Гепатит с этиология патогенез диагностика лечение

Гепатит С (ГС) — вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи инфекции, характеризуется частым субклиническим течением, хронизацией процесса, наличием внепеченочных поражений и неблагоприятными отдаленными последствиями.

История и распространение

В 70-х годах XX в. в результате тщательного контроля за наличием в донорской крови маркеров ГВ частота посттрансфузионных гепатитов значительно сократилась, однако среди зарегистрированных случаев стали выявляться посттрансфузионные гепатиты, при которых маркеры ГВ не обнаруживали. По предложению X. Альтера в 1978 г. они были обозначены как гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. В конце 80-х годов XX в. из плазмы инфицированных шимпанзе был выделен геном НСV.

ГС распространен достаточно широко. Анти-НСV обнаруживают среди населения различных регионов с частотой от 0,23 до 9 %. В связи с распространением наркомании имеется тенденция к росту инфицированности НСV.

Этиология

НСV относится к однонитевым РНК-содержащим вирусам семейства Flavivirus, изучен недостаточно. Генетически отдельные штаммы вируса неоднородны. Известно 6 генотипов вируса, имеющие подтипы (а, b, с). В различных регионах мира распространены различные генотипы вируса. В процессе болезни благодаря несовершенству механизма репликации вируса происходят его мутации, что имеет существенное значение в патогенезе болезни.

Эпидемиология

Источником возбудителя являются больной острым или хроническим ГС. Пути передачи многообразны: при переливании крови, пользовании нестерильными шприцами (среди больных наркоманией), при проведении гемодиализа. Возможен половой путь передачи, редко вирус передается вертикально (в том числе и у ВИЧ-инфицированных беременных), при трансплантации органов. Во многих случаях источник инфицирования вирусом ГС остается невыясненным.

Патогенез

Патогенез ГС изучен недостаточно. Возбудитель проникает гематогенным путем в гепатоциты, где происходит его репликация. Механизм повреждения гепатоцитов связан как с прямым цитопатическим действием вируса, так иммуноопосредованным цитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами. Доказана возможность репликации вируса в мононуклеарах. Для ГС характерна недостаточная реакция иммунной системы, обусловленная способностью вируса быстро изменять антигенную структуру. В организма больного одномоментно обнаруживают несколько генотипов вируса, причем количество, а также их антигенная структура постоянно изменяются, что создает условия для «ускользания» вируса из-под контроля иммунной системы.

В хронизации процесса придают также значение снижению синтеза гамма-интерферона мононуклеарами, преобладанию Т-супрессоров над Т-хелперами, что уменьшает эффективность иммунной защиты, а также способности вируса «маскироваться» в иммунных комплексах. Определенное значение в хронизации и прогрессировании патологического процесса имеет такой фактор, как алкоголизм. Важное место в патогенезе и клинической картине болезни занимают аутоиммунные процессы, которые обусловливают свойственные гепатиту С внепеченочные поражения (васкулиты, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, поздняя кожная порфирия, синдром Шегрена, апластическая анемия и др.).

Патоморфология гепатита C

Патоморфологические изменения малоспецифичны. В остром периоде болезни отмечают слабовыраженную перипортальную воспалительную реакцию, незначительное количество некрозов, выраженный стеатоз. При хроническом гепатите воспалительные изменения нарастают, к ним присоединяются признаки фиброза.

Клиническая картина

Инкубационный период от 2 до 26 нед, чаще 6—8 нед. Острый ГС регистрируется относительно редко, поскольку он протекает легко, чаще всего в безжелтушной форме или бессимптомно. Инфицирование НСV выявляется при исследовании на наличие маркеров гепатитов, наличии клинических признаков хронического гепатита, цирроза или первичной гепатомы.

Клинически выраженные случаи острого ГС характеризуются постепенным началом, наличием в преджелтушном периоде диспепсических расстройств, слабости; у 20 % больных преджелтушный период отсутствует. Желтуха обычно слабая или умеренная, непродолжительная. Гипербилирубинемия умеренная, в то же время гиперферментемия значительная.

Течение болезни преимущественно легкое. Однако после регресса клинических симптомов может обнаруживаться повторное повышение активности ферментов. У большинства больных элиминации вируса не происходит, но в течение нескольких (иногда десятков) лет патологический процесс протекает скрытно, в то же время при биопсии печени выявляют признаки хронического гепатита, а затем и цирроза печени.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

31 августа 20152391,9 тыс.

Что такое гепатит С

Гепатит С это вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень. Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), не имеют никаких симптомов, и потому не догадываются о том, что заражены, пока поражение печени не достигнет критического уровня и не начнет проявляться изменениями в обычном биохимическом анализе крови и/или тяжелыми терминальными симптомами.

Среди всех видов вирусного гепатита, гепатит С считается наиболее серьезным заболеванием. Он передается через контакт с зараженной кровью – чаще всего, при использовании общих игл при внутривенном введении наркотиков.

