Синдромы при билиарном циррозе
Билиарный цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенным замещением печеночной ткани фиброзными рубцами. Патология длительное время никак не проявляется. На поздних стадиях характерны внешние малые печеночные знаки, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Предварительный диагноз цирроза устанавливается на основании УЗИ, КТ гепатобилиарной системы, ЭРХПГ, клинических и биохимических анализов. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии печени и обнаружения антимитохондриальных антител. Нехирургическое лечение состоит из симптоматической терапии, дезинтоксикации, витаминотерапии и соблюдения диеты. На поздних стадиях показана пересадка печени.
Общие сведения
Билиарный цирроз печени – тяжелейшая патология печени, при которой нормальная печеночная ткань замещается фиброзной. Чаще встречается у женщин после сорока лет, а общая распространенность составляет 40-50 случаев на 1 млн населения. Замечена тесная связь заболевания с наследственными факторами – среди родственников эта патология встречается в 570 раз чаще. На сегодняшний день патогенез первичного билиарного цирроза до конца не изучен, поэтому неизвестны и точные причины его возникновения.
Более чем в 95% случаев заболевания в крови определяются антимитохондриальные антитела. Однако ученые до сих пор не могут выяснить, почему поражаются только митохондрии печеночной ткани, а в других тканях этого не происходит. Коварство данного недуга в его скрытом начале – очень часто биохимические признаки болезни могут быть случайно выявлены при обследовании по поводу других заболеваний. Течение заболевания прогрессирующее, на поздних стадиях поражения печени показана ее пересадка.
Билиарный цирроз печени
Причины
Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии связывают развитие первичного билиарного цирроза с аутоиммунными нарушениями в организме. Заболевание это имеет наследственную природу: случаи билиарного цирроза очень часты в семейном кругу. Об аутоиммунной природе болезни говорит и ее связь с другими заболеваниями этой группы: ревматоидным артритом, тубулярным почечным ацидозом, синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом и другими.
Провоцируют начало процесса и другие заболевания: врожденные пороки развития и приобретенные деформации желчных путей, желчнокаменная болезнь, внутрипеченочные опухоли и увеличенные лимфоузлы в печени, кисты желчного протока, первичный склерозирующий или гнойный холангит. Также провоцировать начало болезни может грамотрицательная инфекция – энтеробактерии, которые имеют на своей поверхности схожие с митохондриальными антигены.
Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне заболеваний, приводящих к застою желчи во внепеченочных желчных путях. К ним относятся атрезии, камни и стриктуры желчных протоков, рак внепеченочных желчных путей, киста холедоха и муковисцидоз.
Патогенез
Несмотря на обнаружение антител к митохондриям практически у всех больных первичной формой цирроза, установить связь этих антител с разрушением клеток печени так и не удалось. Известно, что начинается болезнь с асептического воспаления желчных путей, выраженной пролиферации эпителия и прогрессирующего фиброза в области протоков. Постепенно воспалительный процесс стихает, но фиброз продолжает распространяться на ткань печени, вызывая ее необратимое разрушение.
В крови при данном заболевании определяются не только антитела к митохондриям и гладкомышечным клеткам, но и другие иммунные расстройства: повышение уровня иммуноглобулина М, нарушение выработки В- и Т-лимфоцитов. Все это говорит в пользу аутоиммунного патогенеза первичного билиарного цирроза.
Классификация
Правильная классификация первичного билиарного цирроза важна для выработки тактики дальнейшего лечения. Функция печени оценивается по шкале Чайлд-Пью. В этой шкале учитывается наличие асцита, энцефалопатии, цифры билирубина, альбумина и протромбиновый индекс (показатель свертывающей системы крови). В зависимости от суммы баллов, присвоенных за эти показатели, различают стадии компенсации цирроза:
- Класс А. Характеризуется минимальным количеством баллов, продолжительностью жизни до 20 лет, выживаемостью после полостных операций более 90%.
- Класс В. Продолжительность жизни меньше, а летальность после полостных операций более 30%.
