Желчный пузырь при циррозе печени
Под именем желчного и гипертрофического цирроза печени известны две формы болезни, отличающиеся во многих отношениях от обычного цирроза печени, описанного в предыдущей главе.
Впервые обратили внимание на эти патологические состояния французские исследователи (Charcot, Hanot). С тех пор по этому вопросу накопилась обширная литература, но тем не менее нет еще полной ясности и единства во взглядах.
Вторичный желчный цирроз печени
Всякие безразлично каким образом возникшие хроническое воспаление желчного пузыря и продолжительный застой желчи вызывают в печени ряд последовательных явлений. Мелкие и средние желчные ходы растягиваются, и в них, особенно в тех, которые проходят в перипортальной соединительной ткани, находят многочисленные зернышки желчного пигмента „желчные тромбы».
В дальнейшем не только благодаря механическому давлению, но также, вероятно вследствие вредного влияния застойной желчи на ткань печени, клетки последней отмирают и разрушаются. Хронические воспалительные процессы, равно как и раздражение застойной желчью приводят к распространенному меж- и внутридольчатому разрастанию соединительной ткани, вследствие чего печень уплотняется и увеличивается.
Поэтому, если исследовать печень после продолжительной закупорки общего желчного протока желчным камнем или вследствие рубцового сморщивания, сдавления опухолью и т. д., то во всех этих случаях печень оказывается увеличенной, более богатой соединительной тканью и более плотной.
Это состояние, которое само по себе не является болезнью, но представляет следствие затяжного застоя желчи, называют вторичным желчным циррозом, причем такое название указывает вместе с тем на этиологический момент. Причинное значение застоя желчи подтверждается рядом экспериментальных работ. Удалось искусственно вызвать у животных посредством перевязки общего желчного протока выраженный желчный цирроз печени.
Гипертрофический, или первичный, желчный цирроз печени
Помимо этого, вторичного цирроза, наступающего после закупорки больших желчных ходов, встречается еще одна — первичная форма желчного цирроза которая называется обычно гипертрофическим циррозом. Французские авторы называют ее „cirrhose hypertrophique sans ascite avec ictereu (гипертрофический цирроз без асцита, но с желтухой), чтобы отметить важнейшие клинические симптомы его. Отличить эту форму цирроза Гано (Hanot), или гипертрофического, от обычного (Леннековского, или атрофического) цирроза печени можно только по клиническому течению болезни.
Истинная причина гипертрофического желчного цирроза печени нам совершенно еще не известна. Мы можем только предполагать, что имеем дело с хроническим воспалительным процессом, обусловленным каким-либо токсическим или инфекционным вредным влиянием, исходным пунктом которого являются мелкие желчные ходы печени.
Первый очень важный симптом
Болезнь встречается преимущественно у молодых лиц в возрасте 20-30 лет. Поражаются ею довольно часто, хотя далеко не всегда, пьяницы. Однако в то время как при обычном циррозе печени асцит представляет собою один из первых тяжелых симптомов болезни, при гипертрофическом циррозе большей частью одновременно с первыми неопределенными явлениями болезни (тяжесть в области печени, слабость, отсутствие аппетита и т. д.) наступает легкая желтуха, которая достигает вскоре довольно высокой степени и держится в продолжение всей болезни.
Следует отметить, что, несмотря на сильнейшую желтуху и большое содержание красящего вещества желчи в моче, испражнения при желчном циррозе, как правило, не бывают совершенно обесцвечены. При обычном циррозе печени желтуха, как упоминалось выше, часто почти совершенно отсутствует или появляется лишь в дальнейшем течении болезни, да и то только в редких случаях достигает высокой степени.
Наоборот, что же касается брюшной водянки, то как раз при гипертрофическом циррозе обыкновенно ее или совсем не бывает, или жидкость накопляется в незначительном количестве. Правда, неоднократно наблюдалась также более значительная брюшная водянка, но она всегда появлялась только в более поздних стадиях болезни.
