Течение цирроза печени у пожилых

КАТЕГОРИИ:

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Лекция

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Классификация:

По этиологии:

1/ вирусный; 5/ генетический;

2/ алкогольный; 6/ кардиальный;

3/ аутоиммунный; 7/ криптогенный (неизвестной этиологии);

4/ токсический; 8/ вследствие внутри- и внепеченочного холестаза.

По морфологии:

1/ микронодулярный (портальный);

2/ макронодулярный (постнекротический);

3/ смешанный;

4/ неполный септальный;

5/ билиарный (первичный, вторичный).

Стадия портальной гипертензии:

1/ компенсированная стадия;

2/ стадия начальной декомпенсации;

3/ стадия выраженной декомпенсации.

Активность и фаза:

1/ обострение (активная фаза): активность минимальная, умеренная, выраженная;

2/ ремиссия (неактивная фаза).

Течение:

1/ медленно прогрессирующее;

2/ быстро прогрессирующее;

3/ стабильное.

Больные пожилого возраста составляют 20-25% от общего количества больных циррозом печени, но, как правило, это заболевание начинается в возрасте до 60-ти лет.

Патогенез. Центральным является механизм самопрогрессирования цирроза печени и стимуляции образования соединительной ткани. Повторные различной протяженности некрозы печеночных клеток возникают под действием этиологических факторов и влекут за собой спадение (коллапс) ретикулинового остова печени, образование рубцов и нарушение кровоснабжения в прилежащих участках сохранившейся паренхимы печени.

Уцелевшие гепатоциты или фрагменты долек начинают усиленно регенерировать под влиянием возбуждающих рост веществ, поступающих из очага некроза. Образующиеся большие узлы регенераты сдавливают окружающую ткань с проходящими в ней сосудами. Особенно сильно сдавливаются печеночные вены → возникает нарушение оттока крови → развитие портальной гипертензии, образование анастомозов между ветвями воротной и печеночной вен, облегчающих внутрипеченочное кровообращение. Кровь по ним идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, к прогрессированию цирроза даже в отсутствие действия первичного этиологического фактора: одновременно происходит разрастание коллагеновой соединительной ткани, из портальных полей соединительно-тканные перегородки (септы) врастают в паренхиму печени и фрагментируются печеночные дольки. Образовавшиеся «ложные» дольки в дальнейшем могут стать источником узловой регенерации.

Этиология:

— вирусный гепатит;

— алкоголь ↑↑;

— генетически обусловленные нарушения обмена веществ;

— токсические вещества и лекарственные средства (промышленные яды, грибные яды, ПАСК, метилдофа, цитостатики, анаболические препараты и андрогены);

— обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей;

— длительный венозный застой в печени.

Чаще у пожилых портальный (микронодулярный), вторичный билиарный, реже – постнекротический, первичный билиарный.

Первичный билиарный цирроз печени – аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию цирроза печени (этиология неизвестна, но может быть генетическая предрасположенность).

Холангит – воспалительный процесс в желчных протоках.

Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (ЖКБ, воспалительные и рубцовые сужения ЖВП, опухоли, врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей).

Клиника: мало отличается от таковой у молодых, зависит от формы и фазы заболевания.Бессимптомность течения, стертость клиники. Течение длительное, с периодическими краткими обострениями и продолжительными светлыми промежутками.

Ведущие жалобы: быстрая утомляемость, общая слабость, головокружение, снижение аппетита, похудание + отрыжка, тошнота, вздутие живота, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, неустойчивый стул (часто жидкий после приема жирной пищи), зуд кожи.

Объективно: субиктеричность склер, желтуха, телеангиэктазии, похудание (истощение), гиперемия ладоней, атрофия мышц, лакированный язык ярко красного цвета, красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ, ↓ выраженности вторичных половых признаков, пальцы в виде «барабанных палочек», расширение вен передней брюшной стенки. Печень ↑, плотная, в дистрофической стадии – ↓, ↑ портальная гипертензия, ↑ селезенки, асцит, варикозное расширение вен пищевода (может быть кровотечение из них), часты явления геморрагического диатеза: кожный зуд и желтуха – более длительны, чем у молодых.

Программа обследования:

— ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ↑↑ СОЭ;

— ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия;

— БХАК: признаки цитолиза: ↑↑ АЛТ, ↑↑ АSТ; признаки холестаза: ↑↑ холестерина, ↑↑ щелочной фосфатазы; признаки синдрома иммуноклеточного воспаления: ↑ γ-глобулинов, ↑ тимоловой пробы, ↓ альбуминов;

— УЗИ: очагово-диффузная неоднородность ткани;

— сканирование печени: ↓ и неравномерное накопление радиоактивного препарата с одновременным появлением этого вещества в селезенке;

— радиоизотопная гепатография;

— КТГ;

— лапароскопия с прицельной биопсией: очаги некроза, дистрофия клеток.

