Вирусные гепатиты у детей актуальность
Главная Адрес: ул. Народная, 27а
| Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире. Почему? Попробуем ответить на этот вопрос. Установлено, что вирусные гепатиты — это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все же имеют общую черту — это заболевание, которое поражает в первую очередь печень человека и вызывает ее воспаление. Печень является самым крупным непарным органом в организме человека. Она располагается в правом подреберье под диафрагмой. Это гигантская химическая лаборатория, которая выполняет в организме человека около 500 жизненных функций, например: обезвреживает инородные вещества, перерабатывает вещества в энергию и «строительные материалы», продуцируют желчь, которая помогает организму переваривать пищу, хранит множество витаминов (А, B, C. К, РР, фолиевая кислота и др.) и микроэлементов (железо, медь, цинк, марганец, молибден), сахаров и многое другое… За последнее время с проблемой парентеральных вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. В мире насчитывается около 240 млн. хронических носителей вируса гепатита В и около 700 млн. носителей вируса гепатита С, т.е. каждый 6 житель нашей планеты. Это широко распространённая патология среди населения, Ежегодно 1,5 млн. жителей планеты погибают от острых и хронических процессов, обусловленных вирусами гепатитов. Парентеральные вирусные гепатиты на протяжении ряда последних лет продолжают оставаться широко распространенным инфекционным заболеванием среди населения г. Минска. На территории Заводского района г. Минска проблема заболеваемости ПВГ является крайне актуальной. Ежегодно регистрируются, в среднем, около 300-350 случаев ПВГ. Наиболее уязвимой группой населения на территории Заводского района на протяжении последних лет наблюдения остается молодое трудоспособное население детородного возраста (21-39 лет). В этой возрастной группе показатель заболеваемости превышает в 1,5-2 раза уровень заболеваемости среди всего населения. В 2012г. в структуре заболеваемости наиболее пораженной возрастной группой были лица в возрасте 30-39 лет (32%), на втором месте возрастная группа 19-29 лет (24%). В большинстве случаев заражение происходит в результате случайных половых связей без презерватива, внутривенном введение наркотиков, также зарегистрированы случаи инфицирования при пользовании чужими предметами личной гигиены (маникюрные, педикюрные принадлежности, бритвенные приборы, проведение пирсинга, тату в домашних условиях). Также передача вируса происходит от матери ребенку во время беременности или в родах. В 94% случаев обнаружения маркеров вируса парентеральных гепатитов происходит при обращении за медицинской помощью по другим причинам, т.к. в большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, лишь в 3-5% развивается острое клинически выраженное заболевание. При развитии острой инфекции наблюдаются следующая картина: желтеют глаза и кожа, повышается температура, возникают боли в правом подреберье, увеличивается печень, моча становится более темной, как правило, цвета пива, кал обесцвечивается. Гораздо чаще развивается бессимптомное вирусоносительство, т.к. вирус, ускользая от иммунной системы человека, медленно разрушает печень, но в свою очередь инфицированный человек является источником инфекции до конца своей жизни. Со временем бессимптомное вирусоносительство переходит в хронический процесс, который заканчивается циррозом или раком печени. Лечение парентеральных гепатитов длительное и дорогостоящее, при хроническом течении может продолжаться всю жизнь. В настоящее время существует только вакцина против гепатита В – это наиболее эффективное средство профилактики. Чтобы не заболеть необходимо:
Соблюдение элементарных правил гигиены убережет Вас от заражения парентеральными вирусными гепатитами, в т.ч. и ВИЧ-инфекцией, сохранит Вам и вашим близким здоровье. |
Источник
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1. Идентификацию вирусов гепатитов производят ИФА и ПЦР методом на основании серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAgIgM, DNA HBV;
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV;
— анти/ HDV Ig M , HDV RNA
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы, общего белка и его фракций, глюкозы, кратинина, щелочной фосфатазы
3. Коагулограмма;
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. ОАК, ОАМ
Дополнительные:
При необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, определение микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ
— исследования проводимые до плановой госпитализации:
1. Определение серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:
— HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA HBV
— анти/ HCV Ig M, RNA HCV
— анти/ HDVIgM, RNA HDV
2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы
3. ОАК, ОАМ
Диагностические критерии острого гепатита
Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:
A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром, астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/или появление пятнисто-папулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия( плотно-эластической консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3 недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть повышение температуры тела.
