Свертываемость крови при гепатите с
Родительская категория: Заболевания печени
Категория: Гематологические аспекты заболеваний печени
Механизмы нарушений
свёртывания крови при болезнях печени и жёлчных путей очень сложны. Это
является следствием изменений пути как образования фибрина, так и его распада
— фибринолиза (рис. 4-2, табл. 4-1). Об изменениях количества и функций
тромбоцитов говорилось в предыдущем разделе. Конечным результатом этих
нарушений, несмотря на всю их сложность, становится гипокоагуляция, что
требует терапевтического вмешательства в случае кровотечения или при
планировании проведения какой-либо процедуры, чреватой кровотечением.
Гепатоцит является
основным местом синтеза всех белков
свёртывающей системы, за исключением фактора Виллебранда и фактора
VIII С. К этим белкам относятся витамин К-зависимые факторы II, VII, IX и X, а
также лабильный фактор V, фактор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген
и фибринстабилизирующий фактор XIII. Т1/2 всех перечисленных выше
белков системы свёртывания очень короткий. Отсюда следует, что острый некроз
печёночных клеток может быстро привести к снижению уровня этих белков.
Наиболее заметно падает концентрация фактора VII, ^ которого составляет 100-300 мин.
Рис. 4-2. Нормальные пути свёртывания крови (а) и фибринолиза
(б). При заболеваниях печени могут поражаться практически все этапы этого
процесса. ИАП — ингибитор активатора плазминогена; АП — антиплазмин.
Таблица 4-1. Влияние заболеваний печени на гемостаз
Снижение
синтеза факторов свёртывания: нарушение функции печени недостаточность/нарушение
всасывания витамина К
Снижение
синтеза ингибиторов свёртывания: образование аномальных/ неполноценных белков
повышение фибринолитической активности уменьшение выведения активаторов
фибринолиза уменьшение образования ингибиторов фибринолиза уменьшение выведения
печенью активированных факторов свёртывания
Диссеминированное
внутрисосудистое свёртывание: многофакторное, в том числе эндотоксемия
нарушения тромбоцитарного звена гемостаза уменьшение количества тромбоцитов
нарушение функции тромбоцитов
Витамин К —
жирорастворимый витамин, вырабатываемый кишечными бактериями. Наиболее частой
причиной его недостаточности является внутри- и внепеченочный холестаз, однако
снижение его концентрации может быть также обусловлено лечением хелаторами
жёлчных кислот (холестирамин) или перорально применяемыми антибиотиками.
Витамин К-зависимые белки синтезируются в зернистой эндоплазматической сети.
На своём азотистом конце они содержат несколько остатков глутаминовой кислоты,
которые должны после этапа синтеза на рибосомах с участием фермента карбоксилазы
трансформироваться в g-карбоксиглутаминовую
кислоту. Для функционирования карбоксилазы необходим витамин К [12]. Функция
белков свёртывания зависит от этой конверсии. При холестазе парентеральная
заместительная терапия витамином К быстро (в течение 24—48 ч) восстанавливает
до нормы протромбиновое время и используется в диагностических целях. Если коагулопатия
является следствием болезни печени, протромбиновое время может улучшиться, но
не нормализуется.
Ингибиторы, влияющие
на каскад свёртывания, также синтезируются печенью. К ним относятся антитромбин
III, белки С и S и кофактор II гепарина. Белки С и S
являются витамин К-зависимыми. При фульминантной печёночной недостаточности
[18] и циррозе печени [2] количество этих ингибиторов уменьшено, однако их
недостаточность не приводит к тромбозам, возможно, вследствие других
изменений в системе свёртывания крови. При гомозиготной недостаточности белка С
прибегают к трансплантации печени [8].
