Вторичный билиарный цирроз диагностика

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Вторичный билиарный цирроз (K74.4)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Вторичный билиарный цирроз печени (ВБЦ) — цирроз печени, сформировавшийся вследствие длительной частичной или полной

обструкции

общего желчного протока или основных его ветвей.

Примечание

Из данной подрубрики исключены:

— алкогольный фиброз печени (K70.2);

— сердечный склероз печени (K76.1);

— цирроз печени:

    — алкогольный (K70.3);

    — врожденный (P78.8);

    — с токсическим заболеванием печени (K71.7).

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация

Этиология и патогенез

Вторичный билиарный цирроз печени — результат длительного внепеченочного

холестаза

, чаще обусловленного желчнокаменной болезнью или формированием

стриктур

(обычно послеоперационных, иногда возникают при панкреатите).
Скорость развития вторичного билиарного цирроза печени зависит от выраженности обструкции. Обычно он формируется в течение года. Врожденные дефекты внепеченочных желчных путей (

атрезия

,

гипоплазия

муковисцидоз

) — наиболее частые причины вторичного билиарного цирроза печени у детей младшего возраста. Среди редких причин вторичного билиарного цирроза печени можно отметить кисту общего желчного протока.

В случае рака поджелудочной железы или рака желчных протоков, больные обычно не доживают до цирроза печени.
На фоне химического поражения гепатоцитов развиваются внутридольковый некроз и фиброз. Фиброзные тяжи и воспалительные инфильтраты распространяются внутри долек вдоль

холангиол

(желчных капилляров). 

Альтернативная точка зрения
По мнению ряда авторов, вторичный билиарный цирроз является синоним первичного склерозирующего холангита. Однако в «Национальном руководстве по гастроэнтерологии РФ» первичный склерозирующий холангит классифицирован как К83.0 — холангит. По общему мнению ВБЦ является скорее осложнением (последним этапом развития ПСХ).
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Неизвестна.

Факторы и группы риска

В группе риска развития вторичного билиарного цирроза находятся больные, которые перенесли операции на желчных путях. Наиболее часто —

холецистэктомию

по поводу желчнокаменной болезни с пигментными или смешанными камнями в пузыре, содержащими билирубинат кальция.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

желтуха; кожный зуд; дискомфорт в правом верхнем отделе живота; боль в верхних отделах живота; лихорадка; слабость

Cимптомы, течение

Клиническая картина определяется наличием характерного

холестаза

: доминируют желтуха и кожный зуд.

Развитие

холангита

проявляется болями в правом верхнем квадранте живота и лихорадкой.
Болевой синдром может быть обусловлен желчной коликой.
При прогрессировании развиваются признаки

портальной гипертензии

и печеночно-клеточной недостаточности.

Несмотря на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного циррозов печени, их клиническая картина во многом похожа (см. «Первичный билиарный цирроз» — K74.3 и  «Другой и неуточненный цирроз печени» — K74.6).

Диагностика

Анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, холангит, оперативные вмешательства на гепатобилиарной системе.

Инструментальные методы: 
1. УЗИ — диагностическая точность составляет около 85% (наименьшую значимость ультразвуковые данные имеют на ранних стадиях заболевания).
2. ЭРХПГ — позволяет выявить причину обструкции желчных протоков. МРТ в этих случаях менее информативна.

3. Гистологическое исследование биоптата печени позволяет установить стадию цирроза.

Лабораторная диагностика

1. Повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, уровня прямого билирубина (почти у всех больных) — главный лабораторный признак холестаза. 

2. Умеренно повышенная активность аминотрансфераз (как правило в 1,5-5). Нарастание активности аминотрансфераз (более чем в 5 раз) и лейкоцитоз являются проявлениями холангита. 

3. Изменения липидного спектра, в том числе возникновение аномального липопротеида X, типичны для первичного и вторичного билиарного циррозов печени. 

4. Нарушение всасывания жиров характеризуется 

стеатореей

, снижением концентрации каротина и витамина A в сыворотке.  Антител к митохондриям (АМА) обычно не бывает.

5. Снижение количества альбумина, повышение холестерина и удлинение протромбинового времени характеризует снижение синтетической функции печени. В тяжелых стадиях возможна

тромбоцитопения

.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с циррозами печени другой этиологии, выявляя этиологические причины лабораторными тестами (инфекция, алкоголь, токсические вещества, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит; нарушение обмена меди, железа; дефицит альфа-1-антирипсина и прочее). См. также «Другой и неуточненный цирроз печени» — K74.6.

