Учайкин острые кишечные инфекции у детей

В настоящее время принято
классифицировать кишечные инфекции по
этиологическому фактору, подтвержденному
на основании лабораторных методов
диагностики, что позволяет выявлять
нозологические формы ОКИ (шигеллез,
сальмонеллез и др.). В отсутствии
лабораторного подтверждения, диагноз
верифицируется по топической локализации
патологического процесса (гастрит,
энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В
этом случае диагноз ОКИ устанавливается
на основании клинико-эпидемиологических
данных, как «кишечная инфекция
неустановленной этиологии» с обязательным
указанием (как и при лабораторном
подтверждении) топики поражения ЖКТ
(энтерит, колит и др.) и ведущего
клинического синдрома, определяющего
тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом,
нейротоксикоз, инфекционно-токсический
шок и др.).

Несмотря на значительные
достижения в изучении особенностей
патогенеза и клинических проявлений,
этиология ОКИ при использовании только
«традиционных» лабораторных исследований
(бактериологического и серологического)
в 50-80% случаев остается нераспознанной.
Это связано, как с несовершенством
бактериологической лабораторной службы,
так и ростом удельного веса в структуре
ОКИ у детей в последние годы вирусных
и паразитарных кишечных инфекций,
выявление которых многим практическим
лабораториям недоступно, а дифференциальная
диагностика, из-за однотипности
клинических проявлений, представляет
определенные трудности для практического
врача, особенно в начальном периоде
заболевания.

Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи

Общепринятая классификация
ОКИ по этиологическому принципу (шигеллез
и др.) и рекомендуемая терапевтическая
тактика, направленная на лечение
конкретной нозологической формы (которая
устанавливается, как правило, по
результатам лабораторных исследований
ретроспективно), в настоящее время не
отвечает потребностям практических
врачей-педиатров. Для построения
рациональной, этиопатогенетически
обоснованной терапии ОКИ в начальном
периоде заболевания (до получения
результатов лабораторных исследований),
рекомендуется использовать классификацию
диарейных заболеваний ВОЗ, нами
усовершенствованную, дополненную и
адаптированную для практического врача.

В классификации представлен
перечень возможных возбудителей, топика
поражения ЖКТ и клинические синдромы
инфекционного токсикоза, которые могут
иметь место при том или ином типе диареи
(ОКИ). Тип диареи (ОКИ) и топика поражения
ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются,
главным образом, наличием одинаковых
факторов патогенности для группы
возбудителей ОКИ (способность к инвазии,
тропизм, продукция экзотоксинов и др.)
и однотипного для всей группы ведущего
«пускового» механизма и патогенеза
развития инфекционного процесса, что
и является основой новой рабочей
классификации всех кишечных инфекций
и построения патогенетически обоснованной
терапии.

Клиническая классификация
предусматривает разделение всех ОКИ
на группы по «пусковому» механизму и
патогенезу развития диареи и инфекционного
процесса на «инвазивные»,
«секреторные», «осмотические» и
смешанные. В основе
этиопатогенеза и пускового механизма
диареи и инфекционного процесса при
ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного»
типа лежит воспалительный процесс в
любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз
(токсемия), «секреторного» типа –
гиперсекреция воды и электролитов за
счет продукции патогенами энтеротоксина
и дегидратация, «осмотического» —
дисахаридазная (в основном, лактазная)
недостаточность, бродильный процесс
(метеоризм) и дегидратация за счет
нарушения всасывания воды и электролитов
в кишечнике, «смешанный» тип диареи
имеет место, как правило, при микст-инфекции
(бактериально- или вирусно-бактериальной).

Педиатрия.
Лекция№2

ТЕМА:
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Актуальность
проблемы: острые кишечные инфекции
занимают в структуре детской смертности
4-е место, в структуре детских инфекционных
заболеваний острые кишечные инфекции
занимают 2-е место.

.
Острые кишечные инфекции характеризуются
не только высокой заболеваемостью,
частотой случаев, но и к сожалению
высокой летальностью. Особенно высока
летальность у детей 1-го года жизни.