Болезни печени могут
сопровождаться образованием структурно и функционально неполноценных белков и факторов
свёртывания. Особенно часто при циррозе, хроническом гепатите и
острой печёночной недостаточности обнаруживается дисфибриногенемия. Фибриноген может
содержать избыток остатков сиаловой кислоты. Считается, что последние приводят
к нарушению полимеризации фибриновых мономеров. Может также выявляться
фибриноген с низкой молекулярной массой. Аномалии фибриногена у многих больных
с заболеваниями печени вызывают увеличение протромбинового времени (ПВ). Это
увеличение можно заподозрить при повышении частичного тромбопластинового
времени (ЧТВ) в сочетании с нормальным содержанием фибриногена и при отсутствии
нарастания продуктов его распада.
У больных с
заболеваниями печени обнаруживается усиление
фибринолитической активности. В 1914 г. Гудпасчер впервые описал
ускоренный лизис сгустка крови у больных циррозом печени. Гепатоциты
синтезируют плазминоген и ингибиторы плазмина, такие как a2-антиплазмин и ингибиторы
тканевого активатора плазминогена (ТАП-1). У больных циррозом печени отмечается
уменьшение количества антигена ингибитора ТАП-1 даже без признаков активации
свёртывания (повышение отношения фибрин/продукты распада фибриногена;
D-димеров) [35]. Считается, что повышение активности ТАП-1, относительно
активности ингибитора ТАП-1 и a2-антиплазмина
ведёт к повышению фибринолиза [19]. Больные с тяжёлым заболеванием печени и признаками
гиперфибринолиза имеют более высокий риск кровотечения [34].
Вопрос о диссеминированном
внутрисосудистом свёртывании крови (ДВС-синдром)
у больных с циррозом печени, хроническим гепатитом и острым гепатитом был
предметом дискуссий.
При заболеваниях печени
могут быть комплексные изменения со стороны белков свёртывания, ингибиторов и
фрагментов белков, обычно сочетающихся с ДВС-синдромом. Результаты исследования
тромбин-антитромбиновых комплексов, растворимого фибрина, продуктов деградации
фибрина и фибриногена (D-димер, D-мономер) позволяют предположить, что
ДВС-синдром лёгкой степени участвует в патогенезе коагулопатии у некоторых
больных с тяжёлыми заболеваниями печени [1, 16, 24]. К стимулирующим его
механизмам относятся нарушение выведения активированных факторов свёртывания и
эндотоксемия [33].
Независимо от исходного
состояния у больных циррозом печени, однако имеется больший риск развития
развёрнутого ДВС-синдрома по сравнению с больными с нормальной функцией
печени, особенно при наличии сепсиса и артериальной гипотензии [6].
Асцитическая жидкость
содержит мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое количество
фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания.
Фибринолиз, вызванный введением активаторов плазминогена, обусловливает
коагулопатию [31], которая осложняет внутривенную инфузию асцитической
жидкости, как при шунтировании по Левину.
Цирроз печени может
также осложняться тромбозами. Предстоит выяснить взаимосвязь между
антифосфолипидными антителами (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые
антитела) у больных циррозом печени [29], снижением уровня естественных
антикоагулянтов (антитромбин III, белки С и S) и
тромботическими осложнениями.
Исследование свёртывания крови
Наиболее адекватный
тест, выявляющий нарушение свёртывания крови у больных с поражением печени и
жёлчных путей, — исследование ПВ до и после внутримышечного введения 10 мг
витамина К. Этот тест является также наиболее достоверным показателем: он имеет
прогностическое значение и позволяет судить о наличии печёночно-клеточного
некроза. Иногда определяют ЧТВ, которое является более чувствительным
показателем, чем ПВ. Его удлинение указывает на дефицит не только протромбинового
комплекса, но и факторов XI и XII.
Необходимость
исследования отдельных факторов свёртывания возникает редко, хотя уровень
фактора V является прогностическим критерием у больных с фульминантной
печёночной недостаточностью. Так, у больных с печёночной недостаточностью,
вызванной интоксикацией парацетамолом, падение уровня фактора V ниже 10% при
поступлении свидетельствует о плохом прогнозе [26]. Соотношение факторов VIII
(содержание его повышено при заболевании печени) и V при поступлении также
представляет клиническую ценность.
Исследуют также
количество тромбоцитов. Определение времени кровотечения позволяет оценить
роль количества и функции тромбоцитов в поддержании гемостаза.