Дифференциальная диагностика с фиброзом печени и холангитами проводится в основном на основании биопсии.

Дифференциальная диагностика с холестазом другой этиологии без цирроза проводится на основании комплекса инструментальных и лабораторных исследований.

Следует также дифференцировать вторичный билиарный цирроз с портальным циррозом путем изучения биоптата и динамики нарастания маркеров холестаза и цитолиза (ЩФ/АЛТ).

Эпизоды гемолиза требуют исключения гемолитических анемий.

Осложнения

При далеко зашедшем циррозе печени могут развиваться серьезные осложнения, которые не зависят от этиологии повреждения печени.

Возможные осложнения:

портальная гипертензия

и ее последствия (варикозное расширение вен пищевода и желудка, 

асцит

спленомегалия

, спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, печеночно-почечный синдром);
— 

коагулопатия

;
— гепатоцеллюлярная карцинома.

Лечение

1. Диета, изменение образа жизни.

2. Восстановление пассажа желчи в результате эндоскопического или лапаротомического хирургического вмешательства. В некоторых случаях считается этиотропной терапией.

Декомпрессия

желчных путей даже при сформированном циррозе увеличивает продолжительность жизни больных.

Прогноз

Прогноз при сохранении обструкции желчных путей плохой: в среднем, продолжительность жизни больных составляет 4 года. Оперативное вмешательство, устраняющее холестаз, способно улучшить прогноз.

Госпитализация

Необходима для диагностических процедур и оперативного лечения.

Профилактика

Ранее выявление и лечение синдрома

холестаза

.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

    1. https://medbiol.ru/medbiol/har3/000d4e36.htm

      1. https://old.smed.ru/guides/43940/doctor#article

        1. https://www.eurolab.ua/encyclopedia/Gastroenterology.patient/1840/

          Внимание!

          Если вы не являетесь медицинским специалистом:

          • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
             
          • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
            «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
            Обязательно
            обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
             
          • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
            назначить
            нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
             
          • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
            «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
            Информация, размещенная на данном
            сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
             
          • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
            в
            результате использования данного сайта.
          Читайте также:  Как снять отеки при циррозе

          Источник

          Вторичный билиарный цирроз печени

          Вторичный билиарный цирроз печени – это диффузное прогрессирующее поражение печени с выраженной фиброзной и узловой перестройкой паренхимы, в основе которого лежит длительная обструкция внепеченочных желчных путей. Характеризуется желтухой, кожным зудом, гипертермией, болями в правом подреберье. Для диагностики патологии проводится исследование биохимических показателей крови, УЗИ, чрескожная чреспеченочная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, биопсия печени. Показано хирургическое устранение обструкции общего желчного протока.

          Общие сведения

          Вторичный билиарный цирроз печени

          Вторичный билиарный цирроз печени

          Причины

          Развитие вторичного билиарного цирроза печени обусловлено длительным частичным или полным нарушением оттока желчи из печени вследствие обструкции холедоха (общего желчного протока) или одной из его крупных ветвей. Непосредственными причинами обструкции холедоха у взрослых чаще всего выступают послеоперационные стриктуры или камни в желчных протоках, которые сопровождаются холангитом. Таким образом, патогенетически вторичный билиарный цирроз печени тесно связан с желчнокаменной болезнью, холелитиазом и операциями на желчных путях (чаще всего холецистэктомией). Иногда к образованию стриктур желчных протоков приводит длительное течение хронического панкреатита.

          Пациенты с раком поджелудочной железы или желчных путей, как правило, не доживают до вторичного билиарного цирроза печени. Однако в редких случаях при медленном развитии рака головки поджелудочной железы, фатерова сосочка или желчных ходов может возникать механическая обструкция внепеченочных желчных протоков. К редким причинам вторичного билиарного цирроза также относят доброкачественные опухоли и кисту холедоха. Вторичный билиарный цирроз печени у детей развивается преимущественно на фоне врожденной атрезии желчных путей или муковисцидоза.

          Патогенез

          Длительный внепеченочный холестаз, обусловленный одной из обозначенных выше причин, приводит к образованию центролобулярных, а, в дальнейшем, и перипортальных некрозов, разрастанию и расширению желчных канальцев и междольковых желчных протоков. В дальнейшем развиваются явления асептического или бактериального холангита и перихолангита, что приводит к прогрессирующему расширению портальных трактов ввиду их отека и фиброзных изменений.