Второй очень важный симптом
Объективное исследование печени при жизни больного указывает обычно на значительное увеличение органа, причем поверхность его, как правило, бывает гладкой, и лишь в редких случаях на ней заметны плоские возвышения (зависящие, быть может, от неодинакового кровенаполнения).
Вообще существенная разница между обычным („атрофическим») и „гипертрофическим» циррозом печени проявляется в том, что разросшаяся соединительная ткань при гипертрофическом циррозе имеет мало склонности к сморщиванию, и орган благодаря этому остается в течение всей болезни большим и не сморщенным.
Это наблюдается в большинстве случаев, когда даже после 2-3 лет течения болезни печень остается большой и гладкой. Однако все же необходимы дальнейшие наблюдения над тем, не наступает ли все-таки в конце концов сморщивание.
Третий очень важный симптом
Наряду с хронической желтухой и сильно увеличенной печенью следует назвать еще третий важный симптом — обычно довольно значительное хроническое увеличение селезенки. По отсутствию других признаков застоя в воротной вене и по данным анатомического исследования мы можем заключить, что имеем дело не с застойной селезенкой, как это бывает при обычном алкогольном циррозе, но с гиперпластическим увеличением селезенки.
Возникновение последней еще не ясно. В одном случае я наблюдал на вскрытии наряду с увеличением селезенки также ясную гиперплазию многочисленных брыжеечных и забрюшинных лимфатических желез. В связи с этим у меня возникло предположение о возможности инфекции. За это говорит также то обстоятельство, что в течение болезни не редко наблюдаются небольшие повышения температуры.
Иногда бывают и более длительные лихорадочные периоды с перемежающимися высокими повышениями температуры. Остальные симптомы болезни зависят отчасти от желтухи (медленный пульс, кожный зуд, изменения мочи), отчасти же являются последствиями общего состояния (усталости, слабости и т. д.).
Испражнения, как уже упоминалось, не всегда так бесцветны и богаты жиром, как это бывает при закупорке больших желчных ходов. Следует отметить склонность некоторых больных к кровотечениям, в особенности к повторным носовым кровотечениям, кровотечениям из десен, а также кровоизлияниям в кожу и кровавой рвоте.
В вышеупомянутом случае смертельный исход наступил вследствие постоянно повторявшейся кровавой рвоты, причем на вскрытии в желудке и кишечнике не было найдено никаких анатомических причин ее. По всей видимости кровотечения происходили .
Общее течение болезни продолжается около 2 — 3 лет, иногда значительно дольше. Исход почти всегда неблагоприятный. Все-таки в отдельных случаях наблюдаются довольно значительные временные улучшения и кажущаяся приостановка болезни, так что, как мы это сами видели, больные, несмотря на большую печень, способны заниматься легкой работой.
Смерть наступает, независимо от вышеупомянутых кровотечений, вследствие постоянно увеличивающейся общей слабости организма или внезапного наступления тяжелых нервных, явлений, комы, судорог и т. д. (так наз. холемия).
Уже на основании клинических данных можно предположить, что такая своеобразная болезнь печени вызывает особенные анатомические изменения. Это предположение в общем подтверждается, хотя и весьма желательны дальнейшие точные исследования. Микроскопически можно всегда наблюдать обильное новообразование соединительной ткани вокруг мелких желчных ходов печени.
В остальном гистологические изменения очень похожи на таковые при обычном циррозе печени, и даже новообразование соединительной ткани внутри печеночной дольки, которое наблюдается при гипертрофическом циррозе и вызывает полное переустройство дольки, едва ли можно рассматривать как резкое отличие.
Во всяком случае получается впечатление, что весь болезненный процесс при гипертрофическом циррозе исходит из желчных ходов, а при атрофическом из разветвлений воротной вены. Отсутствие сморщивания в первом случае зависит, по-видимому, от того, что преобладают анатомические изменения главным образом гиперпластического и меньше воспалительного характера (сравни с изменениями селезенки и лимфатических желез).