- Класс С. Продолжительность жизни не более 3 лет, а смертность после полостных операций больше 80%.
Присвоение пациенту класса В или С говорит о необходимости пересадки печени. В России широко используется шкала METAVIR, при которой степень фиброзирования оценивается на основе данных биопсии, градация степени – от 0 до 4; 4 степень говорит о наличии цирроза.
Симптомы билиарного цирроза
На ранних стадиях симптоматика цирроза неспецифична и стерта. Так, в большинстве случаев жалобы начинаются с кожного зуда. Более половины больных предъявляют жалобы на периодический зуд кожи, а каждого десятого беспокоит нестерпимый зуд с расчесами на коже. Чаще зуд появляется за полгода, а то и несколько лет до появления желтухи, но иногда эти два симптома могут возникать одновременно. Также характерными признаками начинающегося цирроза являются повышенная утомляемость, сонливость, сухость глаз. Изредка первым признаком заболевания может быть тяжесть и боль в правом подреберье. При обследовании обнаруживается повышенный уровень гамма-глобулинов, нарушение соотношения АСТ к АЛТ, склонность к артериальной гипотензии.
По мере развития заболевания появляются другие признаки. Внешне цирроз проявляется группой малых печеночных признаков: сосудистыми звездочками на коже; покраснением лица, ладоней и стоп; увеличением слюнных желез; желтушностью кожи и всех слизистых; сгибательной контрактурой кистей рук. Изменяются и ногти пациента – становятся широкими и плоскими (деформация ногтей по типу «часовых стекол»), на них появляются поперечные белесоватые полосы; ногтевые фаланги утолщаются («барабанные палочки»). Вокруг суставов и на лице, веках образуются белесоватые узелки – жировые отложения.
Кроме внешних проявлений, появляются симптомы портальной гипертензии: за счет повышения давления в воротной вене селезенка увеличивается в размерах, в венах органов брюшной полости возникает застой – формируется варикозное расширение геморроидальных и пищеводных вен, на передней брюшной стенке образуется расширенная венозная сеть по типу «головы медузы». Венозный застой приводит к пропотеванию жидкости в брюшную полость с формированием асцита, в тяжелых случаях – перитонита.
Осложнения
Чем более выражено поражение печени, тем выше вероятность возникновения осложнений билиарного цирроза. Из-за нарушения усвоения витамина Д примерно у трети больных возникает остеопороз, проявляющийся патологическими переломами. Нарушение всасывания жиров приводит к дефициту всех жирорастворимых витаминов (А, К, Д, Е), что проявляется признаками полигиповитаминоза. С калом выводятся излишки жиров – стеаторея. У пятой части больных появляется сопутствующий гипотиреоз, развиваются миелопатии и нейропатии.
Варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки может привести к массивному кровотечению с развитием геморрагического шока. Поражение печени приводит к дисфункции других органов и систем: развиваются гепаторенальный, печеночно-легочной синдромы, гастро- и колопатия. Из-за того, что печень не выполняет функцию очистки организма от токсинов, они свободно циркулируют в крови и оказывают токсическое воздействие на головной мозг, вызывая печеночную энцефалопатию. Очень часто в финале билиарного цирроза может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная опухоль), полное бесплодие.
Диагностика
При наличии признаков застоя желчи оценивается клинический и биохимический профиль, для начальных стадий билиарного цирроза печени характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и Г-ГТП, смещение соотношения АЛТ и АСТ, уровень билирубина повышается позже. Исследуется иммунный статус пациента: повышается уровень иммуноглобулина М, антител к митохондриям, также отмечается повышение уровня ревматоидного фактора, антител к гладкомышечным волокнам, тканям щитовидной железы, ядрам клеток (антинуклеарные антитела).
Признаки фиброзирования печени могут выявляться на УЗИ печени и КТ гепатобилиарной системы, однако окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии печени. Даже при исследовании биоптата характерные для билиарного цирроза изменения в печени можно обнаружить только на ранних стадиях заболевания, потом морфологическая картина становится одинаковой для всех видов цирроза.