          Желчь из поврежденных внутрипеченочных протоков скапливается в участках перипортальных некрозов, образуя, так называемые, желчные «озера», окруженные ксантомными клетками, богатыми холестерином. Как и при любом повреждении паренхимы печени, начинаются процессы регенерации гепатоцитов, сопровождающиеся развитием мелкоузелкового цирроза печени. В зависимости от степени обструкции вторичный билиарный цирроз печени может развиться в сроки от 3-12 месяцев до 5 лет.

          Симптомы

          Вначале заболевания преобладает симптоматика первичной патологии, вызвавшей обструкцию желчных протоков. Дальнейшее развитие заболевания сходно с первичным билиарным циррозом печени. При вторичном билиарном циррозе печени наиболее выражены явления желтухи и кожного зуда. При нарастании желтухи наблюдается появление темной мочи и обесцвеченного кала. Часто отмечается тошнота, субфебрилитет, эпизодическая лихорадка, боли в правых отделах живота, связанные рецидивами холангита или желчной колики. Характерно прогрессирующее снижение массы тела и быстрая утомляемость, стеаторея, спленомегалия и гепатомегалия.

          Осложнения

          Присоединение портальной гипертензии и печеночной недостаточности наблюдается в поздней стадии вторичного билиарного цирроза печени. Осложнениями вторичного билиарного цирроза печени может служить развитие печеночных абсцессов и пилефлебита.

          Диагностика

          При распознавании вторичного билиарного цирроза печени врач-гепатолог учитывает клинико-лабораторные признаки внепеченочной обструкции желчных путей, данные анамнеза (наличие ЖКБ, операций на желчных путях, холангита), особенности течения раннего периода заболевания.

          При осмотре пациента с вторичным билиарным циррозом печени выявляется типичная желтушность кожных покровов, расчесы кожи, ксантелазмы и ксантомы. Пальпация живота выявляет гепатоспленомегалию, болезненность печени. В биохимических пробах крови выявляется повышение уровня холестерина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. У 40-50% пациентов повышаются уровни γ-глобулинов и IgM. Данные общего анализа крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ; общего анализа мочи – интенсивным окрашиванием мочи, наличием желчных пигментов, протеинурией.

          По результатам УЗИ брюшной полости (УЗИ печени и желчных путей) определяется гепатоспленомегалия, причина обструкции желчевыводящих путей (камень, стриктура, опухоль и т. д.). Окончательно причину обструкции удается выяснить при проведении чрескожной чреспеченочной холангиографии или ретроградной холангиопанкреатографии. При необходимости подтверждения развившегося вторичного билиарного цирроза показано проведение биопсии печени. В поздних стадиях для выявления признаков портальной гипертензии может потребоваться эндоскопическое обследование ЖКТ: эзофагоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия.

          Лечение вторичного билиарного цирроза

          Первостепенной задачей является декомпрессия желчных путей и нормализация оттока желчи. Хирургическая тактика может включать холедохотомию, холедохостомию, экстракцию конкрементов из холедоха и желчных протоков (в т. ч. при РХПГ), эндоскопическое бужирование стриктур внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, баллонную дилатацию желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков. Восстановление проходимости желчных путей приводит к заметному улучшению состояния пациентов и увеличению продолжительности жизни даже при начавшемся циррозе.

          При неустранимой обструкции желчных путей с целью предупреждения инфекции или рецидивов холангита проводится антибиотикотерапия. Также при вторичном билиарном циррозе печени показан прием гепатопротекторов, витаминов группы В и витаминов-антиоксидантов (А, С, Е), селена. Для уменьшения кожного зуда используются антигистаминные средства, транквилизаторы. В поздних стадиях вторичного билиарного цирроза показана трансплантация печени.

          Прогноз и профилактика

          В том случае, если обструкция желчных путей остается неустраненной, заболевание прогрессирует. Осложнениями поздней стадии вторичного билиарного цирроза печени могут стать пищеводные, желудочные или кишечные кровотечения, тромбоз воротной вены, асцит, гепатоцеллюлярная карцинома, интеркуррентные инфекции. Продолжительность жизни при вторичном билиарном циррозе печени во многом определяется причинами закупорки желчных протоков и возможностью их устранения. После трансплантации печени не исключается развитие рецидива стриктур и цирроза. Профилактика вторичного билиарного цирроза печени требует своевременной диагностики и устранения заболеваний, приводящих к обструкции внепеченочных желчных путей.