Диагноз
Диагноз гипертрофического цирроза ставится в некоторых случаях с большой определенностью, в других же с той или иной степенью вероятности. Постепенно развивающаяся и стойкая желтуха в соединении с увеличением печени и селезенки, обычно без сильного асцита, дает возможность предположить это страдание, в особенности, если на основании продолжительного наблюдения удается исключить злокачественные опухоли (рак) и другие заболевания.
Однако иногда очень трудно различить, имеем ли мы дело с первичным или вторичным желчным циррозом, так как причины, лежащие в основе последнего (сужение желчных путей рубцами, новообразованиями, камнями и т. д.), не всегда могут быть доказаны с полной достоверностью.
Тогда решающее значение имеют тщательно собранный анамнез (отсутствие желчнокаменных колик и т. д), общее течение болезни и наличие увеличенной селезенки без сопутствующей брюшной водянки. Между прочим, по опыту я знаю, что увеличение селезенки может встречаться также при хронической застойной желтухе.
Прогноз желчного цирроза печени безусловно неблагоприятен, хотя в некоторых случаях болезнь может тянуться много лет. Лечение основано на тех же соображениях, что и лечение желтухи и обычного цирроза печени.
Источник
Впервые термин «цирроз» был введен в 1918 году для обозначения заболевания, которое характеризовалось сморщенной уплотненной печенью рыжего цвета. На сегодняшний день циррозом печени называют прогрессирующее хроническое диффузное заболевание, характеризующееся дистрофией и омертвением печеночной ткани, печеночной недостаточностью и повышением кровяного давления в воротной вене печени. Болезнь сопровождается разрастанием соединительной ткани и глубоким нарушением структуры и функции печени. При этом нарушается выработка и накопление печенью таких жизненно важных веществ, как белки, жиры, углеводы, гормоны, ухудшаются ее функции по обезвреживанию токсинов. Цирроз по‑гречески означает «рыжий, лимонно‑желтый». Именно такой оттенок приобретает печень у заболевших людей. Здоровая печень – красного цвета. Наиболее часто циррозом печени страдают мужчины среднего и пожилого возраста.
Основные причины развития цирроза печени
Из всех причин, приводящих к циррозу печени, наиболее важны две: вирусный гепатит (главным образом гепатиты В и С) и алкоголизм. Из остальных причин можно назвать аутоиммунный гепатит, отравление токсическими веществами, закупорка печеночных вен, заболевания желчного пузыря и желчных протоков, сопровождающиеся длительной желтухой, сбои в работе иммунной системы, наследственность. В тех случаях, когда нельзя точно установить причины цирроза, болезнь называют криптогенным циррозом. Это общее название, относящееся к болезням, выявить причины которых не представляется возможным. Криптогенный цирроз диагностируется примерно в 20% случаев.
Примерно у 10–20 % больных хроническим гепатитом В и С развивается цирроз печени. Что же касается алкоголизма, то на сегодняшний день точно не известны ни сроки употребления, ни количество алкоголя, необходимые для развития цирроза печени. Однако подавляющее большинство больных в течение по крайней мере 10 лет ежедневно выпивали не менее 0,5 л крепких спиртных напитков или несколько литров вина или пива. Из результатов статистических исследований становится ясно: чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее разовьется цирроз. Известно также, что у женщин к развитию цирроза приводит меньшее количество употребляемого алкоголя. Особенно тяжело протекают циррозы, вызванные одновременно и вирусными гепатитами, и употреблением алкоголя. Они наиболее часто переходят в такую страшную болезнь, как рак печени.
Классификация циррозов
Точной классификации циррозов печени из‑за необходимости учитывать большое количество самых разных факторов не разработано до сих пор. Первая попытка была сделана в Гаване в 1956 году. По этой классификации выделялись портальные, или септальные, циррозы, постнекротические циррозы, а также смешанные циррозы. Время показало, что классификация не совсем верна, и в связи с этим в 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько была принята выдержанная в едином морфологическом ключе классификация. В 1978 году ее уточнили, несколько усовершенствовали и применяют до настоящего времени.
