Вирус гепатита с фаза ремиссии

Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííîãî âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ (ÂÃÑ), ÿâëÿåòñÿ ìíîãîëåòíåå òîðïèäíîå (âÿëîòåêóùåå, äëèòåëüíî íå ïðîÿâëÿþùååñÿ), ëàòåíòíîå (ñêðûòîå) èëè ìàëîñèìïòîìíîå òå÷åíèå, áîëüøåé ÷àñòüþ îñòàþùååñÿ íåðàñïîçíàííûì, â äàëüíåéøåì, âîçìîæíî, áóðíî ôèíèøèðóþùåå — ñ ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíè è ïåðâè÷íîé ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû.

Òàêîå òå÷åíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà èíäóöèðóþò ïðàêòè÷åñêè âñå ãåíîòèïû ÂÃÑ. Èìåþòñÿ îòäåëüíûå äàííûå î ïðåèìóùåñòâåííûõ òåìïàõ ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÂÃÑ èíôåêöèè, âûçâàííîé âèðóñîì ñ ãåíîòèïîì 1â.

Ìíîãîëåòíåå òå÷åíèå ÂÃÑ èíôåêöèè ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ïîñëåäîâàòåëüíûå ôàçû — îñòðóþ, ëàòåíòíóþ è ðåàêòèâàöèè.

Îñòðàÿ ôàçà áîëüøåé ÷àñòüþ îñòàåòñÿ íåðàñïîçíàííîé. Ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû íå âîçíèêàþò, ñîõðàíÿåòñÿ òðóäîñïîñîáíîñòü, æåëòóõè íåò. Ñîîòâåòñòâåííî íå âîçíèêàåò ïîâîäà äëÿ îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

Âìåñòå ñ òåì, ïðè öåëåíàïðàâëåííîì îáñëåäîâàíèè óæå â ýòîé ôàçå ìîæåò áûòü âûÿâëåíî íåðåçêî âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, áåç ñî÷åòàííîãî óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè.

×åðåç 7-8 íåäåëü ïîñëå çàðàæåíèÿ ôèêñèðóåòñÿ ïåðâûé ïèê ïîâûøåíèÿ â êðîâè ÀëÀÒ (àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà — ôåðìåíò ïå÷åíè), çíàìåíóþùèé îêîí÷àíèå èíêóáàöèè. Ñåðîêîíâåðñèÿ (ðåàêöèÿ èììóííîé ñèñòåìû) ñ ïîÿâëåíèåì â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë íàñòóïàåò ïîçæå.

Ñðîêè ïåðâè÷íîãî âûÿâëåíèÿ àíòèòåë ê âèðóñó ãåïàòèòà Ñ (àíòè-ÂÃÑ) âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ îò 5 äî 50 íåäåëü ïîñëå çàðàæåíèÿ, â ñðåäíåì — ÷åðåç 15-20 íåäåëü. Ýòî îïðåäåëÿåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòîòó îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ — äî 10% ó áîëüíûõ ÂÃÑ ñ ïîäòâåðæäåíèåì äèàãíîçà îáíàðóæåíèåì ÐÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà Ñ (ÂÃÑ-ÐÍÊ) â êðîâè.

Îñòðûé ãåïàòèò ðåãèñòðèðóåòñÿ â 10-20%, îòíîñèòåëüíî ÷àùå ïðè ïîñòòðàíñôóçèîííîì çàðàæåíèè (ïðè ïåðåëèâàíèÿõ êðîâè èëè åå ïðîäóêòîâ), ÷åì ïðè ñïîðàäè÷åñêîì (ñëó÷àéíîì) èíôèöèðîâàíèè.

Óêàçàíèÿ î ïåðåëèâàíèè êðîâè è äàòå åãî ïðîâåäåíèÿ ñïîñîáñòâóþò áîëåå öåëåíàïðàâëåííîé îöåíêå ìèêðîñèìïòîìîâ è áèîõèìè÷åñêèõ ñäâèãîâ, ïîçâîëÿþò óòî÷íèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíêóáàöèè. Áîëüøåé ÷àñòüþ îíà ñîñòàâëÿåò 7-8 íåäåëü ñ âîçìîæíûìè êîëåáàíèÿìè îò 3-4 íåäåëü äî 4-6 ìåñÿöåâ è áîëüøå.

Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ — ñêóäíàÿ. Áîëüíûå îòìå÷àþò

  • ñëàáîñòü,
  • âÿëîñòü,
  • áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü,
  • óõóäøåíèå àïïåòèòà,
  • ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ïèùåâûì íàãðóçêàì,
  • èíîãäà îùóùåíèå òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

Ôîðìà áîëåçíè ÷àùå áåçæåëòóøíàÿ, ðåæå ñ æåëòóõîé ìàëîé èíòåíñèâíîñòè (ñóáèêòåðè÷íîñòü ñêëåð, ñëèçèñòîé íåáà, ëåãêîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, òðàíçèòîðíàÿ õîëóðèÿ è àõîëèÿ). Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî, òå÷åíèå áîëåçíè ëåãêîå. Çàêîíîìåðíî ïîâûøàåòñÿ ÀëÀÒ, ÷àùå ñ ïîâòîðíûìè ïèêàìè, ðåæå ïîñòîÿííî. Ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ áîëüøåé ÷àñòüþ çíà÷èòåëüíàÿ ñ ïðåâûøåíèåì íîðìû â 5-10 ðàç è áîëüøå.

Ïðè æåëòóøíîé ôîðìå ãèïåðòðàíñàìèíàçåìèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ íåçíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà è åãî ïðÿìîé ôðàêöèè. Ìåòîäîì ÏÖÐ â êðîâè îáíàðóæèâàåòñÿ ÂÃÑ-ÐÍÊ ïðè íåðåäêî åùå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ.

Âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ â îñòðîé ôàçå, ëàòåíòíûé (ñêðûòûé) èëè êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíûé (ÿâíî ïðîÿâëÿþùèéñÿ), ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì ñ ýëèìèíàöèåé (óäàëåíèåì) âèðóñà.

Ýòîìó áîëüøåé ÷àñòüþ ñîîòâåòñòâóåò è íîðìàëèçàöèÿ ÀëÀÒ. Îäíàêî, ñîîòíîøåíèå ìåæäó ðåçóëüòàòàìè äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çà ÂÃÑ-ÐÍÊ è ÀëÀÒ äàëåêî íå àáñîëþòíî. Íåðåäêî ãèïåðôåðìåíòåìèÿ ñîõðàíÿåòñÿ è ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ÂÃÑ-ÐÍÊ. È, íàîáîðîò, íîðìàëüíûé óðîâåíü ÀëÀÒ íåîáÿçàòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåêðàùåíèè âèðóñåìèè. Ïîýòîìó íîðìàëèçàöèÿ ÀëÀÒ, ñàìà ïî ñåáå, ïðè îòñóòñòâèè êîíòðîëÿ çà ÂÃÑ-ÐÍÊ íå õàðàêòåðèçóåò îêîí÷àíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.

Äèíàìèêà àíòè-ÂÃÑ â ýòîì îòíîøåíèè òàêæå ìàëîèíôîðìàòèâíà. Èñòèííûõ ðåêîíâàëåñöåíòîâ (ïîëíîñòüþ âûçäîðîâåâøèõ) ïîñëå îñòðîé ôàçû ãåïàòèòà Ñ — íå ìíîãî. Ó çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ îñòðàÿ ôàçà ñìåíÿåòñÿ ëàòåíòíîé ñ ìíîãîëåòíèì ïåðñèñòèðîâàíèåì (ïîñòîÿííûì íàëè÷èåì) èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.