Выявление или исключение заболеваний, приводящих к развитию вторичного билиарного цирроза, возможно путем проведения дополнительных исследований: УЗИ органов брюшной полости, МР-панкреатохолангиографии, ЭРХПГ.
Лечение билиарного цирроза печени
В лечении этого заболевания принимают активное участие врач-гепатолог, терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Задачами терапии при циррозе является остановка прогрессирования цирроза и устранение явлений печеночной недостаточности. Замедлить процессы фиброза можно с помощью иммуносупрессивных препаратов (угнетают аутоиммунный процесс), желчегонных средств (устраняют холестаз).
Симптоматическая терапия заключается в предупреждении и лечении осложнений цирроза: печеночная энцефалопатия устраняется с помощью диетотерапии (уменьшение доли белка, увеличение растительного компонента пищи), дезинтоксикационной терапии, уменьшение портальной гипертензии достигается с помощью диуретиков. Обязательно назначаются поливитаминные препараты, для улучшения пищеварения назначаются ферменты. При циррозе класса А и В рекомендуется ограничение физических и эмоциональных нагрузок, а при классе С — полный постельный режим.
Наиболее действенным методом лечения билиарного цирроза является трансплантация печени. После пересадки более 80% пациентов выживают в последующие пять лет. Рецидив первичного билиарного цирроза возникает у 15% пациентов, однако у большей части больных результаты хирургического лечения превосходны.
Прогноз и профилактика
Предупредить появление билиарного цирроза практически невозможно, но значительно снизить его вероятность может отказ от алкоголя и курения, регулярное обследование у гастроэнтеролога при наличии случаев заболевания в семье, полноценное питание и здоровый образ жизни.
Прогноз патологии неблагоприятный. Появление первых симптомов возможно лишь через десять лет от начала болезни, однако продолжительность жизни при начавшемся циррозе не более 20 лет. Прогностически неблагоприятным является быстрое прогрессирование симптомов и морфологической картины, пожилой возраст, ассоциированные с циррозом аутоиммунные заболевания. Наиболее неблагоприятным в плане прогноза является исчезновение зуда, уменьшение ксантоматозных бляшек, снижение уровня холестерина в крови.
Источник
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое, предположительно аутоиммунное заболевание, при котором нарушены процессы иммунной регуляции, и внутрипеченочные желчные протоки постепенно разрушаются иммунной системой человека как чужеродные антигены.
Термин «первичный билиарный цирроз» не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания цирроза еще нет. Более правильно название «хронический негнойный деструктивный холангит».
Стадии ПБЦ
Первичный билиарный цирроз развивается медленно.
Воспаление начинается в мелких желчных протоках, разрушение которых блокирует нормальный отток желчи в кишечник — в медицинской терминологии этот процесс называют холестаз (при этом в анализах крови повышаются такие показатели как щелочная фосфатаза и ГГТП).
Холестаз
Холестаз — один из важных аспектов первичного билиарного цирроза.
При продолжающемся разрушении желчных протоков воспаление распространяется на близлежащие клетки печени (гепатоциты) и приводит к их гибели (некрозу). В анализах крови при этом выявляют синдром цитолиза (повышение АЛТ и АСТ). При продолжающейся гибели печеночных клеток происходит замещение их соединительной тканью (развитие фиброза).
Совокупное воздействие (прогрессирующее воспаление, снижение количества функционирующих печеночных клеток, наличие фиброза и токсичность желчных кислот, накапливающихся внутри печени) достигает кульминации с исходом в цирроз печени.
Цирроз
Цирроз печени — это стадия заболевания, при которой замещается ткань печени фиброзом и образуются узлы (рубцы). Формирование цирроза происходит только в поздней стадии ПБЦ.
Группы риска
Заболевание встречается по всему миру. Распространенность колеблется в широких пределах 19-240 больных на 1 млн населения. Наиболее высокие показатели в странах Северной Европы. Возраст пациентов к началу заболевания от 20 до 90 лет (в среднем 45-50 лет).