Б.Желтушный период – (продолжительность в среднем 3-5 недель) появляется желтуха, не сопровождаемая улучшением самочувствия, нарастают интоксикация, тяжесть и боли в области правого подреберья и эпигастрия, нередко появляется зуд кожи, носовые кровотечения, кроме гепатомегалии может быть и спленомегалия, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Особенности клинических проявлений ОВГ С – чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому пропускается, и процент хронизации высокий – до 80 %, тогда как для ОВГ В у пациентов старше 5-ти лет –составляет 5-10 % и только у детей первого года жизни – 90-95 %. Если ОВГ С имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и вновь нарастания интоксикации и желтухи
В анамнезе — эпидемиологические данные для ОВГ В – различные парентеральные вмешательства с применением многоразовых инструментов, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты, ребенок рожденный от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи.
— эпидемиологические особенности для ОВГ С – преимущественно попадает при переливаниях крови и кровезаменителей, использования инструментов, загрязненных частицами крови при проведении различных медицинских манипуляций. Пациенты отделений гемодиализа, заболеваний крови. Малый процент заражения вертикальным, половым и контактно-бытовым путями.
Физикальное обследование:
— Определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры, со стороны ССС тахикардия и приглушение тонов сердца;
— осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
— пальпация брюшной полости: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При злокачественной форме печень уменьшается в размерах («тает»), консистенция мягкая;
-« сладкий печеночный» запах изо рта при злокачественной форме
Оценка тяжести состояния:
— степень выраженности интоксикации;
— повышение уровня билирубина до 80 мкмоль/л – легкая форма, 80-160 – средне-тяжелая форма, 160 и более – тяжелая форма.
— снижение уровня протромбинового индекса – при легкой форме в пределах нормы, снижение до 60 % — при среднетяжелой форме, ниже 60 % — тяжелая форма.
Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия):
Выделяют 4 стадии:
1 — предвестников,
2 – прекома,
3 – кома 1,
4- кома 2.
В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».
Лабораторные исследования:
в ОАК: лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов, лимфоцитоз. Диагностика злокачественной формы ОВГ ( гепатодистрофия).
в ОАМ: желчные пигменты;
кал на яйца гельминтов;
в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА диагностике – HBsAg, HBeAg( или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV;
в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный тест на желчные пигменты в моче.
ИФА — HBsAg, HBeAg(или а/HBe), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV.
Особенности маркерной диагностики ОВГ С – в первые 3-5 месяцев невозможность обнаружения антител к вирусу гепатита С методом ИФА (а/HCV IgM), возможно только ПЦР методом – РНК НСV. Кроме того определяют 6 из 10 генотипов(1,2,3,4,5,6 генотипы) и при обнаружении ИФА методом антител к НСV, проводят еще и исследование с применением иммуноблотинга, т.е. определяют антитела к коровскому антигену(соr) и к неструктурным белкам (NS-3, при остром процессе и NS -4,5 при хроническом течении болезни)
Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:
— билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества клеточных ферментов);
— билирубин-протеиновая диссоциация (повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина при снижении содержания белка).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ
Показания для консультации специалистов:
— хирурга – при болях в животе;
— аллерголога — при высыпаниях;
— гематолога – при геморрагическом синдроме и снижении показателей форменных элементов крови;
— невролога – при энцефалопатии при тяжелой и злокачественной форме ВГ.
Источник: diseases.medelement.com
Источник
ПЕДИАТРИЯ
ЛЕКЦИЯ №4
ТЕМА:
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Вирусные
гепатиты — острые инфекционные заболевания
вызываемые особыми гепатотропными
вирусами характеризующиеся поражением
в первую очередь ткани печени, а также
других органов и систем.