Симптомы вирусного гепатита С

Как правило, течение гепатита С не имеет совершенно никаких проявлений, вплоть до терминальной стадии болезни. У некоторых на ранней стадии заболевания, спустя 1-3 месяца от заражения ВГС, могут встречаться следующие симптомы болезни:

Общее недомогание
Тошнота или снижение аппетита
Боли в области желудка
Потемнение мочи
Пожелтение кожи и склер глаз (желтуха)
Лихорадка
Мышечные и суставные боли

Проявления и симптомы хронического вирусного гепатита С, как правило, становятся заметными спустя многие годы и являются результатом многолетнего повреждения ткани печени ВГС. К таким проявлениям относятся:

Кровоточивость после незначительных травм (низкая свертываемость крови)
Склонность к образованию синяков (по той же причине)
Кожный зуд
Накопление жидкости в брюшной полости (асцит)
Отеки на ногах
Беспричинная потеря веса
Спутанность сознания, сонливость и невнятность речи (печеночная энцефалопатия)
Проступающие на коже кровеносные сосуды, в виде паукообразных звездочек (телеангиэктазии)

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к своему врачу, если у Вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов.

Возбудитель и пути передачи вирусного гепатита С

Причиной болезни является заражение вирусом гепатита С, и размножение его в организме человека. Основным механизмом передачи ВГС является контакт с зараженной кровью.

Факторы риска Вы имеете высокий риск заражения ВГС, если:

Вы медицинский работник, и имели контакт с зараженной кровью через поврежденные кожные покровы (например, укололись иглой после инфицированного пациента, или его кровь попала на ранку на вашей коже)
Вы когда-нибудь вводили инъекционные наркотики вместе с другими (несколькими людьми), пользуясь при этой общей иглой
Вы ВИЧ-инфицированы
Вам делали пирсинг или наколки нестерильными иглами, ранее использовавшимися у других пациентов
Вам когда-либо переливали компоненты крови, или пересаживали донорские органы
Вам длительное время проводились процедуры гемодиализа
Вы рождены от женщины, инфицированной вирусным гепатитом С
Вы находились в местах лишения свободы

Осложнения вирусного гепатита С

Многолетняя инфекция вирусного гепатита С может приводить к следующим осложнениям:

Рубцевание ткани печени (цирроз печени). Оно развивается спустя 20-30 лет после заражения вирусным гепатитом С. Цирроз печени делает невозможным функционирование этого органа, и приводит к гибели пациента.
Рак печени. У небольшого количества людей, инфицированных ВГС, может развиваться рак печени
Печеночная недостаточность. Если ткани печени сильно пострадали от ВГС, они перестают выполнять свои функции в достаточной степени

Подготовка к визиту врача Если Вы считаете, что могли заразиться вирусным гепатитом С – обратитесь к своему семейному врачу. Если инфекция ВГС была лабораторно подтверждена – ваш семейный врач может направить вас к врачу более узкого профиля (инфекционисту, гепатологу, гастроэнтерологу или онкологу).

Будет хорошо, если вы подготовитесь к визиту врача заранее. Для этого:

Запишите все свои симптомы, которые беспокоят вас сейчас и которые беспокоили раньше, даже если вы считаете, что они не имеют отношения к вашей болезни
Запишите ключевую информацию о себе: перенесенные ранее заболевания, травмы, операции; непереносимость лекарственных препаратов; недавние перемены в жизни и т.д.
Составьте перечень всех лекарственных препаратов, которые вы сейчас принимаете, в том числе витамины и биологически-активные добавки
Подумайте о том, чтобы взять с собой на прием друга или члена семьи. Он поможет вам запомнить всю информацию от врача, сможет напомнить что-то, что вы упустили, и окажет психологическую поддержку

Составьте перечень интересующих вас вопросов. Например, вы можете спросить своего врача:

Как давно я заражен вирусным гепатитом С?
Есть ли необходимость в проведении анализов на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию?
Как сильно ВГС повредил мою печень на данный момент?
Нужно ли мне проводить лечение ВГС?
Какие варианты лечения существуют? Каковы плюсы и минусы каждого из этих вариантов?
Какое лечение вы рекомендуете для меня?
У меня есть другие заболевания, как они повлияют на лечение гепатита С и его прогноз?
Я мог передать свою болезнь другим? Как я могу впредь защищать окружающих меня людей от заражения?
Нужно ли проверить членов моей семьи на ВГС?
Есть ли у Вас печатные материалы о гепатите С, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете мне почитать, чтобы лучше узнать об этом заболевании?
Когда мне следует придти на следующий прием?
Насколько опасным для меня сейчас является употребление алкоголя? Каких лекарств я должен избегать?