Согласно этой классификации, по морфологическим и клиническим признакам различают циррозы портальные, постнекротические, первичные и вторичные билиарные и смешанные. По степени функциональных нарушений бывают компенсированные и декомпенсированные циррозы. По активности процесса – активные, прогрессирующие и неактивные. Есть также мелко– и крупноузловые циррозы и их смешанный вариант.
Портальный цирроз является последствием вирусного гепатита, алкоголизма, плохого и недостаточного питания и других причин. Главная его особенность – массивное разрастание в печени соединительных перегородок и затруднение протекания крови по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Проявление симптомов болезни обусловлено повышением давления в воротной вене, как следствие – ранний асцит, варикозное расширение вен гемморроидального сплетения, вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных вен в области пупка, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца. Позднее появляются желтуха и биохимические изменения, а также осложнения в виде пищеводно‑желудочных и повторных геморроидальных кровотечений.
Постнекротический цирроз развивается в результате обширного омертвения клеток печени. У заболевших печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, есть признаки печеночной недостаточности, слабость и снижение трудоспособности. В крови уменьшается содержание белков, в основном альбуминов, свертывающего фактора фибриногена, протромбина, нередки признаки геморрагического диатеза. Люди, перенесшие тяжелые формы вирусного гепатита В, заболевают чаще.
Билиарный цирроз появляется на почве длительного холестаза. Для него характерны ранняя желтуха, повышенное содержание билирубина в сыворотке крови, кожный зуд, лихорадка, иногда с ознобами. В сыворотке крови также повышается содержание фермента щелочной фосфатазы, холестерина и нередко альфа– и бета‑глобулинов.
Первичный билиарный цирроз – редкая форма цирроза печени. Бывает в среднем у 25–30 человек из 1 миллиона. Заболевают в основном женщины в период менопаузы. В начальной стадии формируется негнойный деструктивный холангит мелких желчных протоков, этиология которого неизвестна. Первым и основным проявлением болезни служит синдром холестаза, позже появляются желтуха, боли в мышцах, снижение веса, слабость. При биохимическом исследовании выявляется повышенное содержание билирубина и повышение активности щелочной фосфатазы. Активность трансфераз повышается в 2–10 раз.
Вторичный билиарный цирроз развивается на фоне обструкции внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей и первичного склерозирующего холангита. Чаще всего болезнь бывает у тех, кто в прошлом перенес одну или несколько операций на желчных путях, в частности холецистэктомию по поводу желчекаменной болезни. Мужчины болеют чаще. При заболевании беспокоят в основном боли в правом подреберье и увеличение печени и желчного пузыря. Могут быть осложнения в виде асцита, печеночной энцефалопатии, кровотечений из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развития печеночно‑клеточной карциномы при вирусном и алкогольном циррозе.
Что касается смешанной формы цирроза, то она встречается наиболее часто и имеет общие клинико‑лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.
Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и сохранением основных функций печени при наличии характерных для цирроза клинических, лабораторных и морфологических изменений.
Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью, желтухой, повышением давления в воротной вене, геморрагическими явлениями, лабораторными изменениями, свидетельствующими об ухудшении работы печени.
При активном циррозе заболевание развивается быстро, в течение нескольких лет. В этот период часто бывает лихорадка, увеличение глобулинов в крови, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб. Развитие болезни при неактивном циррозе медленное, до нескольких десятков лет. Нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб.
Мелко– и крупноузловые циррозы проявляются замещением клеток печени рубцовой тканью в форме узлов. Эти узлы не только бесполезны, но и мешают нормальной работе печени. В результате сдавливания кровеносных сосудов, желчных протоков и нормальной печеночной ткани нарушаются выработка и накопление печенью таких жизненно важных веществ, как белки, жиры, углеводы, гормоны. Также страдает процесс обезвреживания токсинов.