В
настоящее время вирусные гепатиты
вызываются клинически 5 вариантами
вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус
гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)-
очень коварное заболевание с незаметным
переходом в цирроз печени, вирус гепатита
Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита
Е (ВГЕ).
В
настоящее время на западе выявлены еще
несколько типов вирусов гепатита, но
клинически у нас с ними мало знакомы. В
этиологии вирусных гепатитов имеют
значение вирусы G , F и вирусы других
инфекционных заболеваний: цитомегаловирус
(заражение происходит внутриутробно,
рождение происходит с поражением печени
и других систем), вирус герпеса (у женщин
носителей вируса может происходить
внутриутробное заражение плода в виде
пороков развития, в том числе и печени),
вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра
(вызывает также инфекционный мононуклеоз),
многие респираторные вирусы и энтеровирусы.
Поражение печени происходят параллельно
с поражением и пороками развития
преимущественно при внутриутробном
инфицировании плода указанными
возбудителями (ребенок рождается с
врожденным гепатитом).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ А — наиболее распространен.
Заболевание является кишечной инфекцией,
так как инфицирование ребенка происходит
энтеральным путем. Вирус попадает в
организм через инфицированные предметы
обихода, реже с пищей или через
инфицированную воду (водный путь
заражения). Заболевание носит циклический
характер с четкой сменой периодов
заболевания и, как правило, наступает
выздоровление
(к счастью),
никогда не переходит в хроническую
форму и не заканчивается смертельным
исходом.
ТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает
наличие в анамнезе эпидконтакта по
гепатиту.
I
Инкубационный
период
(от момента инфицирования до появления
первых клинических симптомов) составляет
минимально 7 дней и максимально через
50 дней. В среднем инкубационный период
составляет 2-3 недели от момента контакта
с больным вирусным гепатитом. В этом
периоде нет никаких клинических
проявлений, но в конце его больной
начинает быть наиболее заразным для
окружающих, так как вирус выделяется в
окружающую среду с фекалиями и мочой,
поэтому карантин накладывается на 35
дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на
трансаминазу.
II
Продромальный
период
(преджелтушный) который длится от
нескольких дней до максимум 1-2 недели
(в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется
многообразием клинических симптомов
и может протекать по типу:
диспепсического
варианта
— тошнота, отвращение к пище, особенно
мясной, боли в животе различного
характера, но преимущественно в правом
подреберье, возможно дисфункция
кишечника характеризующаяся как
диареей, так и задержкой стула, метеоризм,
чувство тяжести в эпигастрии и при
тяжелых формах возникает рвота, чем
тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее
рвота (в отличие от острой кишечной
инфекции частая рвота при гепатите не
характерна). Этот вариант наиболее
частый и отмечается в популяции у
60-80% заболевших детей.Астеновегетативный
синдром
характеризуется вялостью сонливостью,
адинамией, инверсия сна (сонливость
днем и бессонница ночью — студенческий
синдром), головная боль, повышение
температуры и симптомы общей интоксикации.Гриппоподобный
вариант
начинается как грипп: повышение
температуры до 38 и выше, 0катаральные
явления, возможен кашель, насморк,
гиперемия в зеве.Артралгический
вариант:
жалобы на боли в суставах, мышечные
боли (болит все тело) Этот вариант
встречается у детей редко.
Для
диагностики очень важное значение имеет
лабораторное исследование: биохимическое
исследование крови на активность
гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных)
ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час
на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза)
норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).
Билирубин
общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин
делится на непрямой билирубин (несвязанный)
его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин
— 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти
ферментов выше нормы происходит цитолиз
печеночных клеток (гепатоцитов) который
характеризуется истечением клеточных
ферментов из клетки в кровяное русло.
В зависимости от уровня ферментов
определяется тяжесть вирусного гепатита:
при
легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 .
Билирубин общий до 51.среднетяжелая
форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в
венозной крови 51-120 мкмоль /лтяжелая
степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более,
билирубин 120 и выше.