Фибринолиз и ДВС-синдром
диагностируют на основании значительного увеличения ПВ, снижения уровня
фибриногена ниже 1 г/л, увеличения количества продуктов деградации фибриногена
более 100 мкг/л и тромбоцитопении менее 100•109/л.
Лечение нарушений
свёртывания крови
Всем больным с
увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает
внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект
наступает примерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии,
связанной с нарушением всасывания витамина К вследствие дефицита жёлчных
кислот. Нарушения, обусловленные преимущественно поражением гепатоцитов, не
устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно
печёночно-клеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёлчных кислот
и введение витамина К, часто уменьшает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ
более чем на 3 с (международное нормированное отношение — MHO
1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказанием к
проведению таких вмешательств, как биопсия печени, спленопортография,
чрескожная холангиография или лапаротомия. Если эти процедуры необходимы,
нарушение свёртывания можно уменьшить введением свежезамороженной плазмы, которая
эффективна в течение нескольких часов (табл. 4-2). Однако даже у больных с
показателями П В и количества тромбоцитов, приемлемыми для проведения
инвазивных процедур (ПВ менее 17 с и количество тромбоцитов более 30•109/л),
может отмечаться увеличение времени кровотечения [3]. Анализ методом множественной
линейной регрессии показывает, что время кровотечения независимо коррелирует
с уровнем сывороточного билирубина в сыворотке и количеством тромбоцитов.
В целом если у больных с
заболеванием печени нет кровотечения, то, за исключением терапии витамином К,,
необходимость в других мероприятиях по восстановлению нормальной функции свёртывающей
системы отсутствует. Трансфузия консервированной крови позволяет восполнить недостаток
протромбина, факторов VII, VIII и X. Свежая кровь также служит источником
фактора V и тромбоцитов. Свежезамороженная плазма — богатый источник факторов
свёртывания, особенно фактора V.
Десмопрессин, аналог
вазопрессина, вызывает непродолжительное уменьшение времени кровотечения и ЧТВ
( но не ПВ) наряду с повышением уровня фактора VIII и фактора Виллебранда. Инфузии
десмопрессина могут быть эффективны для остановки кровотечения у больных с
хроническими заболеваниями печени [5J.
Лечение ДВС-синдрома
осуществляют путём устранения факторов, запускающих его развитие, таких как
инфекция, шок и дегидратация. Чаще используют свежую кровь, однако, если её
нет, переливают эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Течение
ДВС-синдрома обычно нетяжёлое, и необходимость в терапии гепарином, как
правило, не возникает.
При тромбоцитопении
используют концентраты плазмы, богатые тромбоцитами. Их инфузии можно проводить
с целью «прикрытия» процедур, например трансъюгулярной биопсии печени у больного
с тяжёлой тромбоцитопенией.
Трансплантация печени
Предоперационные
нарушения свёртывания крови являются следствием поражения печени. Эти нарушения,
а также операционная кровопотеря служат основанием для проведения
заместительной терапии 20 дозами эритроцитной массы и 15 дозами тромбоцитов.
Прогноз зависит от количества переливаемой крови и её компонентов [41. Во время
хирургического вмешательства активируются процессы свёртывания и фибринолиза.
На беспечёночном этапе операции отмечается сниженное выведение активированных
белков и ингибиторов. Послеоперационные показатели свёртывания крови зависят
от состояния трансплантированной донорской печени. Если функция донорского
органа оказалась скомпрометированной, после реваскуляризации может развиться выраженная
дефибринация с последующим неконтролируемым кровотечением.
Таблица 4-2.
Стандартная подготовка больного к инвазивным вмешательствам, включая операцию
Исследование | Определение ПВ Определение ЧТВ Определение количества тромбоцитов |
Рекомендации | Полное воздержание от приёма алкогольных напитков не менее чем в |
При необходимости | Переливание свежезамороженной плазмы Переливание тромбоцитной |
Источник
31 августа 20152493,4 тыс.