Ваш врач, скорее всего, спросит Вас:

Когда у Вас начались эти симптомы?
Они были постоянными, или появлялись время от времени?
Насколько тяжелыми были эти симптомы?
Что, на Ваш взгляд, приводит к ухудшению этих симптомов? Что их облегчает?
Вам когда-либо переливали препараты крови? Пересаживали орган? Когда это было?
Вы когда-нибудь пользовались инъекционными наркотиками? Вы использовали общую иглу с другими людьми?
У Вас когда-либо ранее была желтуха?
У кого-то в вашей семье есть гепатит С?
В Вашем семейном анамнезе есть люди с болезнями печени?

Диагностика вирусного гепатита С

Скрининг на гепатит С Врач может назначить скрининговое обследование на вирусный гепатит С, пациенту без симптомов, если у него есть факторы риска заражения этим заболеванием. Это часто бывает необходимо, поскольку симптомы гепатита С появляются на последних стадиях.

Кроме того, скрининг на гепатит С проводится всем донорам крови и органов, а также лицам, готовящимся к плановым операциям.

Иногда инициатива проведения скрининга на гепатит С может исходить от самого пациента, например, если:

Пациент вводил себе инъекционные наркотики общей иглой
У пациента имеются необъяснимое повышение показателей «печеночных проб» в биохимическом анализе крови
Пациент рожден от матери, инфицированной ВГС
Пациент является медицинским работником, и имел опасный контакт с кровью (например, укол иглой после инфицированного ВГС пациента)
Пациент страдает гемофилией, или иным заболеванием, по поводу которого ему часто вводились препараты крови
Пациент длительное время находился на гемодиализе
Пациенту пересажен орган
Пациент имел половой контакт с человеком, инфицированным ВГС
Пациент является ВИЧ-инфицированным
Пациент отбывал наказание в местах лишения свободы

Анализы и тесты, которые назначит врач, могут помочь:

Определить, есть ли у Вас в крови ВГС
Измерить количество ВГС в крови (вирусную нагрузку)
Оценить генетический состав ВГС (генотипирование), который будет влиять на тактику лечения
Исследовать образцы ткани печени, чтобы определить тяжесть поражения печени и принять решение о необходимости определенной терапии. Для этого врач проведет биопсию печени и изучит полученный материал под микроскопом.

Лечение вирусного гепатита С

Противовирусные препараты Вирусный гепатит С лечится противовирусными препаратами, цель такого лечения – полное излечение от ВГС, которое доказывается отсутствием ВГС в анализах крови, в течение, как минимум, двенадцати недель после окончания лечения.

Хотя противовирусные препараты, убивающие ВГС доступны уже многие десятилетия, они имеют тяжелые побочные эффекты, и требуют длительного курса лечения, от 24 до 72 недель. Побочные эффекты такого лечения включают: депрессию, гриппоподобный синдром, снижение количества эритроцитов и/или лейкоцитов (анемию или нейтропению). Поэтому многие люди не выдерживали и прерывали курс лечения до его окончания.

В результате последних научных исследований, ученые сделали значительные успехи в лечении гепатита С, и современные схемы лечения имеют меньшую выраженность побочных эффектов и меньшую продолжительность курса лечения (всего лишь 12 недель). Схемы отличаются в зависимости от генотипа ВГС, но в целом – они имеют гораздо большую эффективность, чем прежде.

Дополнительная информация: Новые эффективные схемы лечения гепатита С. Результаты исследований

Постоянно появляются новые научные данные, разрабатываются более эффективные препараты и схемы терапии – поэтому важно консультироваться со специалистами, следящими за последними научными разработками в этой области. Следует, также, не пропадать из поля зрения врача на весь курс лечения, чтобы доктор отслеживал побочные эффекты и своевременно мог вмешаться и предотвратить тяжелые осложнения от проводимой терапии.

Трансплантация печени Пациенту, печень которого сильно пострадала от ВГС и почти не способна выполнять свои функции, показана пересадка печени от донора. Донорами печени обычно являются скоропостижно скончавшиеся люди, обычно по причине травм (например, дорожно-транспортные происшествия), но могут быть и здоровые люди (в таком случае забирается не весь орган, а его часть).

Для пациента с хроническим гепатитом С пересадка печени не является панацеей. Лечение противовирусными препаратами может быть продолжено и после пересадки печени, поскольку ВГС вероятно будет поражать и здоровую пересаженную печень.

Вакцинация от вирусного гепатита С На данный момент в мире не существует вакцины против гепатита С. Постоянно ведутся разработки такой вакцины, однако ВГС очень изменчив (часто мутирует), что сильно затрудняет разработку надежного вакцинного препарата.

Часто пациенту с гепатитом С будет рекомендована вакцинация против гепатитов А и В – других типов вирусов, также поражающих печень. Это особенно важно у данной категории пациентов, поскольку острый гепатит А или В, на фоне хронического гепатита С – может резко осложнить течение болезни и ухудшить ее прогноз.

