ферментов:

–        
холинэстеразы;

–        
псевдохолинэстеразы.

В
сыворотке крови снижены концентрации:

–        
альбуминов;

–        
холестерина;

–        
мочевины;

–        
протромбина;

–        
фибриногена;

–        
V,
VII, IX, X факторов свертывания крови;

–        
церулоплазмина.