          Источник

          Также:
          ксантоматозный билиарный цирроз

          Версия: Справочник заболеваний MedElement

          Категории МКБ:
          Первичный билиарный цирроз (K74.3)

          Разделы медицины:
          Гастроэнтерология

          Общая информация

          Краткое описание

          Первичный биллиарный цирроз печени — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к

          Читайте также:  Цирроз печени развитие болезни

          дуктопении

          ,

          холестазу

          и в терминальной стадии — к развитию

          цирроза

          печени.
          Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную природу.

          Мобильное приложение «MedElement»

          — Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

          — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

          Скачать приложение для ANDROID 

          Мобильное приложение «MedElement»

          — Профессиональные медицинские справочники

          — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

          Скачать приложение для ANDROID 

          Классификация

          Гистологическая классификация:
          — I стадия (дуктальная) — повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;
          — II стадия (дуктулярная) —

          пролиферация

          новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;
          — III стадия — дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;
          — IV стадия — цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

          Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)

          Ранняя стадия — соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

          Промежуточная стадия — соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.  

          Поздняя стадия — соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).
           

          Этиология и патогенез

          Этиология неизвестна.
          Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).
          Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела — АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит

          апоптоз

          , который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).

          Значение имеют два основных процесса:
          1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).
          2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.
           

          Эпидемиология

          Пол: Все

          Возраст: зрелый возраст

          Соотношение полов(м/ж): 0.1

          Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру, при этом заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно (в разы) различается, поэтому международная статистика недоступна.
          В настоящее время распространенность определяется в США в популяции как 35:100 000. 
          Заболеваемость была оценена как 4,5 случаев для женщин и 0,7 случаев для мужчин (2,7 случаев в целом) на 100 000 населения.

          В связи с улучшением диагностики и повышением осведомленности врачей отмечается повышение частоты выявления заболевания. При диагностике стало возможно выявление больных на ранних стадиях заболевания, которые протекают с минимальной симптоматикой, благодаря постановке реакции на сывороточные антимитохондриальные антитела.

          Заболевание может иметь семейный характер: первичный билиарный цирроз описан у сестер, близнецов, у матерей и дочерей.

          По усредненным данным, женщины болеют в 10 раз чаще мужчин.
          Максимальная заболеваемость наблюдается в 45-60 лет.  Общий разброс возраста пациентов — 20-80 лет. 

          Факторы и группы риска

          — женский пол (90% больных с первичным билиарным циррозом составляют женщины);
          — возраст 40-60 лет (от 20 до 80 лет);
          — семейный анамнез (родственники первой степени родства имеют  570-1000-кратное увеличение вероятности развития первичного билиарного цирроза);

          — наличие иных аутоиммунных заболеваний.

          Инфицирование возбудителем семейства Enterobacteriaceae (вялая инфекция мочевыводящих путей, вызванная грамотрицательными микроорганизмами) в настоящее время обсуждается как недоказанный  фактор риска. Дискуссия связана со сходством антигенной структуры клеточной мембраны Enterobacteriaceae и митохондрий клеток человека, и, таким образом, выявляемой кросс-реактивностью антимитохондриальных антител, которые являются основным маркером первичного билиарного цирроза. 

          Клиническая картина

          Клинические критерии диагностики

          кожный зуд, сухость во рту, сухость глаз, слабость и утомляемость, головокружение, гепатомегалия, желтуха, ксантомы, гиперпигментация кожи.

          Cимптомы, течение

          Первичный билиарный цирроз длительно протекает бессимптомно.
          В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются

          АМА

          . 25% пациентов выявляются случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.

          Типичные симптомы:
          — кожный зуд — появляется первым из симптомов и является ведущим (55%);
          — утомляемость (65%);

          ксантомы

          и ксантелазмы (ксантома в виде плоской, слегка возвышающейся бляшки) -10%, в основном на поздних стадиях;

          — малосимптомные инфекции мочевыводящих путей;
          — проявления дефицита жирорастворимых витаминов;
          — дискомфорт в правом верхнем отделе живота (8-17%)

          гепатомегалия

          (25%);

          спленомегалия

          (без явлений гиперспленизма) — 15%;
          — желтуха — 10% (на поздних стадиях чувствительность признака выше);

          артралгии

          ;
          — оссалгии;

          остеопороз

          ;
          — гиперпигментация кожи, начинающаяся с лопаток — 25%;
          — сухость во рту и сухость глаз — 50-75%.