При
вирусном гепатите повышается
преимущественно прямая фракция билирубина
(обезвреженный), в силу сдавления, отека
желчных протоков. Только в очень тяжелых
случаях, когда повышается непрямая
фракция прогноз неблагоприятен (может
наступить печеночная кома).
Для
установления этиологии гепатита
проводится вирусологическое исследование
крови на вирусные маркеры. При ВГА самым
достоверным признаком является
обнаружение в крови у больного особых
так называемых НА-антител титр которых
нарастает с развитием заболевания. Это
повышение идет еще в продромальном
периоде пока не наступает желтуха.
III
Желтушный
период
(период разгара), когда появляется
сначала едва заметное желтушное
прокрашивание склер, слизистой верхнего
неба и позднее (через сутки или двое,
что зависит от конституции) всей кожи.
Интенсивность желтухи зависит от уровня
билирубина в крови: желтуха проявляется
при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л.
Параллельно с наступлением желтухи
появляется темная моча, нередко раньше
желтухи и обесцвеченный стул в связи с
нарушением пигментного обмена. Чем
быстрее и интенсивней появляется
желтуха, тем легче становится самочувствие.
С наступлением и разгаром желтухи
симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются,
нормализуется температура, прекращается
рвота, улучшается аппетит и общее
самочувствие.
Объективно
в желтушном периоде врач обнаруживает
увеличение печени, край печени заострен,
умеренно болезненный из-за натяжения
фиброзной капсулы, размеры печени могут
быть различны что зависит от возраста
и тяжести гепатита.
Легкая | среднетяжелая | тяжелая |
нижний | нижний | значительно |
Желтушный
период длится 2-3 недели.
IV
Период реконвалесценции:
улучшается самочувствие, ребенок
активный, бодрый, появляется аппетит,
желтуха исчезает, размеры печени
уменьшаются, и главным критерием
выздоровления является нормализация
биохимических показателей. По приказу
ребенок может быть выписан при показателях
ферментов не более 1 ед. (не менее двух
анализов). После выписки из стационара
ребенок наблюдается врачом поликлиники
в течение 6 месяцев. В детское учреждение
его выписывают только через 10 дней после
осмотра и биохимического обследования,
при нормальных показателях ребенок
может посещать школу и детский сад. При
повышенных показателях находится под
дальнейшим наблюдением дома. Если
повышенные анализы продолжаются и
имеются жалобы, то ребенок вновь должен
быть госпитализирован. В течение 6
месяцев нельзя заниматься спортом,
тяжелым трудом, соблюдать умеренную
диету (исключить жареное, жирные продукты
— сало, свинина, сметана, сливки, копчености,
экстрактивные бульоны). Рекомендуется
добавлять в блюда большие количества
растительного масла (особенно оливкового)
и минимально исключать животные жиры.
ЛЕЧЕНИЕ
ВГА
В
остром периоде обязательно строгий
постельный режим, а далее ограничение
физической нагрузки и исключение травмы
по правому подреберью. При выраженных
симптомах интоксикации рвоте показано
недлительная инфузионная терапия: 5%
раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез
по показаниям белковые препараты с
добавлением больших доз аскорбиновой
кислоты, по показаниям назначаются
спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
Из медикаментозных препаратов следует
назначать минимальные количества, так
как их токсический эффект (карсил,
легалон, эссенциале) которых значительно
выше чем гепатопротекторный. По показаниям
применяются слабые желчегонные средства,
лучше растительные. Симптоматическая
терапия.
ВЫВОДЫ
ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
ВГА
болеют преимущественно дети дошкольного
и младшего школьного возраста (3-7 лет)Заболевание
характеризуется выраженной сезонностью,
с пиком случаев в октябре — декабре.В
диагностике важное значение имеет
семейный контакт, контакт в детских
учреждениях и школах.ВГА
у детей имеет циклическое течение с
полным выздоровлением без хронизации
процесса и смертельных исходовОсобенностью
течения ВГА у детей является преобладание
безжелтушных форм, тем чаще чем младше
ребенок.