Острые
кишечные инфекции — это группа инфекционных
заболеваний, вызываемых патогенным
энтеробактериями, представителями
условно-патогенной флоры (УПФ),
многочисленными вирусами и характеризующееся
поражением желудочно-кишечного тракта
с развитием симптомов токсикоза и
дегидратации ( обезвоживания, эксикоза).

Классификация
острых кишечных инфекций у детей.

По
структуре ( этиологии)

1. Дизентерия
   ( шигеллез). Занимает первое место среди
   заболеваний у детей, особенно дошкольного
   и школьного возраста.

2. Сальмонеллезы.
   Занимают 2-е место в структуре острых
   кишечных инфекций по частоте. Поражаются
   дети всех возрастных групп.

3. Коли
   инфекции ( эшерихиозы).

4. Кишечные
   заболевания, вызванные стафилококком
   ( в основном патогенным штаммом
   Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности
   Yersinia enterocolitica), энтерококком, кампилобактер,
   представителями условно-патогенной
   флоры ( протей, клебсиелла — абсолютно
   нечувствительна к антибиотикам,
   цитробактер), грибы рода Candida ( поражение
   всего ЖКТ вследствие того что у детей
   имеется физиологический иммунодефицит).

5. Вирусные
   кишечные инфекции. По данным американских
   авторов наибольшее значение имеют
   такие вирусы как: ротавирус. Также имеют
   значение в возникновении кишечного
   синдрома: аденовирус — тропен ко всем
   слизистым — поэтому одномоментно может
   быть ряд симптомов: насморк, кашель,
   конъюнктивит, выраженный понос и т.д.
   Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных
   заболеваний которые могут протекать
   с менингитом, полиомиелитоподобным
   синдромом , в том числе с диарейным
   синдромом и сыпью. В основном инфицирование
   энтеровирусом идет при купании в
   водоемах в которые идет коммунально-бытовой
   сток.

По
клинической форме заболевания (
посиндромный диагноз).

1. Острый
   гастрит, когда заболевание характеризуется
   только синдромом рвоты, нет расстройств
   со стороны кишечника. Это бывает у детей
   старшего возраста при пищевых отравлениях.

2. Острый
   энтерит: отсутствует синдром рвоты, но
   есть синдром диареи — стул частый,
   жидкий.

3. Острый
   гастроэнтерит встречает чаще всего:
   есть синдром рвоты, обезвоживания,
   диареи.

4. В
   ряде случаев когда ребенок заболевает
   тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс
   реализуется в нижних отделах и
   характеризуется острым колитом: тенезмы,
   бескаловый стул с примесью крови.

5. Острый
   энтероколит — поражение всего кишечника

ПО
ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Типичные
формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии
определения тяжести: тяжесть определяется
по:

• высоте
  температуры

• частоте
  рвоты

• частоте
  стула

• выраженности
  симптомом интоксикации и обезвоживания

Атипичные
формы

1. Стертые
   формы: скудный симптомокомплекс —
   кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное
   однократное повышение температуры
   отсутствие рвоты, состояние
   удовлетворительное. Диагноз ставится
   по бактериологическому и серологическому
   подтверждению.

2. Бессимптомная
   форма: полная отсутствие каких-либо
   симптомов. Диагноз ставят по высеву
   ребенка.

3. Бактерионосительство.
   Многие педиатры когда не хотят иметь
   неприятностей с СЭС ( с выпускниками
   санитарного факультета) ставят диагноз
   бактерионосительство. Следовательно,
   к этому диагнозу надо относится
   осторожно: бактерионосительство — это
   полное отсутствие клинических проявлений,
   имеется лишь транзиторное, однократное
   выделение микроба. Ставить такой диагноз
   достаточно рискованно потому что
   возможности обследования в амбулаторных
   условиях нет, и лучше поставить диагноз
   — легкая форма.

4. Гипертоксическая
   форма. Заболевание развивается очень
   бурно, остро, с развитием иногда
   инфекционно-токсического шока (1-3
   степени), характеризующееся выраженными
   токсическими симптомами и практически
   отсутствием местных изменений (кишечник
   интактен так как изменения не успевают
   развиться). При острых кишечных инфекциях
   инфекционно-токсический шок встречается
   редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ
(ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень
распространенное заболевание. С 1980 по
1990 год заболеваемость шла на убыль, если
дети и заболевали, то это были легкие
монотонные формы, единственное что было
неприятно — это высевы ( носительство).
Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в
Санкт-Петербурге катастрофически
выросла заболеваемость дизентерией и
утяжелились проявления заболевания.
Смертность среди взрослых составляет
200 на 100 тыс.

