Узи цирроза печени реферат

Видео. Лекция Оксаны Балтарович по патологии печени

Типы эхоструктуры печени

Типы эхоструктуры печени — центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.

Важно!!! Центролобулярную картину печени можно увидеть и у здоровых людей. Обычно это худощавые молодые люди и подростки. Если биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, биллирубин) в норме, то можно с уверенностью сказать, что пациент здоров.

Фульминантный (молниеносный) гепатит на УЗИ

Фульминантный (молниеносный) гепатит — это редкое, но тяжелое заболевание, которое легко пропустить. Молниеносный гепатит на УЗИ:

• печень неоднородна,
• зоны пониженной эхогенности с яркими стенками воротных вен (картина «звездного неба») чередуются с гиперэхогенными участками.

Картина «звездного неба» указывает на острый отек или некроз, а гиперэхогенные участки — это нормальная ткань печени.

Фиброзно-жировое перерождение печени на УЗИ

При фиброзно-жировой дистрофии нормальную ткань печени замещает жировая и фиброзная. Фиброзно-жировая дистрофия печени на УЗИ:

• печень гиперэхогенна,
• не видно стенок воротных вен,
• дорзальное затухание сигнала — не видно часть диафрагмы (выраженная жировая дистрофия),
• эхоструктура печени однородная при диффузной жировой инфильтрации или неоднородной — при очаговой.

При очаговой жировой инфильтрации участки сохраненной печени на фоне жировой инфильтрации можно ошибочно принять за образование. Сохранная паренхима встречается подкапсульно, вокруг крупных стволов воротных вен, а так же вокруг правой и левой продольной борозды печени. Чтобы не ошибиться, надо оценить внутреннюю структуру печени и убедиться, что НЕТ смещения сосудистых структур.

Цирроз печени на УЗИ

При циррозе происходит фиброзно-жировое перерождение печени. УЗИ признаки цирроза печени:

• печень неоднородна, как будто «изъедена молью», на фоне фиброза выделяются гипоэхогенные зоны регенерации, которые могут быть крупными и совсем крошечными (стрелка);
• «сморщенная» печень имеет бугристую поверхность;
• можно увидеть смещение сосудистых структур;
• часто увеличена хвостатая доля, отношение хвостатой доли к правой доле печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени → ХД/ПД > 0.65 — вероятность цирроза 96%, а ХД/ПД > 0.73 — вероятность цирроза 99% (подробно смотри Размеры печени на УЗИ).

Важно!!! При циррозе паренхима печени становится тугой и не эластичной, поэтому растет давление в воротной вене. Если на УЗИ вы видите цирроз печени, нужно внимательно поискать признаки портальной гипертензии.

Признаки портальной гипертензии на УЗИ

• асцит;
• дилятация ствола воротной (норма до 13-14 мм), селезеночной и верхней брыжеечной вен (норма до 10 мм);
• появление коллатералей;
• увеличение селезенки; патологический доплер сосудов печени.

Где искать коллатерали при портальной гипертензии

Сначала поищем ищем пищеводно-желудочные анастомозы (стрелка), селезеночно-желудочный, спленоренальный анастомозы, реканализированную пупочную вену, идущую от пупочного сегмента воротной вены прямо к пупку.

Для портальной гипертензии характерны специфические изменения доплера сосудов. Сначала уменьшается скорость кровотока и исчезают дыхательные колебания в основном стволе воротной вены — кривая становится плоской. Затем ток крови может поменять направление.

При портальной гипертензии печеночные вены теряют нормальную пульсативность. Поток крови из 3-х фазного (систолический, диастолический, предсердный толчок) становится плоским и равномерным — это портализация печеночных вен. При портальной гипертензии печеночная артерия может расширяться.

С помощью УЗИ мы можем обнаружить очаговое образование в печени. Однако, только УЗИ недостаточно для проведения дифференциальной диагностики и постановки точного диагноза.  КТ и МРТ гораздо лучше подходят для этого.