Имеются многочисленные свидетельства роли иммунных и генетических факторов в развитии ПБЦ.
- Доля женщин среди больных с ПБЦ составляет 90%.
- Выявление у 95-98 % больных с ПБЦ антимитохондриальных антител (АМА) — в том числе высокоспецифичных для ПБЦ АМА-М2.
- ПБЦ в 50% случаев ассоциирован с другими аутоиммунными синдромами.
- Высокая конкордантность (наличие определенного признака у обоих) по ПБЦ у однояйцевых близнецов.
Но к настоящему времени значимых ассоциаций между первичным билиарным циррозом и определенными генами выявить не удалось. Так же первичный билиарный цирроз обладает некоторыми особенностями, нехарактерными для аутоиммунных заболеваний: встречается только во взрослом возрасте и плохо отвечает на иммуносупрессивную терапию.
Симптомы ПБЦ
На начальных стадиях заболевания (в доклинической стадии, часто при «случайном» выявлении изменений в анализах) при первичном билиарном циррозе человека может ничего не беспокоить.
Но при развитии клинической картины, все проявления ПБЦ можно разделить на три группы:
1. Симптомы, обусловленные собственно первичным билиарным циррозом.
2. Осложнения цирроза печени.
1. Проявления сопутствующих аутоиммунных синдромов
| ПБЦ | Ассоциированные заболевания | Осложнения цирроза печени |
| Повышенная утомляемость | Аутоиммунный тиреодит | Отеки и асцит |
| Кожный зуд | Синдром Шегрена | Кровотечение из варикозно-расширенных вен |
| Метаболические заболевания костей (остеопороз) | Синдром Рейно | Печеночная энцефалопатия |
| Ксантомы | Склеродермия | Гиперспленизм |
| Недостаточность жирорастворимых витаминов | Ревматоидный артрит | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| Желтуха | Целиакия | |
| Гиперпигментация | Воспалительные заболевания кишечника | |
Инфекция мочевыводящей системы |
Наиболее распространенным симптомом ПБЦ является усталость (повышенная утомляемость), которая возникает у 70% больных. Следует отметить, что значительная усталость может быть причиной нарушения сна или депрессивного состояния.
Часто такие пациенты в первой половине дня чувствуют себя хорошо, но отмечают «упадок сил» уже в послеобеденное время, что требует отдыха или даже сна. Большинство людей с ПБЦ отмечают, что сон не придает им сил.
Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда кожи на ладонях рук и подошвах ног, не сопровождающегося желтухой. Позже он может распространиться на все тело. Интенсивность кожного зуда может усиливаться ночью и уменьшаться в течение дня. Ночной зуд часто нарушает сон и приводит к усилению усталости. Причина развития зуда на сегодняшний день остается неясной.
Люди, страдающие от первичного билиарного цирроза (особенно при наличии желтухи), могут испытывать боли в спине (часто в грудном или поясничном отделе позвоночника), по ходу ребер. Эта боль может быть обусловлена развитием одного из двух метаболических заболеваний костей — остеопороза (иногда именуемого «истончением» костей) или остеомаляции («размягчение» кости). Причиной развития поражения костей в случае ПБЦ является длительный хронический холестаз.
Примерно у 25% больных ПБЦ на момент постановки диагноза выявляют ксантомы. Появлению ксантом предшествует длительное (более 3 месяцев) повышение уровня холестерина в крови более 11.7 мкмоль/л.
Разновидность ксантом — ксантелазмы — плоские или слегка возвышающиеся мягкие безболезненный образования желтого цвета, обычно располагающиеся вокруг глаз. Но ксантомы могут так же наблюдаться в ладонных складках, под молочными железами, на шее груди или спине. Они исчезают при разрешении (исчезновении) холестаза и нормализации уровня холестерина, а так же при развитии конечной стадии заболевания (печеночной недостаточности) в связи с нарушением синтеза холестерина в поврежденной печени.