ЭТИОЛОГИЯ:
дизентерия вызывается:

Shigella
Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип)
— в предыдущие годы преобладал этот
штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а
более злобный и преобладает.)

вызывает
наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО
ГОДА ЖИЗНИ.

1. Дети
   первого года жизни дизентерией болеют
   достаточно редко, что связано с
   отсутствием контактов, грудным
   вскармливанием и антительной защитой
   матери. Следовательно, если у грудного
   ребенка отмечается диарейный синдром,
   то о дизентерии надо думать в последнюю
   очередь.

2. Заболевание
   протекает преимущественно в среднетяжелой
   или легкой форме, достаточно монотонно,
   температура чаще субфебрильная, рвота
   редка (вообще рвота не очень характерна
   для дизентерии) стул носит характер
   энтеритного ( высокий стул — жидкий, с
   мелкой слизью, зеленого цвета, калового
   характера) — неклассический, с разной
   частотой.

3. У
   детей раннего возраста отсутствует
   такой классический симптом дизентерии
   как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого
   симптома имеет место эквиваленты
   тенезм: перед актом дефекации ребенок
   резко возбужден, стучит ножками, кричит,
   гиперемия лица, выражена потливость,
   тахикардия, иногда напряжен живот, а
   после акта дефекации все эти явления
   проходят.

4. Наслоение
   интеркурентных заболеваний: если
   ребенок заболевает дизентерией, то не
   так сама дизентерия истощает его,
   сколько интеркурентные заболевания:
   гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии,
   гнойничковые поражения кожи, инфекция
   мочевыводящих путей и так далее.

5. Течение
   дизентерии характеризуется медленным
   (нередко затяжным — свыше 1.5 мес.)
   монотонным течением, в связи с частым
   развитием (до 90% случаев) дисбактериоза,
   что приводит к длительному выделению
   микроба (месяцами), что трудно поддается
   лечению ( лечение должно быть вариабельным).

ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:

1. Чаще
   вызывается Shigella Flexneri и преимущественно
   у детей школьного возраста (так как
   маленький ребенок в силу недоразвитости
   иммунной системы не может так отреагировать
   на инфекцию). Начало острое: повышение
   температуры до 39-40 градусов (молниеносно),
   выраженная головная боль, резкое
   возбуждение в первые часы сопровождающееся
   клонико-тоническими судорогами. В ряде
   случае возможна потеря сознания, может
   быть рвота и при объективном осмотре
   положительны менингеальные симптомы.
   Это типичная клиника серозного или
   гнойного менингита, и лучше такого
   ребенка госпитализировать. Сложность
   диагностики заключается в более позднем
   ( через несколько часов или суток)
   появлении характерного кишечного
   синдрома — частого характерного стула,
   тенезм, болей в животе , что способствует
   неправильной госпитализации ребенка.
   В диагностике помогает:

• указание
  на наличие контакта с больным острой
  кишечной инфекцией

• ссылка
  на употребление молочных продуктов
  накануне заболевания. Так как именно
  молочные продукты занимают первое
  место в причинах возникновения инфекции
  так как молочная Среда является лучшей
  средой для развития Shigella Flexneri.

• обязательная
  госпитализация ребенка для проведения
  дифференциального диагноза с менингитом,
  и при необходимости проведение люмбальной
  пункции.

• проведение
  комплексного лабораторного обследования
  :

копрограмма

посев
кала на дизгруппу, колипатогенную флору,
тифопаратифозную группу . Проводится
3-х кратно в первые часы, сутки заболевания
до начала антибактериальной терапии.
Подтверждение бактериологическое
бывает в 30% случаев поэтому нужно
обследовать как минимум трижды.

на
5-7 день от начала заболевания надо
провести серологическое исследование:
РНГА с дизентерийным диагностикумом,
с повторным исследованием через 7-10
дней.