Лечение:

Ø этиологическое лечение – прекращение приема алкоголя, противовирусная терапия и т.д.;

Ø облегченный режим труда в стадии компенсации, постельный режим – встадии декомпенсации;

Ø противопоказаны: алкоголь, гепатотропные препараты, физио- и тепловые процедуры на область печени, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные.

Количество белка ограничить до 60 г/сутки.

Стол № 5, 4-5-развое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула (однодневный кефир, ряженка, ацидофилин);

Ø для улучшения метаболизма гепатоцитов:

— витаминотерапия:

— ундевит, декамевит, эревит, дуовит, олиговит, фортевит – 1-2 месяца 2-3 раза/год (особенно в зимне-весенний период);

— рибоксин – улучшает синтез белка в тканях, гепатоцитах, 1-2 т. 3 раза/день → 1-2 месяца;

— липоевая кислота 1 табл. х 4 раза/день, эссенциале 1 капс. 3 раза/день → 2 месяца;

— пиридоксальфосфат (кофермент вит. В6) 0,02 – 3 раза/день → 30 дней;

— кокарбоксилаза в/м 50-100 мг 1 раз/день – № 15-30;

— витамин Е, капс. → 1 месяц 1 капс. 3 раза/день, в/м 1-2 мл 10% р-ра 1 раз/день;

— трансфузионная терапия: гемодез, 5% глюкоза, растворы альбумина 10%, растворы аминокислот, физиологический раствор;

— ферменты (не содержащие желчь): панкреатин, трифермент, мезим-форте;

Ø патогенетическое лечение:

— ГКС (преднизолон) – небольшие дозы; короткие курсы, в зависимости от активности процесса;

— аминохинолины – делагил (половинные дозы);

— негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн (имуран) – осторожно у пожилых!!!, гепатотоксичен, угнетает костномозговое кроветворение;

Ø лечение отечно-асцитического синдрома:

— мочегонные → антагонисты альдостерона: верошпирон, альдактон, спиронолактон (контроль уровня калия в крови!!!);

— фуросемид 40-80 мг утром 2-3 раза/неделю;

— триампур (25 мг триамтерена – калийсберегающий антагонист альдостерона + 12,5 мг дихлотиазида);

— альдактон + гипотиазид (50-100 мг 2-3 раза/неделю);

— абдоминальный парацентез → объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3 л.

Варикозное расширение вен пищевода

Клиника: обычно протекает бессимптомно длительное время, может быть нерезко выраженная дисфагия, изжога.

Кровотечение может быть профузным, в 25-50% случаев является причиной гибели больного.

Рвота темной, неизмененной кровью при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке – «кофейной гущей», затем появляется мелена.

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

Ø холод на эпигастрий;

Ø ↑ ОЦК: в/в полиглюкин 1-1,5 л; 200-400 мл нативной плазмы, 100 мл 20% раствора альбумина, 5% глюкоза, изотонический раствор;

Ø ↓ портального давления: вазопрессин (питрессин, глипрессин) в 5% глюкозе суживает капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим ↓ давления в воротной вене;

Ø гемостатическая терапия: в/в струйно свежезамороженная плазма 400-600 мл, в/в капельно 5% аминокапроновая кислота 100 мл, контрикал 40000 ЕД; в/в. в/м 12,5% дицинон (этамзилат), в/в струйно 100 мл антигемофильная плазма, в/в 10% — 10,0 кальция хлорид или глюконат; в/в свежезаготовленная кровь.

При адекватной терапии кровезаменителями ↓ Нb до 50-60 г/л и гематокрита не представляет опасности для жизни больного, при дальнейшем ↓ Нb → переливание эритроцитарной массы;

Ø лазеротерапия и эндоскопическая склеротерапия: останавливают кровотечение в 90% случаев;

Ø баллонная тампонада – гемостатическое действие путем механического сдавления источника кровотечения (с помощью пищеводного зонда Блэкмора);

Ø хирургическое лечение (гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка).

Прогноз:

Цирроз печени – неизлечимая болезнь; смерть от печеночной недостаточности, кровотечений из расширенных вен, интеркуррентных инфекций.

Частота 10-летней длительности жизни при циррозе печени составляет:

— в возрасте 21 года – 30 лет – 68,7%;

— -//- 51 года – 60 лет – 47,9%;

— лица > 60-ти лет живут не более 6-ти лет с момента появления цирроза печени.

Дата добавления: 2013-12-13; Просмотров: 3426; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Рекомендуемые страницы:

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Полезно знать!

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Обратите внимание!

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
жареное, соленое, маринованное, копченое;
кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
кислые фрукты и ягоды;
сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

Phosphor 6, 12;
Magnesia Muriatica 6;
Lycopodium 6;
Nux Vomica 6;
Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Важно знать!

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

Источник