Так же при хроническом холестазе ПБЦ (в связи с нарушенным выделением желчи) развивается нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), что может привести к диарее, потере веса и недостатку данных витаминов.
Дефицит витамина А вызывает снижение зрения в темноте. Дефицит витамина Е может проявляться неприятными ощущениями на коже или мышечной слабостью. Дефицит витамина D способствует прогрессированию костных изменений (остеомаляции, остеопороза). Дефицит витамина К приводит к снижению синтеза печенью белков свертывающей системы и, следовательно, к склонности к кровотечениям.
Желтуха, как правило, первый «заметный» признак болезни — пожелтение белков глаз и кожи. Она отражает повышение уровня билирубина в крови. Легкий оттенок желтушности можно обнаружить только при солнечном свете, а не при искусственном освещении.
Хроническое нарушение оттока желчи повышает синтез темного пигмента — меланина, который содержится в коже. Потемнение кожи называется гиперпигментация. Она может выглядеть как загар кожи, но выявляется даже на закрытых участках тела. Кроме того, при зуде и на месте «хронических» царапин более выражена пигментация, что придает коже пестрый вид
Прогноз
Течение первичного билиарного цирроза при отсутствии симптомов непредсказуемо, в отдельных случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение с развитием цирротической стадии. Часто причиной смерти при циррозе является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
А в терминальной стадии пациенты погибают от развития печеночной недостаточности.
Исходом хронического холестаза и воспаления в печени, является цирроз печени.
При условии эффективности и соблюдения лечения большинство людей с первичным билиарным циррозом имеют нормальную продолжительность жизни.
Источник
Цирроз означает потерю функционирующих клеток, их замещение на рубцовую ткань. Билиарный цирроз печени вызывает длительный застой желчи (холестаз). Установлено, что чаще выявляется у женщин зрелого возраста. Итогом разрушения органа становится печеночная недостаточность. В МКБ учитывается в общей группе «фиброзов и циррозов печени» с кодом K74. Заболевание различают на первичное и вторичное.
Статистика распространенности
Первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ) в 90% случаев болеют женщины 35–70 лет. Среди взрослого населения распространенность составляет 23–25 на 1000000. Разные данные по территориям и странам объясняются малой доступностью диагностических тестов.
Заболевание выявляется среди членов одной семьи у сестер, близнецов, матерей и дочек. Проведенные исследования показали, что доля семейных случаев билиарного цирроза печени в крупных городах составляет от 1 до 7% от всех случаев первичного заболевания.
Чаще наследование осуществляется по материнской линии дочерям. Важно, что у потомков со второго поколения признаки болезни появляются в более молодом возрасте.
Чем отличается первичный и вторичный цирроз?
Деление билиарного цирроза печени на 2 группы связано с изучением причины возникновения патологических изменений. При первичном процессе пока не удалось выявить точную этиологию заболевания. Установлено, что в желчных протоках длительно бессимптомно протекает воспалительный процесс (холангит).
Происходит разрастание (пролиферация) внутреннего слоя эпителия. Накопление желчных кислот вызывает и поддерживает воспаление в печеночной паренхиме. Вокруг центральных зон долек развивается фиброз.
Изменения касаются только внутрипеченочных протоков
Один из установленных фактов — обнаружение специфических антител в 95% случаев именно при ПБЦ. Антигенами являются вещества внутренней оболочки митохондрий клеток эпителия. Как оказалось, они не уничтожают клетки, не разрушают протоков, вызывают скопление определенных видов Т-лимфоцитов. Подобный механизм поражения относится к аутоиммунным.
Первичная форма болезни часто сочетается с васкулитами, склеродермией, целиакией, ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом, при которых тоже страдает иммунная система организма и происходит нарушение ее регуляции.
К предрасполагающим факторам относят:
- наследственную предрасположенность;
- снижение иммунитета;
- перенесенные инфекции, особенно вирусные (наиболее вероятно влияние вирусов герпеса и Эпштейна-Барр).