          С первичным билиарным циррозом ассоциированы следующие заболевания:

          синдром Шегрена

          (6-100%);
          — аутоиммунный тиреоидит (1-20%);
          — CREST-синдром;
          — склеродермия;
          — целиакия;
          — сахарный диабет;
          — фиброзирующий альвеолит;
          — почечный канальцевый ацидоз;
          — аутоиммунная тромбоцитопения;

          синдром Рейно

          ;
          — мембранозный гломерулонефрит;
          — ревматоидный артрит;
          — саркоидоз;
          — воспалительные заболевания кишечника и другие.

          Диагностика

          Диагностика первичного билиарного цирроза основывается на комплексе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных.

          1. Гистологическое исследование пунктата печени не является обязательным при убедительных клинических и лабораторных признаках первичного билиарного цирроза. Гистологическая оценка стадии затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.

          2. Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используют с целью дифференциальной диагностики процесса с холестазом другой этиологии.

          3. ФГДС необходима для оценки риска кровотечения из варикозно расширенных вен в терминальных стадиях цирроза.

          4. Имеет смысл проведение ультразвуковой (Фиброскан) или магнитно-резонансной эластометрии печени.

          Схема диагностики первичного билиарного цирроза (по T. Kumagi and E Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

          Читайте также:  Олег яковлев иванушки причина смерти цирроз печени

          Вторичный билиарный цирроз диагностика

          Пояснение к схеме

          Аббревиатуры:
          — AIH — аутоиммунный гепатит;
          — ALP — щелочная фосфатаза;
          — АМА — антимитохондриальные антитела;
          — СТ — компьютерная томография;
          — GGT — гамма-глутамилтранспептидаза;
          — IHBD — внутрипеченочный желчный проток;
          — MRCP — магнитнорезонансная холангиопанкреатография;
          — MRI — магниторезонансная томография;
          — PBC — первичный билиарный цирроз;
          — PSC — первичный склерозирующий холангит;
          — SSC — вторичный склерозирующий холангит;  
          — VBDS — синдром исчезающих желчных протоков (дуктопения).

          Лабораторная диагностика

          Лабораторная диагностика:
          1. Щелочная фосфатаза (ЩФ) — уровень повышен, как правило, до 10 раз и более.
          2. Повышение

          ГГТП

          .
          3. Гипербилирубинемия — характерна для поздних стадий первичного билиарного цирроза.
          4. Возможно повышение уровней гамма-глобулинов с резким повышением уровня IgM, за счет этого возможно повышение СОЭ.

          5. Пограничные уровни

          АЛТ

          (цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 150-500% нормы. Соотношение ЩФ/

          АСТ

          , как правило, менее 3.

          На поздних стадиях первичного билиарного цирроза (ПБЦ):
          — уровень липидов и холестерина в крови может быть увеличен, с увеличением фракции липопротеинов высокой плотности (HDL);

          — снижение альбумина;

          — увеличение протромбинового времени;

          — тромбоцитопения.

          Определение аутоантител

          1. Диагностика базируетсся на определении

          АМА

          . Для больных с первичным билиарным циррозом специфичны антитела анти-М2 (выявляются у 90-95% больных). Признак является высокоспецифичным.

          АМА

          -позитивные и

          АМА

          -негативные формы ПБЦ не имеют отличий в гистологии и клинике заболевания.  

          2.

          ANA

          выявляются у  20-50 % пациентов с первичным билиарным циррозом. 

          3. Некоторые пациенты имеют клинические, биохимические и гистологические признаки ПБЦ, но их сыворотки являются AMA-негативными. Обычно в этом случае диагностируется аутоиммунный холангит, но не исключается и одновременное наличие у них ПБЦ. Вопрос синдрома перекрытия для этих патологий неясен.
           

          Дифференциальный диагноз

          Дифференциальный диагноз проводят с холестатическими поражениями печени:
          — аутоимунный гепатит;
          — первичный склерозирующий холангит;
          — аутоиммунная холангиопатия (АМА-негативный первичный билиарный цирроз);
          — гепатит С;
          — лекарственный гепатит;
          — идиопатическая

          дуктопения

          взрослых;
          — саркоидоз;

          болезнь Коновалова-Вильсона

          ;

          — холестаз беременных;
          — стеатогепатит.
           