Простые кисты в печени на УЗИ

Простая киста печени, как и любая другая киста в нашем теле, анэхогенна, имеет ровные края и превосходно передает УЗ-сигнал — усиление позади кисты (стрелки).

Старая гематома, эхинококковый абсцесс, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста.

Кисты в печени могут оказаться расширенными желчными протоками

Существует 5 типов кист желчных протоков. При 4 и 5 типе на УЗИ определяются множественные кисты.

Важно!!! Если кистозное образование не очень круглое, возможно, это сосудистая структура — аневризма, артерио-портальная или портально-печеночная фистулы.

Кисты печени с неоднородной эхоструктурой на УЗИ

Что скрывается за кистозным образованием с неоднородной эхоструктурой:

• геморрагическая или инфицированная киста;
• гематома;
• абсцесс;
• билома (изолированное скопление желчи);
• серома;
• большая билиарная цистаденома;
• метастазы злокачественных опухолей с кистозной или некротической дегенерацией.

Кистозное образование с неоднородной эхоструктурой может оказаться доброкачественным или злокачественным образованием, а так же метастазом. Нет никаких специфических признаков, которые позволят определиться с диагнозом без дополнительных методов исследования.

Гипоэхогенные образования печени на УЗИ

Нет специфических узи-признаков для дифференциальной диагностики гипоэхогенных образований печени. В печени гипоэхогенным  может быть:

• абсцесс;
• аденома;
• фокальная нодулярная гиперплазия;
• типичная или атипичная гемангиома;
• локальное жировое неперерождение;
• микроабсцессы;
• злокачественное образование;
• метастазы;
• лимфома.

Гиперэхогенные образования печени

При выявлении гиперэхогенного образования в печени нет специфических ультразвуковых признаков, которые позволят установить точный диагноз без дополнительных исследований. Гиперэхогенными могут быть:

• гемангиома;
• абсцесс;
• геморрагическая киста;
• локальный жир;
• аденома;
• фокальная нодулярная гиперплазия;
• злокачественная опухоль;
• метастаз;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• лимфома.

Гомогенные гиперэхогенные образования печени очень часто оказываются гемангиомами. Если у пациента без жалоб и злокачественных образований в анамнезе выявили один однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами, то диагноз гемангиомы можно ставить по УЗИ без дополнительных методов исследования.

Важно!!! Некоторые образования могут выглядеть как гемангиома. Если пациент старше 40 лет и имеет болезненные симптомы надо провести дополнительные обследования для уточнения диагноза.

Множественные солидные (плотные) образования в печени на УЗИ

Важно!!! Если на УЗИ множественные солидные образования в печени, проводим дифференциальную диагностику прежде всего с МЕТАСТАЗАМИ, МЕТАСТАЗАМИ и МЕТАСТАЗАМИ. Чтобы понять, откуда они, следует тщательно изучить историю болезни.

Важно!!! Множественные солидные образования не всегда оказываются метастазами. Другая патология, которая может имитировать метастазы в печени.

Некоторые метастазы кальцифицируются. Обычно это расценивают как метастазы рака толстой кишки. Кальцифицированные метастазы так же можно видеть при раке яичника, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, остеосаркоме, лейомиосаркоме, хондросаркоме, тератокарциноме.

Важно!!! Когда вы видите метастазы в печени, надо подумать о возможных осложнениях. Например, сегментарная обструкция желчных путей, некроз, кровоизлияния, суперинфекция. Вы должны тщательно перепроверить сосуды. Есть ли инвазия метастазов в воротные и печеночные вены?