Вторичным называют билиарный цирроз печени с явной причиной. В этих случаях непроходимость протоков вызывается:
- камнями;
- опухолью;
- аномалиями строения;
- послеоперационными рубцами;
- отечной поджелудочной железой при панкреатитах;
- увеличенными лимфоузлами при лимфадените.
Какие изменения происходят в иммунном составе крови больного?
Антимитохондриальные антитела образованы иммуноглобулинами типа М (IgM). Учеными изучены 9 видов антигенов к митохондриальной оболочке, из них:
- М2 — имеются во всех случаях при первичном билиарном циррозе, считаются патогномоничными (определяющими болезнь);
- М4 — выявляют при сочетании поражения желчных протоков с аутоиммунным гепатитом;
- М8 — обнаруживают при тяжелой прогрессирующей форме заболевания;
- М9 — указывает на раннюю стадию билиарного цирроза.
Иммунные комплексы циркулируют в кровотоке. Чем большее количество образуется, тем массивнее отложения в желчных протоках и выраженность иммунного воспаления.
Кроме антимитохондриальных, при ПБЦ печени обнаруживаются антитела:
- антинуклеарные к ядрам клеток (20–40% случаев);
- к белкам гладкой мускулатуры (у половины пациентов);
- на другие компоненты желчных протоков (60%);
- к ацетилхолиновому рецептору;
- антилимфоцитарные;
- антитиреоидные;
- антитромбоцитарные;
- ревматоидный фактор.
Они мало специфичны для диагностики.
Стрелкой показан заросший проток в дольке печени
Изменения в строении печени
Изучение гистологических признаков позволило выделить четыре стадии в формировании билиарного цирроза. Они более типичны для первичного процесса. Начальная (первая) — в протоках печеночных долек обнаруживают хроническое негнойное воспаление с инфильтратами, начинается разрушение клеток эпителия. За пределы протоков воспаление не переходит.
Вторая — вокруг происходит разрастание рубцовой ткани, увеличивается количество клеток эпителия. Образуются очаги прорастания в печеночную паренхиму. Число проходимых протоков уменьшается.
Третья (фиброзирование) — соединительная ткань из очагов распространяется на все дольки печени. Одновременно развиваются множественные участки воспаления. Растет застой желчи.
Четвертая (собственно цирроз) — большинство протоков отсутствует, выраженный застой желчи, дольки печени замещаются соединительной тканью.
Симптомы билиарного цирроза печени
Клинические проявления первичной и вторичной формы одинаковы. Начальным проявлением заболевания (в первую стадию) пациенты считают потемнение кожи (хотя в действительности патологический процесс начался задолго до этого).
Коричневые пятна появляются сначала на спине в области лопаток, на суставах по разгибательной поверхности, затем на других участках (в 25% случаев). Вызваны нарушенным пигментным обменом и отложением меланина. Наблюдаются изменения, называемые лихенизацией кожи (огрубление, утолщение, более выраженная подчеркнутость рисунка).
Кожный зуд мучает человека в половине случаев несколько месяцев и лет. Больные чаще всего обращаются к дерматологу.
Симптом вызывается накопленными в крови желчными кислотами, они раздражают нервные окончания на коже. Кроме того, в больной печени вырабатываются особые вещества (пруритогены), способствующие кожному зуду.
На веках образуются ксантелазмы (у каждого десятого пациента) — небольшие желтые выступающие образования в виде бляшек из холестерина. Могут локализоваться на коже груди, ладонях, спины, в области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, на ягодицах.
Возможны боли тупого характера в подреберье справа, чувство тяжести, горечи во рту. Ухудшение пациенты связывают с перееданием жирной пищи, приемом алкоголя. Печень увеличена и умеренно болезненна у 25% пациентов, а селезенка — у 15%.
Желтушность кожи и склер (у 10% пациентов) вызывается сбросом в кровь билирубина. Желтуха у большинства пациентов развивается в течение полугода или двух лет после первого возникновения зуда. У ¼ больных они появляются вместе.