Ôóëüìèíàíòíûé (âíåçàïíî è áûñòðî ðàçâèâàþùèéñÿ) ãåïàòèò ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà Äàëüíåì Âîñòîêå (ßïîíèÿ, Òàéâàíü), â Åâðîïå è ÑØÀ — êðàéíå ðåäêî, ÷òî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ ãåíîòèïè÷åñêèìè ðàçëè÷èÿìè âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ (Ohnishi H. et al., 1993). Íåñêîëüêî ÷àùå ðåãèñòðèðóåòñÿ ñóáôóëüìèíàíòíûé âàðèàíò ãåïàòèòà Ñ, ñ íåñêîëüêî ìåíåå áûñòðî ðàçâèâàþùåéñÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.

Ëàòåíòíàÿ ôàçà ñîîòâåòñòâóåò ïåðñèñòèðóþùåìó òå÷åíèþ ÂÃÑ-èíôåêöèè ñ ñîõðàíåíèåì âèðóñåìèè (öèðêóëÿöèè âèðóñà â êðîâè) ïðè ïîëíîì èëè íåïîëíîì îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (ñóáêëèíè÷åñêàÿ èëè áåçæåëòóøíàÿ ôîðìû).

Ïðîäîëæàåòñÿ ëàòåíòíàÿ ôàçà ìíîãèå ãîäû, äî 20-30 ëåò.  òå÷åíèå ýòîãî ïåðèîäà èíôèöèðîâàííûå ëèöà â áîëüøèíñòâå ñâîåì ñ÷èòàþò ñåáÿ çäîðîâûìè, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿþò. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæåò áûòü âûÿâëåíî íåðåçêî âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ñ óïëîòíåíèåì åå êîíñèñòåíöèè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàåòñÿ ÀëÀÒ, ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ îòíîñèòåëüíî ìåíüøàÿ, ÷åì â îñòðóþ ôàçó.

Êîëè÷åñòâåííîå ñîäåðæàíèå ÂÃÑ-ÐÍÊ â êðîâè (âèðóñíàÿ íàãðóçêà) íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ. Ðåçóëüòàòû èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ ìîãóò áûòü ðàçíûìè, ïåðèîäè÷åñêè îíè èñ÷åçàþò (ôàçà, òàê íàçûâàåìîãî «îêíà»), çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ âíîâü. Ýòî â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñâÿçàíî ñ èõ ìàëûì ñîäåðæàíèåì, òðóäíîñòüþ âûÿâëåíèÿ íèçêèõ êîíöåíòðàöèé.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëàòåíòíîé ôàçû ñîêðàùàåòñÿ ïðè íàëè÷èè ïðåäøåñòâîâàâøåé èëè äîïîëíèòåëüíî ðàçâèâàþùåéñÿ ïàòîëîãèè ïå÷åíè (àëêîãîëüíûå, òîêñè÷åñêèå, ëåêàðñòâåííûå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè), èíòåðêóððåíòíûõ (ñëó÷àéíûõ, ðàçâèâàþùèõñÿ íà ôîíå îñíîâíîé áîëåçíè) çàáîëåâàíèé.

Ôàçà ðåàêòèâàöèè ñîîòâåòñòâóåò íà÷àëó êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíîé ñòàäèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ ñ ïîñëåäîâàòåëüíûì ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, öèððîçà ïå÷åíè, ãåïàòîêàðöèíîìû. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòàáèëüíîé âèðóñåìèåé, áîëüøåé ÷àñòüþ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ÂÃÑ-ÐÍÊ.

Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ïðåäñòàâëÿåò îñíîâíóþ êëèíè÷åñêóþ ôîðìó ÂÃÑ èíôåêöèè. Ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó âçðîñëûõ. ×àñòîòà õðîíèçàöèè ìîæåò äîñòèãàòü 75-80%. Ïðåèìóùåñòâåííî ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ÂÃÑ óñòàíîâëåíî ó àëêîãîëèêîâ, îñîáåííî ïðè èíôèöèðîâàíèè ÂÃÑ-1â. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò îïðåäåëÿþùåå çíà÷åíèå ÂÃÑ-èíôåêöèè ïðè ôîðìèðîâàíèè õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé ïå÷åíè.

Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò íåðåäêî äåáþòèðóåò ãèïåðôåðìåíòåìèåé, ñòàáèëüíîé èëè ÷àùå ïåðåìåæàþùåéñÿ, ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ, ñóáúåêòèâíûõ èëè îáúåêòèâíûõ, ïðîÿâëåíèé áîëåçíè.

Ïðè êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíîé ôàçå îñîáåííî õàðàêòåðíû ïðèçíàêè àñòåíèè. Áîëüíûå ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, íàðóøåíèå ñíà. Ïðè ýòîì õàðàêòåðíû òàêæå óõóäøåíèå àïïåòèòà, ïîõóäàíèå.

Читайте также:  Меню для больных с гепатитом

Îñíîâíûì îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ óâåëè÷åíèåì ñåëåçåíêè.

Ýòà ôàçà çàáîëåâàíèÿ ïðîòåêàåò ïðåèìóùåñòâåííî áåç æåëòóõè. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ïîâòîðíûé ñóáôåáðèëèòåò (íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà). Õàðàêòåðíû îáîñòðåíèÿ, âñåãäà çíàìåíóþùèåñÿ äàëüíåéøèì ïîâûøåíèåì ÀëÀÒ. Ïðè÷åì êîëåáàíèÿ ÀëÀÒ â èçâåñòíîé ìåðå êîððåëëèðóþò ñ óðîâíåì âèðóñåìèè.

 ôàçó ðåìèññèè ñîäåðæàíèå ÀëÀÒ ñíèæàåòñÿ, îäíàêî íîðìàëüíîãî óðîâíÿ íå äîñòèãàåò.  ëèòåðàòóðå ïðèâîäÿòñÿ óêàçàíèÿ î çàêîíîìåðíîì óâåëè÷åíèè ñîäåðæàíèÿ ãàììàãëóòàìèëòðàíñôåðàçû (ÃÃÒ). Çàêîíîìåðíî ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå ãàììàãëîáóëèíà. Ðåçóëüòàòû èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ ñòàáèëüíî ïîëîæèòåëüíû.

 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêîãî ÂÃÑ, ïî àíàëîãèè ñ ÂÃÂ, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ è ìíîãî÷èñëåííûõ âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé. Îïèñàíû òàêèå ñëó÷àè âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé âèðóñà ãåïàòèòà Ñ, êàê

  • âàñêóëèòû,
  • ìåìáðàíîçíî-ïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò,
  • êðèîãëîáóëèíåìèÿ,
  • ïîëèìèîçèò,
  • ïíåâìîôèáðîç,
  • ïëîñêèé ëèøàé,
  • ñèíäðîì Øåãðåíà,
  • ïîçäíÿÿ êîæíàÿ ïîðôèðèÿ,
  • óâåèò,
  • êåðàòèò.

Îñîáîå âíèìàíèå â ëèòåðàòóðå ïðèâëåêëà àññîöèèðîâàííàÿ ñ ÂÃÑ àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, êîòîðàÿ âûÿâëÿåòñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ÂÃÑ-èíôåêöèè è ìîæåò ïðèîáðåòàòü òÿæåëîå òå÷åíèå, îòíîñèòåëüíî ÷àùå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ßïîíèè.

Öèððîç ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ ó 20-25% áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÂÃÑ (ïî íåêîòîðûì èññëåäîâàíèÿì — äî 50%).  ÑØÀ ÷èñëî áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè, âûçâàííûì ÂÃÑ, ñîñòàâëÿåò, ïðèìåðíî, 15 000 ÷åëîâåê â ãîä, ÷òî ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì ïðè õðîíè÷åñêîì ÂÃÂ.

Ê öèððîçó ïå÷åíè ìîæåò ïðèâåñòè õðîíè÷åñêèé ÂÃÑ, âûçâàííûé ðàçíûìè ãåíîòèïàìè. Óñòàíîâëåíà ïðåèìóùåñòâåííàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ öèððîçà ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ, âûçâàííîì âèðóñîì ñ ãåíîòèïîì 1â.