Диагностический
титр при дизентерии вызванной Shigella
Flexneri 1/200, при дизентерии вызванной
Shigella Sonnei — 1/100. Диагностически важным
является нарастание титра антител в
динамике.

При
необходимости проводят ректороманоскопию,
которая очень актуальна при дизентерии.

ТЯЖЕЛЫЕ
ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных
явлений ( колитический или гемоколитический
синдром). Современная дизентерия
протекает как правило в такой форме.
Начало острое: на первый план выступают
жалобы на схваткообразные интенсивные
боли в нижней части живота. Преимущественно
слева в проекции сигмовидной кишки.
Боли усиливаются перед актом дефекации
— тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом
появляются и нарастают симптомы
интоксикации ( температура от субфебрильной
до высоких цифр, что определяет тяжесть
течения заболевания) возможна рвота, в
том числе повторная, возможно появление
в первые часы диарейного синдрома — это
главный доминирующий синдром — это
частый, жидкий стул, содержащий примесь
грубой тяжистой слизи, достаточно часто
с примесью крови, что и называется
гемоколитом. В копрограмме больше
количество слизи, форменные элемент
крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение
эритроцитов не подлежащих счету. С
развитием эрозивно-язвенного процесса
в кале практически одна алая кровь (надо
исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

По
частоте занимают 2-е место, после
дизентерии в структуре заболеваемости.
В природе существует более 2000 возбудителей
сальмонеллеза. По классификации
Кауфмана-Уайта преобладают возбудители
входящие в группы В ( Salmonella typhimurium), группе
D ( Salmonella typhi abdominalis),
группе С в меньшей степени, группе Е —
практически единичные случаи.

Сальмонеллезами
болеют в развитых странах чаще. Сейчас
очень часто возбудителем является
Salmonella enteritidis .

Инфицирование
происходит двумя путями:

1.
Пищевой путь: при употреблении
инфицированных продуктов — чаще всего
это мясные продукты — фарш мясной, студни,
вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные
консервы, рыба). Salmonella очень устойчива
во внешней среде.

2.Контакто-бытовой
путь.

По
клиническому течению и путям заражения
выделяют 2 клинических варианта течения
сальмонеллезов:

1.
Сальмонеллезы, протекающие по типу
токсико-инфекций.

2.
Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ,
ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА:
заболевают преимущественно дети старшего
возраста — школьники. Характеризуется
острым бурным началом: первый симптом
который появляется это повторная,
многократная рвота, тошнота, отвращение
к пище, возможно повышение температуры
( от 38 и выше), и параллельно такому началу
появляются боли в животе: преимущественно
в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев
без определенной локализации,
сопровождаются урчанием, метеоризмом,
живот резко вздут и чрез несколько часов
появляется жидкий, слизистый стул,
достаточно зловонный, с большим
количеством газов. Слизь в отличие от
дизентерии очень мелкая, смешана с
каловыми массами ( так как поражаются
верхние отделы кишечника). Стул типа
“болотной тины”. Частота стула разная:
возможно до 10 и более раз в сутки.
Обезвоживание развивается достаточно
быстро при отсутствии лечения ( надо
сделать промывание желудка, дать питье)
или при очень тяжелой форме.

Течение
пищевой токсикоинфекции различное:
может быть очень коротким, но может быть
достаточно длительным с выделением из
испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии,
при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя
в кровь и имеет место бактериемия,
поэтому диагностика заключается:

1. На
   высоте лихорадки посев крови в желчный
   бульон. Кровь из вены в количестве 3-5
   мл назначить в приемном покое при
   поступлении.

2. Копрограмма
   на наличие воспалительного процесса
   и ферментативных изменений .

3. Бактериологический
   посев кала на тифопаратифозную группу.

4. Посев
   мочи ( при выписке обязательно надо
   сделать так как часто из кала Salmonella не
   высевается, а в моче обнаруживается в
   больших количествах). Делать в период
   реконвалесценции и при выписке.

5. Серологическое
   исследование: РНГА с сальмонеллезным
   антигеном.

6. Можно
   и нужно сделать посев рвотных масс или
   промывных вод желудка. Если сделать
   сразу, то ответ чаще положительный.