Мелкоузловыми считаются циррозы с диаметром узлов до 3 мм, крупноузловыми – циррозы с диаметром узлов более 3 мм, а смешанные имеют узлы разных размеров. Принципиальные различия между мелкоузловыми и крупноузловыми циррозами заключаются в скорости развития процесса и в том, какая часть печени подвергается некротическим изменениям. Если омертвение происходит в части одной дольки или даже в целой дольке, то это мелкоузловой цирроз, если поражениям подвергается значительная часть доли – это крупноузловой цирроз печени.
СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ
Цирроз печени опасен тем, что сильных болей при этом заболевании не бывает, а до 80 % больных вообще ничего не ощущают и обращаются к врачу только тогда, когда уже бывает слишком поздно.
К симптомам цирроза можно отнести:
• увеличение или уменьшение печени;
• боль в правом подреберье;
• повышенную утомляемость;
• вздутие живота и метеоризм;
• периодическое потемнение мочи и задержку мочеотделения;
• похудание, тошноту, чувство горечи во рту, отрыжку;
• склонность к синякам, покраснение ладоней;
• расширение вен на передней стенке живота с появлением вокруг пупка синеватого рисунка, напоминающего голову медузы;
• появление на груди, спине и плечах красных пятен в виде звездочек или маленьких «паучков»;
• увеличение грудных желез у мужчин, выпадение волос в подмышечной области и на лобке, снижение потенции.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЦИРРОЗОВ
Чтобы поставить правильный диагноз, врач‑гастроэнтеролог после предварительного осмотра должен направить пациента на следующие обследования:
•биохимический анализ крови;
• анализ крови на вирусный гепатит;
• УЗИ печени и других органов брюшной полости;
• гастроскопию (ЭГДС) – для оценки состояния вен пищевода и определения риска кровотечения;
• сцинтиграфию печени – радиоизотопное исследование, которое позволяет оценить работу различных отделов органа;
• компьютерную томографию – для оценки изменений печени и других органов брюшной полости;
• рентгенологическое исследование со взвесью бария сульфата – для выявления варикозного расширения вен пищевода, особенно характерного для портального и смешанного цирроза;
• в некоторых случаях делается биопсия печени.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных лабораторных исследований.
Лечение циррозов
Особенность цирроза печени в том, что он не лечится, однако, если болезнь удается распознать на ранней стадии, ее развитие можно притормозить. При своевременно начатом лечении происходит ремиссия или, по крайней мере, состояние стабилизируется. В противном случае заболевание будет развиваться в течение долгого времени, что может привести к опасным осложнениям. При запущенном циррозе врач‑гепатолог сможет лишь снять неприятные симптомы и замедлить развитие осложнений.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основа медикаментозного лечения цирроза печени – терапевтические мероприятия. Задача, стоящая перед врачом и пациентом, – постараться замедлить процесс развития изменений и вовремя реагировать на появление новых признаков заболевания. Выбор конкретной схемы лечения пациента осуществляется только врачом. В общем виде терапия может состоять:
• из диеты;
• приема мочегонных средств;
• противовирусной терапии;
• очищения крови от токсинов, если печень перестала сама справляться с этой задачей;
• приема глюкокортикоидных гормонов при аутоиммунных нарушениях;
• приема лекарств, снижающих давление в воротной вене (например, анаприлин, нитросорбид);
• приема препаратов, защищающих клетки печени (например, адеметионин, силимарин).
Кроме терапии могут потребоваться и хирургические мероприятия:
• проколы брюшной стенки с целью удалить из живота скопившуюся жидкость;
• операция по созданию новых путей для тока крови, то есть шунтирование;
• трансплантация печени.