          Осложнения

          1. Гиперхолестеринемия. Вопрос о применении статинов в случае выраженной гипрехолестениемии обсуждается.

          2.

          Остеопороз

          . Лечение остеопороза следует применять с осторожностью, особенно у мужчин.

          3.

          Портальная гипертензия

          вторичная по отношению к циррозу.

          4.

          Гепатома

          . Чаще встречается в терминальных стадиях у мужчин.
           

          Лечение

          Общие положения. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является единственным доказано эффективным препаратом. Прочая терапия носит симптоматический характер, не влияя на прогноз. Некоторые перечисленные ниже препараты (колхицин, метотрексат, будесонид) не обладают доказанным эффектом и упоминаются лишь как мнение отдельных специалистов.

          Патогенетическая терапия: УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).

          Иммуносупрессивная терапия: будесонид 9 мг/сутки. Глюкокортикостероиды улучшают течение основного заболевания, но не рекомендуются для длительной монотерапии в связи с риском усугубления остеопороза и других проявлений лечения стероидами.

          Возможна комбинированная терапия: УДХК + будесонид, УДХК + метотрексат + колхицин.

          Симптоматическая терапия — воздействие на основной клинический симптом холестаза — зуд.
          Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут. в два приема, курсом от 14 дней. Другие лекарства должны быть приняты за 1 час до холестирамина или через 2-4 часа после его приёма), холестипол (30 г/сут).

          Вторая линия: налоксон, налтрексон, ондансетрон; антигистаминные; антидепрессант сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).

          Третья линия: рифампицин 150-300 мг дважды в день (до 10 мг/кг массы тела в сутки),  пропофол (до 15 мг/сут.).

          Четвертая линия: плазмаферез 3 раза в неделю, далее — 1 раз в неделю, трансплантация печени.

          Профилактика и лечение последствий хронического холестаза (с осторожностью):
          1. Лечение печеночной

          остеодистрофии

          : полноценное питание, физическая активность, бифосфонаты, инсоляция.
          2. Коррекция дефицита витаминов. Уровень витаминов следует регулярно измерять в сыворотке и коррегировать с помощью орального приема соответствующих препаратов:
          —  витамин К 5 мг/сут.;

          —  витамин A 10,000 — 25,000 МЕ/сут.;
          —  25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) — 20 мкг три раза в неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;

          —  витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
          —  кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин).

          Трансплантация печени необходима при IV стадии первичного билиарного цирроза (приблизительно 30% пациентов с ПБЦ) с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений

          портальной гипертензии

          , рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей,

          кахексии

          .

          Прогноз

          Средняя продолжительность жизни при манифестированном первичном билиарном циррозе — 8 лет, при бессимптомном — 16 лет. Выживаемость: однолетняя — 8-90%, пятилетняя — 7-72%.
          У 1/3 больных при бессимптомном течении симптомы первичного билиарного цирроза развиваются в течение 5 лет. У 2/3 — длительно не появляются. Прогноз определяется уровнем билирубина.

          Для прогноза используется прогностический индекс (Calne R.Y., 1987), который вычисляют по формуле:

          Прогностический индекс = 2,52 log общий билирубин (мкмоль/л) + 0,0069 exp [(возраст — 20)/10] — 0,05 альбумин пллазмы крови (г/л) + 0,08 (если цирроз печени подтвержден гистологически) + 0,68 (если имеется центральный холестаз) + 0,58 (если проводится лечение азатиоприном).

          При прогностическом индексе больше 6,0, продолжительность жизни составляет менее 1 года.

          Госпитализация

          Осуществляется для проведения биопсии или в случае развития осложнений.

          Профилактика

          Первичная профилактика отсутствует.

          Вторичная профилактика не разработана. Нет никаких мероприятий, способных предотвратить или радикально изменить естественный ход заболевания.
          Хотя первичный билиарный цирроз чаще встречается у родственников пострадавших пациентов, рутинный скрининг родственников с использованием панелей антител, в настоящее время проводить не рекомендуется, так как выявляемость заболевания у них остается низкой, а в некоторых странах, скрининг может иметь негативные последствия, связанные с медицинским страхованием и/или нагрузкой на систему здравоохранения. Тем не менее у всех родственников больных первичным билиарным циррозом,  следует иметь в виду возможность заболевания, и если у них развиваются типичн