Наличие одной желтухи без сопровождения зудом кожи не характерно для билиарного цирроза
Быстро нарастающая интенсивность желтухи считается неблагоприятным признаком высокой активности процесса. У беременных женщин в третьем триместре зуд и желтушность расцениваются как проявление временного холестаза.
Часто присоединяются: мышечные боли, усталость, слабость. Такие симптомы, как «печеночные ладони» и «сосудистые звездочки» на лице в начальной стадии встречаются редко. Пациенты не обращаются на этом этапе к врачу, стараются лечить себя травами, притираниями. Многие проявления связывают с возрастными или климактерическими нарушениями.
Прогрессирование процесса сопровождается резким усилением симптоматики. Интенсивный зуд кожи не дает заснуть, мучает человека в дневной время, усиливается после теплой ванны. Расчесы нагнаиваются, тело покрывается сыпью. На коже образуются заживающие корочки, белые пятна, похожие на витилиго.
Темные участки кожи грубеют, на ладонях и ступнях появляются утолщения. Конечные фаланги пальцев рук приобретают форму «барабанных палочек».
Печень и селезенка увеличиваются до больших размеров, плотные при пальпации. Боли в подреберье справа становятся интенсивными. Из-за выраженной слабости теряется трудоспособность. Недостаток энергии определяется снижением биохимических реакций в печеночной ткани. Ухудшается аппетит, падает вес тела. Возможно повышение температуры.
Расширенные вены пищевода видны при фиброгастроскопии
Нарастание давления в системе портальной вены из-за сдавления рубцовой тканью приводит к расширению вен пищевода и части желудка. Поэтому возможны признаки желудочного кровотечения со рвотой кровью, черным стулом. Кровотечения поддерживаются задержкой синтеза в печени протромбина и веществ системы свертывания.
Изменение процесса пищеварения проявляется в тошноте, рвоте, болях по всему животу, неустойчивом стуле (наклонности к поносам). Вызвано недостаточным поступлением желчи в кишечник.
Нарушенный обмен билирубина вызывает потемнение мочи и изменение цвета кала до светло-серого оттенка.
Авитаминоз — возникает от потери функций печени синтезировать витамины, белки, нарушения усвоения и переработки пищи в кишечнике. Синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания) жирорастворимых витаминов вызван атрофией ворсинок тонкого кишечника.
Недостаток витамина D проявляется болями в суставах («билиарный ревматизм»), костях, ребрах, позвоночнике. Редко развивается остеопороз, о котором судят по частым переломам, возникновению трещин в костях на фоне незначительных физических нагрузок. У пациентов разрушаются и выпадают зубы.
Уменьшенное всасывание витамина А вызывает нарушение зрения, усугубляет кожные проявления
Для снижения поступления витамина К типично развитие геморрагического синдрома. Одновременно у пациента могут обнаружить проявление гломерулонефрита, поражение слюнных желез, другие печеночные синдромы.
В 3–4 стадии болезни у пациента проявляются:
- асцит — переход жидкости в брюшную полость, увеличение живота, расширение подкожных вен вокруг пупка;
- признаки энцефалопатии — сонливость днем и бессонница ночью, психические изменения, резкое снижение памяти, головные боли.
Исходом билиарного цирроза печени является коматозное состояние и смерть.
Синдромы поражения печени
В клинических проявлениях билиарного цирроза печени врачи выделяют ряд синдромов:
- Синдром Шегрена — выявляется наиболее часто. Образуется в связи с одновременным поражением слезных и слюнных желез, прекращением их функционирования. Проявляется сухостью глаз, ротовой полости, воспалением слюнных желез (паротит).
- Полигландулярный синдром — иммунные комплексы поражают эндокринные органы. Особенно чувствительна поджелудочная железа. Нарушается выработка инсулина. У женщин прекращается продуцирование половых гормонов, что проявляется в отсутствии менструаций, у мужчин — изменяются вторичные половые признаки, атрофируются яички, возникает импотенция. Наблюдается гипофункции коры надпочечников и гипоталамуса.