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

УЗИ печени для начинающих (лекция на Диагностере) 

Сегменты печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Доплер сосудов печени (лекция на Диагностере)

Размеры печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Лучевая диагностика цирроза печени

а) Определения:

• Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффузно-очаговым некрозом паренхимы с выраженным фиброзом и образованием узлов регенерации:

о Результат общей реакции ткани печени на различные повреждения

б) Визуализация цирроза печени:

1. Общие характеристики:

• Основные диагностические признаки:

о Бугристый контур, неоднородная эхоструктура ± гипоэхогенные узлы

• Локализация:

о Диффузная, поражаются обе доли

• Размер:

о Общие атрофические изменения с относительным увеличением хвостатой/левой долей

2. Ультрасонография при циррозе печени:

• Серошкальное ультразвуковое исследование:

о Бугристый контур поверхности печени

о Гепатомегалия (на ранних стадиях)/нормальный размер/ уменьшение размеров

о Увеличенная хвостатая доля и латеральный сегмент левой доли

о Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли

о Увеличение эхогенности щелей венозной и круглой связок и структур ворот печени

о Грубая эхоструктура, повышение эхоплотности паренхимы

о Стеатоз

о Узлы регенерации (сидеротические):

— Изо-/гипоэхогенные узлы о Диспластические узлы (> 1 см):

— Считаются предраковым состоянием

— Трудно отличимы от небольшого печеночноклеточного рака

о Сдавливание печеночных вен

о Признаки портальной гипертензии:

— Спленомегалия

— Портокавальные шунты, варикоз

— Асцит

о Признаки гипоальбуминемии:

— Асцит

— Отек стенок желчного пузыря и стенок кишечника

• Цветовая допплерография:

о Печеночная вена: портализация печеночной вены:

— Потеря нормальной трехфазности на спектрограмме (ее уплощение) печеночной вены

— Турбулентность при сдавливании печеночной вены

о Воротная вена: усиление пульсации, снижение скорости:

— Гепатофугальный кровоток (от печени)

о Печеночная артерия: расширение печеночных артерий с усилением артериального кровотока:

— Гипертрофия печеночной вены часто наблюдается при гепатофугальном кровотоке в воротной вене

(Левый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента с циррозом печени. Отмечается неоднородная эхоструктура печени с увеличением хвостатой доли по сравнению с атрофичным медиальным сегментом левой доли.

(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез у того же пациента. Отмечается спленомегалия (23 см) и расширение вен селезенки в результате портальной гипертензии, вызванной циррозом.

3. КТ при циррозе печени:

• Бугристый контур и расширение щелей печени

• Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли

• Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли

• Узлы регенерации: фиброзные и жировые изменения

• Портальная гипертензия: варикоз, асцит, спленомегалия

• Сидеротические узелки регенерации:

о КТ без контрастирования: повышенное ослабление за счет содержания железа

о КТ с контрастированием: узелки исчезают после введения контраста

— Узелки и паренхима контрастируются до одного уровня

• Диспластические регенеративные узелки:

о КТ без контрастирования: большие узлы имеют повышенную плотность (↑ железо + ↑ гликоген):

— Маленькие узелки изоденсивны паренхиме печени (не визуализируются)

о КТ с контрастированием: изо-/гиперденсивны неизмененной ткани печени

4. МРТ при циррозе печени:

• Сидеротические узелки регенерации: парамагнитный эффект, вызванный содержанием железа в узлах:

о Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивные

о Т2-взвешенное изображение: повышение выраженности сигнала низкой интенсивности

о Т2 градиент-эхо или быстрая экспозиция с малым углом отклонения (FLASH): заметно гипоинтенсивные

о Узелки Ганди-Гамны (сидеротические узелки в селезенке):

— Вызваны кровоизлияниями (портальная гипертензия) в фолликулы селезенки

— Т1- и Т2-взвешенные изображения: гипоинтенсивные

— Т2 GRE и FLASH изображения: заметно гипоинтенсивные

• Диспластические узлы регенерации:

о Т1-взвешенное изображение: гиперинтенсивные по сравнению с паренхимой печени

о Т2-взвешенное изображение: гипоинтенсивные по сравнению с паренхимой печени

• Фиброзные и жировые изменения:

о Т1 -взвешенное изображение: фиброзные — гипоинтенсивные; жировые-гиперинтенсивные

о Т2-взвешенное изображение: фиброзные — гиперинтенсивные; жировые-гипоинтенсивные

5. Эластография при циррозе печени:

• Транзиторная эластография (аппарат FibroScan фирмы Echosens; Париж, Франция):

о Выраженный фиброз >7,71 кПа (оценка F2 по шкале Metavir)

о Цирроз > 15,08 кПа (оценка F4 по шкале Metavir)

о Патологическое ожирение и асцит исключают возможность применения эластографии

• Эластография сдвиговой волны:

о Округленные значения при фиброзных изменениях конкретного аппарата, измеряются в м/с:

— F2> 1,34 м/с

— F3> 1,55 м/с

— F4> 1,8 м/с

(Левый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается реканализация околопупочной вены, которая служит портокавальной коллатералью, компенсирующей портальную гипертензию. Частично визуализируется выраженный асцит.

(Правый) Продольный ультразвуковой срез у того же пациента с цветовой допплерографией. Визуализируется венозный кровоток в реканализированных околопупочных венах как результат портальной гипертензии. Здесь также частично визуализируется выраженный асцит.

в) Дифференциальная диагностика цирроза печени:

1. Синдром Бадда-Киари:

• Окклюзия или сужение печеночных вен ± НПВ, асцит

• Ткань печени изменена, но это не связано с фиброзными изменениями

• Асцит

• Острая фаза: гепатомегалия, геморрагический инфаркт

• Хроническая фаза: фиброз (постинфарктный), большие узлы регенерации, развитые коллатерали

• Хвостатая доля сохранна (гипертрофирована)

2. Печеночноклеточный рак:

• Гипоэхогенный очаг на фоне цирроза печени

• Может отмечаться тромбоз/прорастание в ветви воротной вены

3. Метастазы после лечения:

• Пример: рак молочной железы, метастазировавший в печень:

о Может уменьшаться и фиброзироваться в ходе лечения, имитируя бугристый контур печени при циррозе

4. Саркоидоз печени:

• Узелки сниженной плотности (размер: до 2 см)

• Гипоинтенсивные узелки на МР Т1- и Т2-взвешенном изображении

(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается утолщение петель кишечника плавающих в асцитической жидкости. Отек стенок может быть вызван портальной гипертензией или гипоальбуминемией.

(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается диффузное утолщение стенок желчного пузыря у пациента с циррозом печени, обусловленное гипоальбуминемией или нарушением венозного оттока.

г) Патология цирроза печени:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Злоупотребление алкоголем — ведущая причина на Западе (входит в 10 ведущих причин смерти [6-ое место в США]); гепатит В — в Азии:

— США: алкоголь (60-70%), хронический вирусный гепатит В/С (10%)

о Первичный билиарный цирроз (5%), гемохроматоз (5%)

о Первичный склерозирующий холангит, воздействие лекарственных средств, кардиологические причины

о У детей: атрезия желчных протоков, гепатит, дефицит alpha;-1 антитрипсина

• Микронодулярный цирроз (Лаэннека): алкоголь

• Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусная этиология

• Окисление этанола каталазой — повреждение мембран и белков клетки

• Стеатоз — гепатит — цирроз

• Узлы регенерации (особенно сидеротические) — диспластические узлы → печеночноклеточный рак

о Диспластические узлы считаются предраковым состоянием

2. Стадирование, оценка и классификация цирроза печени:

• Основана на морфологии, гистологии и этиологии:

о Микронодулярный (< 1 см в диаметре) цирроз (Лаэннека): алкоголизм (причина 60-70% случаев в США)

о Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусный гепатит (причина 10% случаев в США; большинства случаев по всему миру)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Алкогольный цирроз:

