Учебники по циррозу печени

Год выпуска: 2005

Автор: Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н.

Жанр: Гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Гепатология представляет собой раздел медицины, изучающий структуру и функции печени В связи с тесной функционально-морфологической взаимосвязью печени и желчных путей последние также являются предметом изучения гепатологии.
Исторически, в течение нескольких столетий, знания о печени и желчных путях формировались вместе со становлением медицинской науки Удивительные свойства печени известны с древних времен, когда этот орган считали вместилищем души, источником способностей к предсказанию и ясновидению.
На протяжении длительного периода причинные факторы и механизмы развития заболеваний гепатобилиарной системы оставались непознанными, а их лечение носило сугубо симптоматический характер В последние годы, с учетом глобального распространения острых и хронических вирусных заболеваний печени, открытий новых гепатотропных вирусов, изменчивости иммунного ответа на вирусное присутствие, роста аутоиммунного патогенеза патологии печени, знания о предмете претерпели глобальные изменения Успехи современной гепатологии во многом определяются новейшими достижениями вирусологии, иммунологии, генной инженерии, молекулярной биологии.

В настоящее время патология печени и желчевыводящих путей занимает существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности Отмечается тенденция к росту как острых, так и хронических заболеваний. Установлено, что ведущим этиологическим фактором в их развитии являются гепатотропные вирусы Большой удельный вес имеют аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), наследственные дисметаболические процессы (болезнь Вестфаля-Вильсоиа-Коновалова, гемохроматоз, порфирии). Спорным остается вопрос о роли алкоголя в формировании поражений печени (жировой гепатоз, гепатит, цирроз печени). Увеличилось количество лекарственных поражений печени, в том числе на фоне наркотической интоксикации.

Во многом изменилось представление о сущности патогенеза многих состояний. Принятие новой классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994), в основу которой положена не их морфологическая характеристика, а этиологический фактор и особенности патогенеза; классификации желчнокаменной болезни, функциональных расстройств билиарного тракта (Римский консенсус, 1999) позволили с других позиций осуществлять диагностический поиск, строить лечебную тактику и проводить профилактические мероприятия.
Несмотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь органов гепатобилиарной системы, в большинстве руководств они рассматриваются изолированно.
Книга «Основы клинической гепатологии» состоит из двух разделов, включающих заболевания печени и билиарной системы. В каждом из них рассматриваются общие и специальные вопросы. Общая часть посвящена анатомо-физиологическим и морфологическим особенностям гепатобилиарной системы в норме и при патологии, современным методам исследования, основным клинико-лабораторным и морфологическим синдромам, общим принципам терапии. Специальная часть включает в себя описание основных нозологических форм, расположенных в соответствии с существующими классификациями. Однако, учитывая их множество, а зачастую и противоречия между ними, в ряде случаев при упорядочении материала авторам пришлось отойти от имеющейся номенклатуры.
Отдельный раздел книги посвящен принципам эфферентной и фитотерапии, переживающей своеобразный ренессанс в настоящее время.

Öèððîç ïå÷åíè

Öèððîç ïå÷åíè – ïðîãðåññèðóþùåå çàáîëåâàíèå ïå÷åíè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íåîáðàòèìûì çàìåùåíèåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ íîðìàëüíûõ êëåòîê ïå÷åíè.

 çàâèñèìîñòè îò èçìåíåíèé òêàíè ïå÷åíè öèððîç êëàññèôèöèðóþò íà:

• ìåëêîóçëîâîé, èëè ìèêðîíîäóëÿðíûé öèððîç ïå÷åíè – äèàìåòð óçëîâ îò 1 äî 3 ìì;

• êðóïíîóçëîâîé, èëè ìàêðîíîäóëÿðíûé öèððîç ïå÷åíè – äèàìåòð óçëîâ áîëåå 3 ìì;

• íåïîëíûé ñåïòàëüíûé öèððîç ïå÷åíè – óçëû-ðåãåíåðàòîðû îòñóòñòâóþò;

• ñìåøàííûé öèððîç ïå÷åíè – ðàçëè÷íûå ðàçìåðû óçëîâ.

 çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èí, âûçâàâøèõ çàáîëåâàíèå, ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ôîðìû öèððîçà:

• âèðóñíûé;

• àëêîãîëüíûé;

• ëåêàðñòâåííûé;

• âòîðè÷íûé áèëèàðíûé;

• âðîæäåííûé – ïðè íåêîòîðûõ âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèÿõ;

• çàñòîéíûé – ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ;

• áîëåçíü è ñèíäðîì Áàääà-Êèàðè;

• îáìåííî-àëèìåíòàðíûé, ïðè ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèÿõ: íàëîæåíèå îáõîäíîãî òîíêîêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà, îæèðåíèå, òÿæåëûå ôîðìû ñàõàðíîãî äèàáåòà;

• öèððîç ïå÷åíè íåÿñíîé ýòèîëîãèè.

Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñòàäèé ðàçâèòèÿ áîëåçíè:

• ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè – îòñóòñòâóþò ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ, ïðè äèàãíîñòèêå ìîæíî âûÿâèòü âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà è æåëóäêà;

• ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè – ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ñèìïòîìû, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè;

• ñòàäèÿ äåêîìïåíñàöèè – ïîÿâëÿåòñÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ýòà ñòàäèÿ öèððîçà ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ óãðîæàþùåé æèçíè áîëüíîãî.

Îñëîæíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå èç ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, æåëòóõà, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïå÷åíî÷íàÿ êîìà, òðîìáîç â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû, ðàê ïå÷åíè, ãåïàòîðåíàëüíûé ñèíäðîì, ïíåâìîíèÿ, ïåðèòîíèò, ñåïñèñ.

Ôàêòîðû ðèñêà, ïðèâîäÿùèå ê ðàçâèòèþ öèððîçà ïå÷åíè:

• çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì;

• ãåïàòèòû: âèðóñíûé (Â, Ñ, äåëüòà, G) è àóòîèììóííûé;

• ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ;

• õèìè÷åñêèå òîêñè÷åñêèå âåùåñòâà;

• äëèòåëüíûé ïðèåì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ;

• áîëåçíè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé: öèððîç ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 3–18 ìåñÿöåâ ïîñëå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè æåë÷íîãî ïðîòîêà;

• äëèòåëüíûé âåíîçíûé çàñòîé ïå÷åíè: êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò, âåíîîêêëþçèîííàÿ áîëåçíü, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Êàêèå ñèìïòîìû ãîâîðÿò î öèððîçå ïå÷åíè?

Ïåðâûìè ïðèçíàêàìè öèððîçà ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ òóïûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè è àïïåòèòà, âçäóòèå æèâîòà, äèàðåÿ è çàïîðû, êîæíûé çóä, ñóõîñòü êîæè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàþòñÿ: æåëòûé îòòåíîê ñêëåðû ãëàç è êîæè, ïîêðàñíåíèå ëàäîíåé, îòåêè ãîëåíåé, óâåëè÷åíèå æèâîòà èç-çà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â åãî ïîëîñòè, ïîÿâëåíèå ìíîãî÷èñëåííûõ ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê», äåôîðìàöèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ïî òèïó «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê», óâåëè÷åíèå ìîëî÷íûõ æåëåç ó ìóæ÷èí.

Ïðèìåðíî ó 20 % áîëüíûõ öèððîç ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî.

Ê êàêîìó ñïåöèàëèñòó îáðàùàòüñÿ?

Ëå÷åíèåì öèððîçà ïå÷åíè çàíèìàåòñÿ âðà÷-ãàñòðîýíòåðîëîã.

Êàêóþ äèàãíîñòèêó äîëæåí ïðîâåñòè âðà÷?

Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî:

• îñìîòð ñêëåð ãëàç è êîæè íà íàëè÷èå æåëòóõè;

• ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ïå÷åíè;

• îñìîòð ïàöèåíòà íà íàëè÷èå îòåêîâ.

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà:

• îáùèé àíàëèç êðîâè;

• îáùèé àíàëèç ìî÷è;

• áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

• êîàãóëîãðàììà;

• îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê âèðóñàì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà;

• îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè èììóíîãëîáóëèíîâ IgA, IgM, IgG â ñûâîðîòêå êðîâè;

• îïðåäåëåíèå àëüôà-ôåòîïðîòåèíà;

• èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ìåòàáîëèçìà æåëåçà;

• îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè àëüôà-1-àíòèòðèïñèíà.

Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:

• óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè;

• êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè;

• ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ;

• ðàäèîíóêëèäíîå ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè;

• áèîïñèÿ ïå÷åíè ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ.

ÂÀÆÍÎ!

Áîëüíûå öèððîçîì ïå÷åíè äîëæíû ñäàâàòü àíàëèçû êðîâè êàæäûå 3 ãîäà, ïðîõîäèòü ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ – êàæäûå 2 ãîäà.