- Легочный синдром — ткань легких теряет воздушность, уплотняются перегородки между ацинусами, образуется фиброз.
Сочетание с другими аутоиммунными болезнями
Первичный билиарный цирроз имеет одинаковый патогенез с другими аутоиммунными заболеваниями, поэтому в диагностике обращают внимание на сочетание симптомов системного поражения. Наиболее часто проявляется совместно с болезнями соединительной ткани (ревматоидный артрит, красный плоский лишай, дерматомиозит, системная красная волчанка). 4% пациентов больны склеродермией с поражением кожи рук, лица, голеней, сухостью глаз, отсутствием слюны.
У каждого пятого больного имеется аутоиммунный тиреоидит, известны случаи развития диффузного токсического зоба. Атрофия слизистой тощей кишки напоминает целиакию, в сигмовидной и прямой — вызывает язвенный колит. Доказана связь одновременного развития при холестазе аутоиммунной тромбоцитопении, миелита нервных окончаний.
Со стороны почек наблюдается мембранозный гломерулонефрит. Из-за повышенного отложения меди в канальцах формируется канальцевый ацидоз. Обычно присоединяется инфекция с дальнейшими признаками пиелонефрита.
В желчных протоках, кроме аутоиммунного процесса, образуются камни пигментного типа. Они редко вызывают клинику желчекаменной болезни, в общий желчный проток не перемещаются. Важное значение имеет недостаточность поджелудочной железы.
У 80% пациентов на МРТ в воротах печени обнаруживают увеличенные лимфоузлы, также гипертрофируются околосердечные и лимфоузлы брыжейки
У пациентов мужского пола выявлена связь с раком толстого кишечника, лимфогранулематозом, опухолями предстательной железы и бронхов.
Как проводится диагностика?
В диагностике всегда исключают другие похожие по клиническим проявлениям заболевания печени. Чтобы выявить билиарный цирроз печени необходимо изучить жалобы пациента, выяснить особенности наследственности, провести анализ функционирования печени возможными лабораторными тестами, подключить иммунологические исследования, инструментальные методы.
Оценка лабораторных данных
В общем анализе крови обнаруживают анемию, рост СОЭ, лейкоцитоз, панцитопению в случае развития синдрома гиперспленизма. Анализ мочи показывает повышенное содержание белка, билирубинурию при отсутствии уробилина. Анализ кала дает отрицательный или слабо положительный тест на стеркобилин.
В биохимических исследованиях крови на характерный синдром холестаза указывают:
- гипербилирубинемия (за счет роста конъюгированной фракции);
- рост гаммаглобулинов, снижение альбуминовой фракции;
- увеличенное содержание ферментов (щелочной фосфатазы, глютамилтранспептидазы, аминотрансфераз);
- повышенная концентрация желчных кислот (особенно литохолевой);
- нарушенный жировой обмен с измененным соотношением холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеинов;
- рост неэстерифицированных жирных кислот;
- содержание железа снижено, а меди увеличено.
Изменения могут быть обнаружены при бессимптомном течении. Иммунологические исследования крови при ПБЦ показывают падение общего количества Т-лимфоцитов, повышение содержания иммуноглобулинов типа М, реже растут IgA и IgG, наличие антимитохондриальных антител на ранних стадиях. Иногда обнаруживают в сыворотке антитела к тиреоглобулину, ревматоидный фактора.
Роль инструментального обследования
Среди инструментальных методик признаки билиарного цирроза помогают обнаружить следующие способы диагностики. УЗИ печени и желчевыводящих путей — регистрируется рост размеров печени, отсутствие изменений в крупных протоках желчи. У 1/3 пациентов находят конкременты в желчевыводящих путях.
УЗИ селезенки — типично значительное увеличение размеров органа. Компьютерная и магниторезонансная томография проводится с целью дифференциальн?