Этот
вариант сальмонеллеза лечится достаточно
легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей
преимущественно первого года жизни,
часто болеющих, ослабленных ( то есть с
плохим преморбидным фоном), новорожденных,
недоношенных. Протекает в виде вспышки
в детских отделениях в том числе в
родильных домах, реанимационных
отделениях, хирургических отделениях.
Источником инфекции является больной
или бактерионоситель среди персонала,
ухаживающих матерей. Когда возбудитель
попадает к ребенку контактно-бытовым
путем. Вспышка охватывает до 80-90%
находящихся детей в отделении, в связи
с чем отделение следует закрыть и
провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА
развивается исподволь, постепенно.
Инкубационный период может удлиняться
до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ
ребенка от груди, питья, вялость, адинамия,
потеря в весе, сначала появляется
кашицеобразный стул, а далее жидкий
стул впитывающийся в пеленку, с частотой
до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация.
В связи с неэффективностью антибиотикотерапии
( микроб часто резистентен) происходит
генерализация процесса с возникновением
множественных очагов инфекции:

—
инфекция мочевыводящих путей

—
гнойный менингит

—
пневмония

Самый
главный очаг это энтероколит.

Особенностью
данного сальмонеллеза в отличие от
дизентерии является:

• длительная
  лихорадка ( от нескольких дней до недель)

• длительность
  интоксикации

• увеличение
  печени и селезенки ( гепатолиенальный
  синдром)

Может
наступить летальный исход от септического
дистрофического состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Обязательное
   обследование всего персонала

2. Обязательное
   обследование всех ухаживающих матерей

3. Немедленная
   изоляция ребенка из отделения в отдельный
   бокс

4. Наблюдение
   во время вспышки

5. С
   целью профилактики во время вспышки
   эффективно фагирование поливалентным
   жидким сальмонеллезным бактериофагом
   персонала, ухаживающих матерей, детей.
   Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ
(КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается
группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная
кишечная палочка). Рядом с названием
E.Coli ставят вариант серотипа ( по
О-антигену).

Категории
эшерихий:

Первая
категория (группа) — очень патогенная
для детей до 2-х лет ( особенно для детей
первого полугодия)

О-111,
О-119, О-20, О-18

Эта
группа вызывает тяжелейшие кишечные
расстройства с развитием токсикоза и
дегидратацией.

Вторая
категория вызывает заболевания у детей
старшего возраста и у взрослых

О-151
( “Крым”), О-124

Эти
возбудители называются “дизентерийноподобные”
так как по клиническое течение заболевания
похоже на дизентерию.

Третья
категория “холероподобные” возбудители:
штаммы О-1, О-9

Вызывают
кишечные заболевания у детей раннего
возраста, по клинике напоминающей
холеру.

ИСТОЧНИК
ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые
мать, отец, персонал для которых данный
возбудитель не патогенен.

ПУТИ
ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой,
возможен пищевой ( при технологическом
заражении эшерихии могут сохраняться
в продуктах годами).

КЛИНИКА:
инкубационный период от 1-2 до 7 дней.
Начало заболевания может быть различным:
острое, бурное: многократная рвота,
особенно характерна фонтанирующая
рвота, параллельно дисфункция кишечника.
Появление жидкого стула оранжевого
цвета с белыми комочками, впитывающегося
в пеленку, с примесью слизи ( в отличие
от дизентерии кровь не характерна).
Очень часто наблюдается выраженный
метеоризм, что вызывает беспокойство
ребенка, категорический отказ от еды и
питья, в связи с потерей жидкости
возникает дегидратация с выраженными
электролитными нарушениями ( сначала
потеря натрия , затем калия). В этой связи
появляются выраженные гемодинамические
расстройства в виде: холодных конечностей,
бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым
колоритом, мышечная гипотония, заостренные
черты лица, резко снижен тургор кожи.
Западение большого родничка, сухие
слизистые: иногда шпатель прилипает к
языку.

Грозным
симптомом дегидратации является снижение
диуреза вплоть до анурии, падения АД,
тахикардия, переходящая в брадикардию,
патологический пульс.