ОСОБЕННОСТИ
ВГВ У ДЕТЕЙ
Инфицирование
происходит парентеральным путем, при
гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях
компонентов крови, и парентеральных
манипуляциях (внутривенные инъекции
особенно), хирургических операциях,
стоматологических манипуляциях, при
гинекологических манипуляциях.
Вертикальный путь — внутриутробное
инфицирование плода от матери (больной,
или носительницы вируса) во время
беременности, когда ребенок рождается
с внутриутробным гепатитом или чаще
инфицируется во время родов. В связи с
передачей вируса половым путем
(концентрация ВГВ очень высока в сперме,
влагалищном секрете). Особенностью ВГВ
является:
Длительный
инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес.
В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем
короче инкубационный период.В
патогенезе заболевания имеет место
иммунологическая несостоятельность
организма ребенка при которой страдает
гуморальный и Т-клеточный иммунитет.
В отличие от ВГА вирус В не разрушает
печеночную клетку, а ее цитолиз происходит
через цепь иммунных реакций. ВГВ
инкорпорируется в гепатоцит и сидит
на мембране, и эта клетка становится
чужеродной на которую вырабатываются
гуморальные и клеточные факторы защиты:
Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей
в этой связи течение гепатита В нередко
характеризуется хронизацией процесса,
развитием цирроза печени, а тяжелых
случаях развитием печеночно-клеточной
недостаточности со смертельным исходом.Это
заболевание не всегда имеет четкие
проявления периодов и протекает в
безжелтушном варианте нередко
бессимптомно: разрушение печени идет,
а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому
основное в диагностике принадлежит
биохимическому и вирусологическому
обследованию всех детей группы риска:
дети с заболеваниями крови, получающие
гемотрансфузии; больные гемофилией;
получившие оперативные вмешательства;
дети от родителей, инфицированных ВГВ
.У
детей до года вирусный гепатит В может
протекать при удовлетворительном
состоянии, нормальной температуре,
незначительной гепатомегалии что
затрудняет диагностику. Основным
маркером ВГВ является обнаружение в
крови на любых этапах болезни так
называемого австралийского антигена
НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с
этим маркером на разных этапах заболевания
в крови могут быть обнаружены антитела
к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим
структурами вируса ( антиCORантитела —
антитела в сердцевине ВГВ, анти i-
антитела .
Клиническая
картина более тяжелая, желтуха более
продолжительная. Исход не всегда
благоприятный
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Д
Его
вызывает особый дефектный вирус, который
может существовать только в присутствии
ВГВ. Заболевание протекает в виде
коинфекции (двойное заболевание).
Присутствие дельта вируса в крови
больного утяжеляет течение заболевания
и чаще формируются хронические формы,
нередко развивается печеночная кома,
со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает
после массивной гемотрансфузии.
Заболевание течет постепенно,
малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус
не навлекает на себя лавину антительной
реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает
свое коварное дело. С течением нескольких
месяцев или лет проходящих без жалоб
формируется цирроз (в 70% у детей формируется
хронический гепатит с циррозом печени,
с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по
клинике похож на ВГА, путь инфицирования
чаще водный, и заболевают молодые
военнослужащие в жарких регионах. В
сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее
сохранена желтуха, симптомы интоксикации.
Особенно опасен этот гепатит для
беременных женщин (100% летальность).
Лабораторная диагностика такая же+
вирусологическое исследование.
ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ назначение больших доз
интерферона.
В
тяжелых случаях у детей до года обязательно
включают гормональную терапию (преднизолон
в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки
на три введения; в зависимости от
биохимических показателей доза
преднизолона увеличивается или
уменьшается вплоть до отмены.). Цель
гормональной терапии достичь
иммунодепрессивного эффекта. Основное
и перспективное направление в лечении
ВГВ является применение противовирусных
препаратов, и главным образом интерферона
(наиболее очищенным препаратом является
интерферон А). Курс лечения при ВГС не
менее 6 мес. с парентеральным введением
препаратов.
Источник