Что такое гепатит С
Гепатит С это вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень. Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), не имеют никаких симптомов, и потому не догадываются о том, что заражены, пока поражение печени не достигнет критического уровня и не начнет проявляться изменениями в обычном биохимическом анализе крови и/или тяжелыми терминальными симптомами.
Среди всех видов вирусного гепатита, гепатит С считается наиболее серьезным заболеванием. Он передается через контакт с зараженной кровью – чаще всего, при использовании общих игл при внутривенном введении наркотиков.
Симптомы вирусного гепатита С
Как правило, течение гепатита С не имеет совершенно никаких проявлений, вплоть до терминальной стадии болезни. У некоторых на ранней стадии заболевания, спустя 1-3 месяца от заражения ВГС, могут встречаться следующие симптомы болезни:
- Общее недомогание
- Тошнота или снижение аппетита
- Боли в области желудка
- Потемнение мочи
- Пожелтение кожи и склер глаз (желтуха)
- Лихорадка
- Мышечные и суставные боли
Проявления и симптомы хронического вирусного гепатита С, как правило, становятся заметными спустя многие годы и являются результатом многолетнего повреждения ткани печени ВГС. К таким проявлениям относятся:
- Кровоточивость после незначительных травм (низкая свертываемость крови)
- Склонность к образованию синяков (по той же причине)
- Кожный зуд
- Накопление жидкости в брюшной полости (асцит)
- Отеки на ногах
- Беспричинная потеря веса
- Спутанность сознания, сонливость и невнятность речи (печеночная энцефалопатия)
- Проступающие на коже кровеносные сосуды, в виде паукообразных звездочек (телеангиэктазии)
Когда обращаться к врачу
Запишитесь на прием к своему врачу, если у Вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов.
Возбудитель и пути передачи вирусного гепатита С
Причиной болезни является заражение вирусом гепатита С, и размножение его в организме человека. Основным механизмом передачи ВГС является контакт с зараженной кровью.
Факторы риска Вы имеете высокий риск заражения ВГС, если:
- Вы медицинский работник, и имели контакт с зараженной кровью через поврежденные кожные покровы (например, укололись иглой после инфицированного пациента, или его кровь попала на ранку на вашей коже)
- Вы когда-нибудь вводили инъекционные наркотики вместе с другими (несколькими людьми), пользуясь при этой общей иглой
- Вы ВИЧ-инфицированы
- Вам делали пирсинг или наколки нестерильными иглами, ранее использовавшимися у других пациентов
- Вам когда-либо переливали компоненты крови, или пересаживали донорские органы
- Вам длительное время проводились процедуры гемодиализа
- Вы рождены от женщины, инфицированной вирусным гепатитом С
- Вы находились в местах лишения свободы
Осложнения вирусного гепатита С
Многолетняя инфекция вирусного гепатита С может приводить к следующим осложнениям:
- Рубцевание ткани печени (цирроз печени). Оно развивается спустя 20-30 лет после заражения вирусным гепатитом С. Цирроз печени делает невозможным функционирование этого органа, и приводит к гибели пациента.
- Рак печени. У небольшого количества людей, инфицированных ВГС, может развиваться рак печени
- Печеночная недостаточность. Если ткани печени сильно пострадали от ВГС, они перестают выполнять свои функции в достаточной степени
Подготовка к визиту врача Если Вы считаете, что могли заразиться вирусным гепатитом С – обратитесь к своему семейному врачу. Если инфекция ВГС была лабораторно подтверждена – ваш семейный врач может направить вас к врачу более узкого профиля (инфекционисту, гепатологу, гастроэнтерологу или онкологу).
Будет хорошо, если вы подготовитесь к визиту врача заранее. Для этого:
- Запишите все свои симптомы, которые беспокоят вас сейчас и которые беспокоили раньше, даже если вы считаете, что они не имеют отношения к вашей болезни
- Запишите ключевую информацию о себе: перенесенные ранее заболевания, травмы, операции; непереносимость лекарственных препаратов; недавние перемены в жизни и т.д.
