Вирусный гепатит а принципы лечения

Вирусный гепатит А (ВГА) – антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое вирусом гепатита А (hepatitis A virus или HAV). Единственным резервуаром возбудителя инфекции является человек. Улучшение санитарно-гигиенического состояния, развитие системы здравоохранения, а также вакцинация и пассивная иммунизация привели к снижению заболеваемости ВГА как одной из основных причин острого гепатита.

Вирусный гепатит А — одна из самых распространенных причин острого гепатита в мире.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель ВГА – РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Hepatovirus, семейства Picornaviridae. У большинства больных ВГА не удается идентифицировать факторы риска развития инфекции. Известные распространенные факторы риска развития заболевания включают:

• Контакт с лицом, имеющим ВГА.
• Профессиональный риск (например работа в детском коллективе).
• Путешествие за границу.
• Гомосексуальность.
• Парентеральное употребление наркотических средств.

Случаи ВГА регистрируют во всем мире. Самый высокий уровень серопозитивности (то есть высокий уровень идентификации антител к HAV – anti-HAV) отмечают среди взрослого населения Африки, Азии и Южной Америки, где заболеваемость ВГА является «нормой» среди детей, обычно течение инфекции бессимптомно. Манифестные случаи среди населения развивающихся стран регистрируют редко. Важнейшими факторами, которые приводят к высокому уровню заболеваемости детского населения развивающихся стран, есть плохие санитарные условия и отсутствие надежных чистых ресурсов воды. 

Описанная в 1988 году в Шанхае масштабная эпидемия ВГА была сопряжена с употреблением населением моллюсков и, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, охватила около 300 тыс. человек. Возраст большинства госпитализированных больных составлял 20-40 лет. Чем старше были пациенты с ВГА, тем чаще регистрировали случаи смерти от фульминантного гепатита. В то же время увеличение возраста больных ассоциировалось со снижением заболеваемости. Меньшая распространенность ВГА среди лиц старшего возраста была, вероятно, связана с наличием иммунитета вследствие перенесенного ранее заболевания, а не с уменьшением влияния факторов риска.

Вирусный гепатит А: клиническая картина

При сборе анамнеза важно обращать внимание на факторы, которые вызывали развитие заболевания (путешествия за границу, отсутствие иммунизации и т.д.), а также исключить другие возможные причины острого гепатита (в частности передозировки ацетаминофеном).

Инкубационный периодсоставляет 2-6 недели (обычно 4 недели).

Продромальный периодчаще всего характеризуется легкими гриппоподобными симптомами: 

• отсутствием аппетита;
• тошнота и рвота;
• общая слабость;
• лихорадка (<39,5 ° C);
• миалгия;
• незначительная головная боль.

В этот период курильщики часто перестают чувствовать вкус табака.

Желтушный период. Обычно первым признаком, который отмечают больные ВГА в желтушный период, является изменение цвета мочи (следствие билирубинурии). Впоследствии может быть заметным уменьшение интенсивности окраски кала (симптом наблюдается не всегда). Желтуха развивается у 70-85% взрослого населения с ВГА, реже – среди детей и младенцев. Выраженность желтухи прямо коррелирует с возрастом больных. У около 40% лиц с ВГА отмечается боль в животе.

Артралгии и сыпь (чаще всего в виде васкулита с локализацией на нижних конечностях), связанные с ВГА, случаются реже, чем вышеуказанные симптомы. Во многих случаях имеется гепатомегалия (значительное увеличение печени в размерах).

Вирусный гепатит А: принципы и этапы диагностики

Диагностическая тактика при выявлении вирусного гепатита А включает проведение нескольких объективных исследований:

• Общий анализ крови – характерно незначительное повышение количества лимфоцитов (лимфоцитоз) и реже бывает уменьшение количества эритроцитов (эритропения).
• Протромбиновое время – обычно остается в пределах нормы. При наличии печеночной энцефалопатии удлинение свидетельствует о плохом прогнозе (в частности о риске развития фульминантного гепатита).
• Биохимический анализ крови – характерно повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в основном за счет АЛТ. Уровни трансаминаз могут превышать 10 000 мЕд/мл, их нормализация происходит в течение 5-20 нед. Обычно наблюдается незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы (холестаз). Уровень билирубина повышается вскоре после развития билирубинурии и следует за повышением уровней АЛТ и АСТ. Высокий уровень билирубина может отмечаться в течение нескольких месяцев. ВГА может сопровождаться повышением уровней как прямого, так и косвенного (вследствие гемолиза) билирубина.
• Серологическая диагностика – ВГА в большинстве случаев диагностируется на основе выявления иммуноглобулинов М (IgM) к HAV (anti-HAV IgM) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела anti-HAV IgM обычно можно обнаружить уже с начала появления первых симптомов заболевания и в течение следующих 3-6 мес (у 25% пациентов — в течение 12 мес). ИФА – чувствительный и специфический метод диагностики ВГА, ложноположительные результаты обнаруживают редко. Антитела anti-HAV IgG можно обнаружить вскоре после появления anti-HAV IgM, они сохраняются в течение многих лет. Наличие anti-HAV IgG при отсутствии anti-HAV IgM свидетельствует о перенесенной инфекции или вакцинацию в прошлом, а не о острое заболевание.
• Молекулярно-генетическое исследование – выявление РНК HAV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) является золотым стандартом диагностики ВГА. ПЦР – высокоспецифичный метод ранней диагностики ВГА, однако сегодня он мало доступен и редко используется в клинической практике для диагностики ВГА.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – визуализация обычно малоинформативна при ВГА и проводится с целью исключения альтернативных диагнозов.