Помимо терапии и хирургического вмешательства существуют общие правила повседневного поведения людей с циррозом печени, соблюдение которых поможет им нормально жить:
• прежде всего следует полностью отказаться от употребления алкоголя. В случае выполнения этого правила сохранившиеся жизнеспособные клетки печени смогут в значительной мере взять на себя функции поврежденных клеток;
• для устранения чувства усталости лучшим средством будет отдых, в особенности сон;
• больным нельзя поднимать тяжести из‑за угрозы развития кровотечения из варикозно расширенных геморроидальных и пищеводных вен;
• нужно контролировать частоту опорожнения кишечника. Наиболее оптимально делать это два раза в сутки. При угрозе запора необходимо увеличить в пищевом рационе количество растительных волокон. Это могут быть, например, пшеничные отруби или мед. Если достигнуть результата не удалось, следует начать принимать лактулозу. Это вещество, с одной стороны, обладая послабляющим эффектом, выводит токсины из организма, а с другой – уменьшает их образование, а значит, и всасывание в кишечнике. Кроме детоксикации организма регулярный стул у больного циррозом служит основой профилактики в домашних условиях нарушений работы мозга. Этому способствует еще одно важное свойство лактулозы. Она способна облегчать жизнедеятельность молочнокислых и бифидобактерий, в нормальном состоянии составляющих микрофлору кишечника, и, подавляя процессы гниения, не давать размножаться болезнетворным бактериям. Критерием того, что доза лактулозы является достаточной, является кашицеобразный стул 2–3 раза в сутки. Препарат хорошо переносится;
• для облегчения переваривания белковой, а в особенности жирной пищи больным рекомендуется периодически принимать полиферментные препараты. Их состав примерно одинаков, различаются они в основном по количеству содержащихся в них пищеварительных ферментов и таких дополнительных компонентов, как желчь, желудочный пепсин и т. д.;
• обязательно проводить регулярные взвешивания и измерения объема живота на уровне пупка. В случае увеличения какого‑нибудь одного или сразу обоих этих параметров будет ясно, что в организме происходит задержка жидкости. Следовательно, необходимо ужесточить контроль за употреблением поваренной соли и жидкости. Количество соли не должно превышать 0,5 г в сутки, а жидкости – 1,5 л. Больным циррозом печени, протекающим на фоне незначительного отека конечностей и отсутствием асцита (избытка жидкости в брюшной полости), следует стремиться к тому, чтобы в течение суток организм выделял на 200–400 мл жидкости больше, чем в него поступило за это время. Это называется положительным диурезом.
Если же отек конечностей выражен сильнее, появился асцит, следует стремиться, чтобы положительный диурез был от 700 до 1000 мл в сутки, и поддерживать его на таком уровне до уменьшения отеков и объема живота. Помочь в этом могут различные мочегонные средства. Чаще всего используют фуросемид. Выделение жидкости из организма сверх рекомендуемого количества нежелательно, поскольку оно может спровоцировать появление печеночной энцефалопатии, то есть различных нервно‑психических нарушений. В таких случаях следует срочно обратиться к врачу и обговорить с ним количество и режим приема мочегонного препарата;
• осуществлять контроль за степенью выраженности печеночной энцефалопатии. Для этого существует простой тест по оценке почерка больного. Его просят ежедневно записывать в блокнот одну и ту же короткую фразу, а окружающие больного люди должны оценивать состояние почерка. Ухудшение почерка свидетельствует о нарастании печеночной энцефалопатии. В этом случае следует сразу же обратиться к врачу.
Отдельно необходимо сказать об операции при портальном циррозе печени. Основным хирургическим методом при лечении этого вида цирроза является создание общего русла между селезеночной и почечной венами для создания хорошего пути оттока крови из варикозных вен пищевода. Это снижает риск смертельного кровотечения в 10–12 раз.
Операция продолжительная и технически довольно сложная. Риск летальности около 8 %, однако перспективные результаты весьма благоприятны.
Показания к операции: 1) варикозное расширение вен пищевода 3‑й степени;
2) наличие кровотечения из варикозных вен пищевода;
3) отсутствие патологии сердца и мозга, возраст до 60 лет.
Противопоказания к операции:
1) запущенная стадия со значительной желтухой;
2) асцит, не поддающийся лечению мочегонными препаратами;
3) заболевания других органов, отягощающие общее состояние больного.
Источник