- Составьте перечень всех лекарственных препаратов, которые вы сейчас принимаете, в том числе витамины и биологически-активные добавки
- Подумайте о том, чтобы взять с собой на прием друга или члена семьи. Он поможет вам запомнить всю информацию от врача, сможет напомнить что-то, что вы упустили, и окажет психологическую поддержку
Составьте перечень интересующих вас вопросов. Например, вы можете спросить своего врача:
- Как давно я заражен вирусным гепатитом С?
- Есть ли необходимость в проведении анализов на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию?
- Как сильно ВГС повредил мою печень на данный момент?
- Нужно ли мне проводить лечение ВГС?
- Какие варианты лечения существуют? Каковы плюсы и минусы каждого из этих вариантов?
- Какое лечение вы рекомендуете для меня?
- У меня есть другие заболевания, как они повлияют на лечение гепатита С и его прогноз?
- Я мог передать свою болезнь другим? Как я могу впредь защищать окружающих меня людей от заражения?
- Нужно ли проверить членов моей семьи на ВГС?
- Есть ли у Вас печатные материалы о гепатите С, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете мне почитать, чтобы лучше узнать об этом заболевании?
- Когда мне следует придти на следующий прием?
- Насколько опасным для меня сейчас является употребление алкоголя? Каких лекарств я должен избегать?
Ваш врач, скорее всего, спросит Вас:
- Когда у Вас начались эти симптомы?
- Они были постоянными, или появлялись время от времени?
- Насколько тяжелыми были эти симптомы?
- Что, на Ваш взгляд, приводит к ухудшению этих симптомов? Что их облегчает?
- Вам когда-либо переливали препараты крови? Пересаживали орган? Когда это было?
- Вы когда-нибудь пользовались инъекционными наркотиками? Вы использовали общую иглу с другими людьми?
- У Вас когда-либо ранее была желтуха?
- У кого-то в вашей семье есть гепатит С?
- В Вашем семейном анамнезе есть люди с болезнями печени?
Диагностика вирусного гепатита С
Скрининг на гепатит С Врач может назначить скрининговое обследование на вирусный гепатит С, пациенту без симптомов, если у него есть факторы риска заражения этим заболеванием. Это часто бывает необходимо, поскольку симптомы гепатита С появляются на последних стадиях.
Кроме того, скрининг на гепатит С проводится всем донорам крови и органов, а также лицам, готовящимся к плановым операциям.
Иногда инициатива проведения скрининга на гепатит С может исходить от самого пациента, например, если:
- Пациент вводил себе инъекционные наркотики общей иглой
- У пациента имеются необъяснимое повышение показателей «печеночных проб» в биохимическом анализе крови
- Пациент рожден от матери, инфицированной ВГС
- Пациент является медицинским работником, и имел опасный контакт с кровью (например, укол иглой после инфицированного ВГС пациента)
- Пациент страдает гемофилией, или иным заболеванием, по поводу которого ему часто вводились препараты крови
- Пациент длительное время находился на гемодиализе
- Пациенту пересажен орган
- Пациент имел половой контакт с человеком, инфицированным ВГС
- Пациент является ВИЧ-инфицированным
- Пациент отбывал наказание в местах лишения свободы
Анализы и тесты, которые назначит врач, могут помочь:
- Определить, есть ли у Вас в крови ВГС
- Измерить количество ВГС в крови (вирусную нагрузку)
- Оценить генетический состав ВГС (генотипирование), который будет влиять на тактику лечения
- Исследовать образцы ткани печени, чтобы определить тяжесть поражения печени и принять решение о необходимости определенной терапии. Для этого врач проведет биопсию печени и изучит полученный материал под микроскопом.
Лечение вирусного гепатита С
Противовирусные препараты Вирусный гепатит С лечится противовирусными препаратами, цель такого лечения – полное излечение от ВГС, которое доказывается отсутствием ВГС в анализах крови, в течение, как минимум, двенадцати недель после окончания лечения.