После подтверждения диагноза ВГА с целью предотвращения дальнейшего распространения заболевания важно установить возможные контакты больного с другими лицами и сообщить местные органы системы здравоохранения о случае инфекции.

Дифференциальная диагностика

Патологическое состояние, с которым прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику ВГА, является вирусный гепатит Е (ВГЕ). Оба заболевания характеризуются похожей клинической симптоматикой, одинаковым механизмом передачи и случаются в развивающихся странах. Описаны случаи ко-инфекции ВГА и ВГЕ, однако данные об особенностях клинической картины и тяжести ограничены.

Другие заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ВГА, включают:

• Медикаментозный гепатит (чаще всего вызванный применением ацетаминофена).
• Острая ВИЧ-инфекция.
• Индуцированные применением лекарственных средств реакции гиперчувствительности (например гиперчувствительность к сульфасалазину).
• Синдром Бадда-Киари.
• Другие вирусные гепатиты.
• CMV (Cytomegalovirus — цитомегаловирус) гепатит.

В дифференциальной диагностике помогают серологические и молекулярно-генетические исследования.

Принципы лечения пациентов с вирусным гепатитом А

Лечение больных ВГА симптоматическое, этиотропного лечения не существует. При наличии тошноты и рвоты показаны антиэметическими средства (например, метоклопрамид). Необходимо обеспечить адекватную регидратацию (перорально или парентерально в зависимости от тяжести состояния больного). Важным является соблюдение постельного режима и ограничения физических нагрузок (данные о целесообразности такой практики ограничены). Следует осторожно применять ацетаминофен – не более 4 г / сут. При фульминантном гепатите может рассматриваться вопрос о необходимости трансплантации печени.

Важным аспектом лечения является абсолютное исключение алкоголя, однако потребности в соблюдении специальной диеты нет. Необходимо избегать применения гепатотоксических средств и полипрагмазии.

В случае тесного контакта непривитых лиц с больным ВГА Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) рекомендуют проведение пассивной (если прошло <2 нед от контакта) иммунизации путем введения нормального человеческого иммуноглобулина в дозе 0,02 мл/кг массы тела, не дожидаясь результатов серологических исследований.

Вирусный гепатит А – прогноз

Прогноз при ВГА – благоприятный. После перенесенного заболевания формируется длительный иммунитет. Развитие остаточных явлений, хронического гепатита, рецидивов обычно не наблюдается. Летальные случаи, связанные с ВГА, регистрируются редко, преимущественно среди лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями печени. 

Ежегодно в США регистрируется около 100 случаев смертей вследствие острой печеночной недостаточности на фоне ВГА. Летальные случаи регистрируются среди всех возрастных категорий, общая смертность от ВГА составляет 0,3% (среди населения в возрасте> 50 лет — 1,8%). 

Возраст больного является важнейшим предиктором тяжести ВГА. Кроме возраста, тяжелое течение заболевания вызывают сопутствующие коморбидные патологии и заболевания печени, в том числе наличие гепатита В или С.

Осложнения вирусного гепатита А

После перенесенного ВГА может длительное время наблюдаться холестаз (чаще у лиц пожилого возраста). Он характеризуется затяжной (более 3 месяцев) желтухой и склонностью к самостоятельному исчезновению. Симптомами холестатического ВГА является зуд, лихорадка, диарея и потеря массы тела, а также повышение уровня билирубина в сыворотке крови более 10 мг/дл. Применение кортикостероидов и урсодезоксихолевой кислоты сокращает период холестаза. Однако некоторые эксперты утверждают, что применение кортикостероидов может привести к развитию рецидивирующего гепатита А, однако на сегодняшний день нет достоверных данных, подтверждающих эту гипотезу.

Сообщалось о случаях острой почечной недостаточности, интерстициального нефрита, панкреатита, агранулоцитоза, аплазии костного мозга, синдрома Гийена — Барре, которые ассоциировались с ВГА. Такие осложнения возникали редко.

У 3-20% пациентов с ВГА развивается рецидивирующее течение заболевания, которое характеризуется повторным развитием (обычно менее чем через 3 недели после клинического выздоровления) клинической симптоматики, напоминает первичный эпизод ВГА, однако имеет более легкое течение.

Профилактика вирусного гепатита А

Согласно рекомендациям ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices – Консультативный комитет по практике иммунизации), CDC-вакцинация против ВГА рекомендуется таким группам населения:

• Всем детям в возрасте от 1 года (12-24 месяца).
• Лицам без определенного места жительства.
• Лицам с повышенным риском инфицирования ВГА (путешествующим в развивающиеся страны; мужчинам, которые имеют сексуальные отношения с мужчинами, лицам, употребляющих инъекционные и неинъекционным наркотики; работникам исследовательских лабораторий, лицам с хроническими заболеваниями печени, лицам с нарушением свертывания крови).
• Лицам, имеющим высокий риск развития осложнений при инфицировании ВГА.
• Всем лицам, желающим иметь иммунитет к HAV.

Вакцины против гепатита А вводят по 2-дозовой схеме внутримышечно с интервалом 6-18 месяцев (в зависимости от рекомендаций производителя). Уровень сероконверсии после двукратного введения составляет 95-100%, продолжительность защиты сохраняется в течение жизни. Лицам, которые переболели ВГА, вакцинацию против ВГА в дальнейшем не проводят.