 ïðåèìóùåñòâåííîì ôîðìèðîâàíèè öèððîçà ïå÷åíè îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè, õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëüíîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè.

Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïðîãíîçèðîâàíèè óãðîçû ôîðìèðîâàíèÿ öèððîçà ïå÷åíè èìååò òàêæå êîíòðîëü çà àíòè-ÂÃÑ NS4.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èíäèêàöèè ýòèõ àíòèòåë öèððîç ïå÷åíè ðåãèñòðèðîâàëñÿ ÷àùå, ÷åì ïðè èõ îòñóòñòâèè. Èç íåñïåöèôè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì ÂÃÂ, ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò êîíñòàòàöèÿ ïîâûøåíèÿ ÀñÀÒ ñ óâåëè÷åíèåì êîýôôèöèåíòà ÀñÀÒ/ÀëÀÒ.

ÂÃÑ-öèððîç ïå÷åíè ïî ñâîåé õàðàêòåðèñòèêå íå àêòèâíûé, â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îñòàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííûì. Òàê, äàæå ïðè 15-ëåòíåì íàáëþäåíèè, ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè áûëè óñòàíîâëåíû òîëüêî ó 9% áîëüíûõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òå æå, ÷òî è ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè, âûçâàííûõ Âàè ÂÃD. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ÂÃÑ-öèððîç ïåðâè÷íî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî äàííûì ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ ïå÷åíè.

Âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ ïðåäñòàâëÿåò âàæíåéøóþ ýòèîëîãè÷åñêóþ ïðè÷èíó ôîðìèðîâàíèÿ ãåïàòîêàðöèíîìû. Ïðè÷åì â íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ ìèðà äîëÿ ÂÃÑ èíôåêöèè â ýòîì îòíîøåíèè ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé, äîñòèãàåò 75%.

Îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííûì ìåõàíèçì êàðöèíîãåíåçà ïðè ÂÃÑ-èíôåêöèè. Âî âñÿêîì ñëó÷àå îí îòëè÷àåòñÿ îò îíêîãåííîãî äåéñòâèÿ ÂÃÂ. ÂÃÑ íå ñîäåðæèò îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû è íå èíòåãðèðóåò ñ ãåíîìîì ãåïàòîöèòîâ. Âìåñòå ñ òåì, êàê áûëî îòìå÷åíî, èìåííî èíòåãðàöèÿ âèðóñà ïðåäñòàâëÿåò êëþ÷åâîå çâåíî êàðöèíîãåíåçà ïðè ÂÃÂ-èíôåêöèè, èíèöèèðóþùåå äèñïëàçèþ è ïîñëåäóþùåå ïåðåðîæäåíèå ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê.

ÂÃÑ íå ñîäåðæèò X ãåíà è òðàíñàêòèâèðóåìîãî ôàêòîðà ðîñòà (TGFà), òàêæå èãðàþùèõ âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññàõ ìàëèãíèçàöèè ïðè õðîíè÷åñêîé ÂÃÂ-èíôåêöèè.

Íàêîíåö, ó áîëüíûõ ÂÃÑ-ãåïàòîêàðöèíîìîé, òàêæå â îòëè÷èå îò ÂÃÂ-èíôåêöèè, âèðóñ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â öèòîïëàçìå ãåïàòîöèòîâ è îòñóòñòâóåò â ÿäðàõ, íå îòìå÷åíî è íàêîïëåíèå a-ôåòîïðîòåèíà.

Ýòè äàííûå ïîñëóæèëè äàæå îñíîâàíèåì äîïóñòèòü, ÷òî ÂÃÑ ïðèíàäëåæèò íå ñàìîñòîÿòåëüíàÿ, à âñïîìîãàòåëüíàÿ ðîëü êîêàðöèíîãåíà. Äåéñòâèòåëüíî, ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì è öèððîçîì ïå÷åíè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ìàðêåðîâ îáîèõ âèðóñîâ. Ïðè÷åì äîêàçàíî, ÷òî àññîöèàöèÿ ÂÃÂ/ÂÃÑ ÷àùå ïðèâîäèò ê ãåïàòîêàðöèíîìå, ÷åì êàæäûé èç âèðóñîâ â îòäåëüíîñòè.