Хотя противовирусные препараты, убивающие ВГС доступны уже многие десятилетия, они имеют тяжелые побочные эффекты, и требуют длительного курса лечения, от 24 до 72 недель. Побочные эффекты такого лечения включают: депрессию, гриппоподобный синдром, снижение количества эритроцитов и/или лейкоцитов (анемию или нейтропению). Поэтому многие люди не выдерживали и прерывали курс лечения до его окончания.
В результате последних научных исследований, ученые сделали значительные успехи в лечении гепатита С, и современные схемы лечения имеют меньшую выраженность побочных эффектов и меньшую продолжительность курса лечения (всего лишь 12 недель). Схемы отличаются в зависимости от генотипа ВГС, но в целом – они имеют гораздо большую эффективность, чем прежде.
Дополнительная информация: Новые эффективные схемы лечения гепатита С. Результаты исследований
Постоянно появляются новые научные данные, разрабатываются более эффективные препараты и схемы терапии – поэтому важно консультироваться со специалистами, следящими за последними научными разработками в этой области. Следует, также, не пропадать из поля зрения врача на весь курс лечения, чтобы доктор отслеживал побочные эффекты и своевременно мог вмешаться и предотвратить тяжелые осложнения от проводимой терапии.
Трансплантация печени Пациенту, печень которого сильно пострадала от ВГС и почти не способна выполнять свои функции, показана пересадка печени от донора. Донорами печени обычно являются скоропостижно скончавшиеся люди, обычно по причине травм (например, дорожно-транспортные происшествия), но могут быть и здоровые люди (в таком случае забирается не весь орган, а его часть).
Для пациента с хроническим гепатитом С пересадка печени не является панацеей. Лечение противовирусными препаратами может быть продолжено и после пересадки печени, поскольку ВГС вероятно будет поражать и здоровую пересаженную печень.
Вакцинация от вирусного гепатита С На данный момент в мире не существует вакцины против гепатита С. Постоянно ведутся разработки такой вакцины, однако ВГС очень изменчив (часто мутирует), что сильно затрудняет разработку надежного вакцинного препарата.
Часто пациенту с гепатитом С будет рекомендована вакцинация против гепатитов А и В – других типов вирусов, также поражающих печень. Это особенно важно у данной категории пациентов, поскольку острый гепатит А или В, на фоне хронического гепатита С – может резко осложнить течение болезни и ухудшить ее прогноз.
Изменения образа жизни Если вы больны гепатитом С, ваш врач, скорее всего, порекомендует вам определенные изменения образа жизни. Эти меры позволят вам дольше сохранить свое здоровье, а также защитить своих близких от инфекции ВГС. Следующие советы будут вам полезны:
- Полностью откажитесь от употребления алкоголя. Алкоголь ускоряет течение гепатита С
- Избегайте лекарственных препаратов, которые могут вызывать повреждение печени. Просмотрите весь перечень препаратов, которые вы периодически или постоянно принимаете, со своим врачом – и замените или исключите из этого списка те препараты, вред которых превышает их пользу у пациентов с гепатитом С
- Заботьтесь о своих близких: не позволяйте никому контактировать с вашей кровью, пользоваться вашими средствами личной гигиены (бритвой, зубной щеткой и т.д.). Помните, что вы никогда не сможете стать донором органов, крови или спермы. Всегда предупреждайте медицинских работников, которые оказывают вам помощь, о том, что вы инфицированы ВГС.
Профилактика
Если Вы не инфицированы ВГС, Вы можете защитить себя, если будете соблюдать определенные меры предосторожности:
- Прекратите использование инъекционных наркотиков. Обратитесь для этого за помощью к специалисту
- Будьте осторожны, выбирая салон для нанесения татуировок и пирсинга, отдавайте предпочтения салонам с хорошей репутацией. Перед началом процедуры спросите сотрудников, какие иглы они используют, стерилен ли весь инструмент, и попросите каждую новую иглу открывать у вас на глазах. В случае отказа – не соглашайтесь на проведение процедуры, покиньте этот салон
- Практикуйте безопасный секс (барьерные методы контрацепции, постоянный половой партнер)
- Не вступайте в сомнительные половые связи
- Половой путь передачи ВГС между моногамными парами – возможен, но риск довольно невелик.
Источник