Êàêîå ëå÷åíèå íåîáõîäèìî ïðè öèððîçå ïå÷åíè?

Îñíîâíîå. Ãëàâíîé öåëüþ ëå÷åíèÿ öèððîçà ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ òîðìîæåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ òåðàïèÿ çàáîëåâàíèé, âûçâàâøèõ öèððîç ïå÷åíè. Íàïðèìåð, ïðè ãåïàòèòàõ ïðîâîäèòñÿ èíòåðôåðîíîòåðàïèÿ.

 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî:

• ìåçåíòåðèêî-êàâàëüíûé àíàñòîìîç èëè ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç – ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè;

• ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ – óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âûïîëíÿåòñÿ ïðè ãåïàòèòàõ;

• ñêëåðîòåðàïèÿ ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà – ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí;

• òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè.

Äîïîëíèòåëüíîå. Ïðèìåíÿåòñÿ òàêæå òåðàïèÿ ñèìïòîìîâ öèððîçà ïå÷åíè:

• àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû è áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè;

• ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû ïðè ðàññòðîéñòâàõ ïèùåâàðåíèÿ;

• ñóëüôàò öèíêà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ åãî äåôèöèòà â îðãàíèçìå;

• àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû ïðè êîæíîì çóäå.

Ôèçèîòåðàïèÿ: ïðè öèððîçå ïå÷åíè ôèçèîòåðàïèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà.

×òî ìîæåòå ñäåëàòü âû?

ÂÀÆÍÎ!

Ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âûçûâàþùèõ ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè.

Ïðåïàðàòû, êîòîðûå íåëüçÿ ïðèíèìàòü ïðè öèððîçå ïå÷åíè: èíäîìåòàöèí, èáóïðîôåí, èçîíèàçèä, âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà, ýðèòðîìèöèí, àìîêñèöèëëèí, êåòîêîíàçîë, õëîðïðîìàçèí, ýçåòèìèáà, àìèíîãëèêîçèäû.

Äèåòà. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ìîòîðèêè êèøå÷íèêà è îòòîêà æåë÷è íåîáõîäèìî äðîáíîå ïèòàíèå – 5–6 ðàç â äåíü íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êëåò÷àòêîé, ïîìîæåò âûâîäèòü èçëèøêè õîëåñòåðèíà. Èñêëþ÷àåòñÿ æàðåíàÿ, æèðíàÿ, êîï÷åíàÿ, îñòðàÿ è ñèëüíî ñîëåíàÿ ïèùà. Ðåêîìåíäóåìûå ñïîñîáû ïðèãîòîâëåíèÿ: âàðêà, íà ïàðó, òóøåíèå.

Ïðàâèëà ïðè îòåêàõ ãîëåíåé è íàêîïëåíèè æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè – àñöèòå:

• óïîòðåáëÿéòå áîëüøå ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êàëèåì, – êóðàãó, èçþì, ÷åðíîñëèâ, êàðòîôåëü, ñåëüäåðåé;

• îãðàíè÷üòå ïðèåì ïîâàðåííîé ñîëè äî 0,5 ã â äåíü, æèäêîñòè – íå áîëåå 1,5 ë â ñóòêè;

• èñêëþ÷èòå èç ðàöèîíà ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ïèòüåâóþ ñîäó: ïèðîæíûå, áèñêâèòíîå ïå÷åíüå, òîðòû, âûïå÷êà è îáû÷íûé õëåá;

• åæåäíåâíî èçìåðÿéòå âåñ òåëà è îáúåì æèâîòà;

• ñëåäèòå çà êîëè÷åñòâîì ïðèíèìàåìîé æèäêîñòè è âûäåëÿåìîé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.

Ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Ïðè òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ áåç îñëîæíåíèé ïîëåçíû õîäüáà è ïëàâàíèå.

Ïîäúåì òÿæåñòåé è ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ íà ìûøöû áðþøíîãî ïðåññà ìîãóò âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ïîýòîìó äàííûå íàãðóçêè ïðè öèððîçå ïå÷åíè ïðîòèâîïîêàçàíû.

ÂÀÆÍÎ!

Ïðè âíåçàïíîé ðâîòå, êîòîðàÿ âûãëÿäèò êàê «êîôåéíàÿ ãóùà», è æèäêîì ñòóëå, ïîõîæåì íà «ìàëèíîâîå æåëå», ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ñèëüíîé ñëàáîñòüþ è ãîëîâîêðóæåíèåì, íåçàìåäëèòåëüíî âûçûâàéòå ñëóæáó ñêîðîé ïîìîùè.