Ñîãëàñíî ìàòåðèàëàì VIII êîíãðåññà ïî âèðóñíûì ãåïàòèòàì, ñðåäè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ãåïàòèòàìè ïðè èíäèêàöèè ìàðêåðîâ ÂÃÑ ãåïàòîêàðöèíîìà ðåãèñòðèðóåòñÿ â 10%, Âà— â 15%, à â ñî÷åòàíèè ÂÃÂ/ÂÃÑ — â 27%.

Áëèçîñòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè, àêòóàëüíîñòü ïðàêòè÷åñêè âñåõ ïóòåé ïåðåäà÷è îïðåäåëÿåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòîòó ñî÷åòàííîãî ðàçâèòèÿ ÂÃÑ- è ÂÃÂ-èíôåêöèè.

Ñî÷åòàííàÿ èíôåêöèÿ ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé ðåãèñòðèðóåòñÿ ó ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ íàðêîòèêè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì. Ýòèì îïðåäåëèëàñü è ïðåèìóùåñòâåííàÿ ðåãèñòðàöèÿ ìèêñò-ãåïàòèòà ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà.

Êëèíè÷åñêèå è ñåðîýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàñëîåíèè Âàíà ïðåäøåñòâîâàâøóþ ÂÃÑ-èíôåêöèþ èëè î ñî÷åòàííîì çàðàæåíèè.

Ïðè ÂÃÑ/Âàìèêñò-ãåïàòèòå ó íåáîëüøîé ÷àñòè áîëüíûõ âûÿâëÿëèñü è ìàðêåðû ÂÃD. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ìèêñò-ãåïàòèòå â îñíîâíîì ñîîòâåòñòâîâàëè ÂÃÂ-ìîíîèíôåêöèè.  îñòðóþ ôàçó ìèêñò-ãåïàòèòó îòíîñèòåëüíî ÷àùå ñîîòâåòñòâîâàëî áîëåå ìàíèôåñòíîå òå÷åíèå. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ìèêñò-ãåïàòèòà îòìå÷àëàñü ïðåèìóùåñòâåííàÿ ÷àñòîòà ìàëèãíèçàöèè.

Âìåñòå ñ òåì, ïîêàçàòåëè õðîíèçàöèè ïðè îñòðîì ÂÃÑ/Âàìèêñò-ãåïàòèòå è îñòðîì ÂÃÑ áûëè áëèçêèìè. Ýòî ïîçâîëÿåò äîïóñòèòü ñêîðåå íåçàâèñèìîñòü ÂÃÑ- è ÂÃÂ-èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ, ÷åì èõ âçàèìíîå ïîòåíöèðîâàíèå.

Источник

Хронический гепатит

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Общие сведения

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

Читайте также:  Нефрит и гепатит у кошки

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Хронический гепатит

Хронический гепатит

Причины

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Факторы риска

Спровоцировать развитие патологии может:

  • нерациональное питание;
  • злоупотребление алкоголем;
  • неправильный образ жизни;
  • инфекционные заболевания;
  • малярия;
  • эндокардит;
  • различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Патогенез

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени.

Классификация

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  • минимальной — АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  • умеренной — концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  • выраженной — АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:

  • 0 стадия – фиброз отсутствует
  • 1 стадия — незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
  • 2 стадия — умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
  • 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
  • 4 стадия — признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Симптомы хронического гепатита

Общие проявления

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа.

На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Хронические неинфекционные гепатиты

Аутоиммунный гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Читайте также:  Фетальный гепатит у новорожденного из за чего

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Лабораторные исследования

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа — anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С — Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

Медикаментозная терапия

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены. Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12.

Интерферонотерапия

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Дезинтоксикационная терапия

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Терапия аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены. Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Источник