о Ранние стадии: увеличенная, желтая, жирная печень с множеством мелких узелков

о Поздние стадии: сморщенная, желто-коричневая, твердая печень с крупными узлами

• Постнекротический цирроз:

о Макронодулярный (>3 мм идо 1 см); фиброзные рубцы

4. Микроскопия:

• Портальные, кавальные, порто-портальные фиброзные тяжи

• Микро- и макро узлы; моноциты

• Патологические артериовенозные анастомозы

д) Клинические особенности:

1. Проявления цирроза печени:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Алкогольный цирроз: может не проявляться клинически

о Бугристая печень, потеря аппетита, нарушения питания, потеря веса

о Портальная гипертензия: спленомегалия, варикоз, голова медузы

о Слабость, желтуха, асцит, энцефалопатия

о Гинекомастия: печень не способна метаболизировать эстрогены

• Клинический профиль:

о Пациент с алкоголизмом, бугристой печенью, желтухой, асцитом и спленомегалией

• Лабораторные данные: функциональные пробы печени за пределами нормы; анемия:

о Алкогольный цирроз: существенный подъем ACT

о Вирусная этиология: существенный подъем АЛТ

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Люди среднего и старшего возраста; мужчины >женщины

о Третья по распространенности причина смерти среди мужчин 34-54 лет

о Риск развития печеночноклеточного рака:

— США: гепатит С (цирроз) вызывает 30-50% случаев печеночноклеточного рака

— Япония: гепатит С (цирроз) вызывает 70% случаев печеночноклеточного рака

о Смертельные исходы вызваны осложнениями:

— Асцит (50%), кровотечение из варикозно расширенных вен (25%), почечная недостаточность (10%), бактериальный перитонит (5%), осложнения лечения асцита (10%)

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, почечная недостаточность, кома

о Печеночноклеточный рак: вызван гепатитами В и С, алкоголизмом

• Прогноз:

о Алкогольный цирроз: пятилетняя выживаемость менее 50%

о Поздние стадии заболевания: плохой прогноз

• Стадия фиброзных изменений печени:

о Определяет прогноз и ведение пациента

о Биопсия печени-золотой стандарт определения стадии:

— Шкала Metavir специально разработана для пациентов с гепатитом С; указывает на степень и стадию:

Степень (активности или воспаления) А0 = нет активности; А3 = тяжелое состояние

Стадия (фиброзных изменений) F0 = нет фиброзных изменений; F4 = цирроз

о Новые неинвазивные методы оценки фиброзных изменений печени:

— Ультразвук: транзиторная эластография и эластография сдвиговой волны

— Магнитно-резонансная эластография (МРЭ)

4. Лечение цирроза печени:

• Алкогольный цирроз:

о Прекращение приема алкоголя; диета с низким содержанием белков; прием поливитаминов

о Преднизон; диуретики (при асците)

• Ведение пациента сводится к лечению осложнений и первопричины

• Поздние стадии: трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключите другие причины узловых изменений печени

2. Основные диагностические критерии:

• Бугристый контур печени; атрофия или гипертрофия доли

• Узлы регенерации, асцит, спленомегалия, варикоз

ж) Список использованной литературы:

1. Beland MD et al: A pilot study estimating liver fibrosis with ultrasound shear-wave elastography: does the cause of liver disease or location of measurement affect performance? AJR Am J Roentgenol. 203(3):W267-73, 2014

2. Ferraioli G et al: Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J Ultrasound Med. 33(2):197-203, 2014

3. Buadu A et al: Small liver nodule detection with a high-frequency transducer in patients with chronic liver disease: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 32(2):355-9, 2013

4. Irshad A et al: Current role of ultrasound in chronic liver disease: surveillance, diagnosis and management of hepatic neoplasms. Curr Probl Diagn Radiol. 41 (2):43-51,2012

— Также рекомендуем «УЗИ печени при стеатозе»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2019