Изменения образа жизни Если вы больны гепатитом С, ваш врач, скорее всего, порекомендует вам определенные изменения образа жизни. Эти меры позволят вам дольше сохранить свое здоровье, а также защитить своих близких от инфекции ВГС. Следующие советы будут вам полезны:

Полностью откажитесь от употребления алкоголя. Алкоголь ускоряет течение гепатита С
Избегайте лекарственных препаратов, которые могут вызывать повреждение печени. Просмотрите весь перечень препаратов, которые вы периодически или постоянно принимаете, со своим врачом – и замените или исключите из этого списка те препараты, вред которых превышает их пользу у пациентов с гепатитом С
Заботьтесь о своих близких: не позволяйте никому контактировать с вашей кровью, пользоваться вашими средствами личной гигиены (бритвой, зубной щеткой и т.д.). Помните, что вы никогда не сможете стать донором органов, крови или спермы. Всегда предупреждайте медицинских работников, которые оказывают вам помощь, о том, что вы инфицированы ВГС.

Профилактика

Если Вы не инфицированы ВГС, Вы можете защитить себя, если будете соблюдать определенные меры предосторожности:

Прекратите использование инъекционных наркотиков. Обратитесь для этого за помощью к специалисту
Будьте осторожны, выбирая салон для нанесения татуировок и пирсинга, отдавайте предпочтения салонам с хорошей репутацией. Перед началом процедуры спросите сотрудников, какие иглы они используют, стерилен ли весь инструмент, и попросите каждую новую иглу открывать у вас на глазах. В случае отказа – не соглашайтесь на проведение процедуры, покиньте этот салон
Практикуйте безопасный секс (барьерные методы контрацепции, постоянный половой партнер)
Не вступайте в сомнительные половые связи
Половой путь передачи ВГС между моногамными парами – возможен, но риск довольно невелик.

Источник

Вирусный гепатит С — антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени, безжелтушным, лёгким и среднетяжёлым течением в острой фазе и частой склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепатокарцином.

Краткие исторические сведения

При расшифровке этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после открытия Б. Бламбергом «австралийского» антигена применяли методы иммунодиагностики вирусного гепатита С. Однако в достаточно большом числе случаев маркёры вирусного гепатита В не обнаруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, получившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалось создать тест-систему для выявления антител к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов «ни А, ни В» выделить новую самостоятельную нозологическую форму — вирусный гепатит С.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус, включённый в состав безымянного рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатую РНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» к определённым странам, например в США распространён вирусный гепатит С-1, в Японии — вирусный гепатит С-2, тогда как вирусный гепатит С-2 и -3 чаще встречают в Северной и Центральной Европе, а вирусный гепатит С-4 — на Ближнем Востоке и в Африке. Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде исследований показано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течением заболевания, более высоким содержанием РНК вирусного гепатита С крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьёзного рецидива.

Отличительной особенностью вируса вирусного гепатита С является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбудителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяции вирусного гепатита С образуют квазиштаммы — иммунологически различающиеся антигенные варианты, ускользающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.

Поскольку вирус вирусного гепатита С не размножается на культурах клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время.

Механизм передани. Аналогичен вирусному гепатиту В, однако структура путей заражения имеет свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус вирусного гепатита С передаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.

К группам повышенного риска относят лиц, которым многократно переливали кровь и её препараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространённость вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока (70-90%); этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении заболевания.

Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40-50% больных не удаётся выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи вируса при этих «спорадических» случаях остаётся неизвестным. Частота обнаружения антител к вирусу вирусного гепатита С среди медицинского персонала, подвергающегося опасности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяции, В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттрансфузионного вирусного гепатита С. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемого с помощью скрининговых методов обнаружения антител к вирусу вирусного гепатита С. В то же время риск передачи вирусного гепатита С с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объёмах крови.

Вертикальная передача вирусного гепатита С от беременной к плоду редка, но возможна при высоких концентрациях вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче вирусного гепатита С достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче вирусного гепатита В — 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение идентичных генотипов вирусного гепатита С в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи.

Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряжённость и длительность постинфекционного иммунитета неизвестны. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Основные эпидемиологические признаки. Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1% населения мира было инфицировано вирусным гепатитом С. В Европе и Северной Америке распространённость инфекции составляет 0,5-2%, в ряде регионов Африки — 4% и выше.

Основную группу заболевших составляют, как и при вирусном гепатите В, подростки и лица 20-29 лет. Число заразившихся в лечебно-профилактических учреждениях составляет 1-2% всех случаев инфекции. Вирусный гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом С, занимает одно из основных мест в ряду показаний к трансплантации печени.

Патогенез

Остаётся плохо изученным. Прямому цитопатическому действию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, причём только при первичной инфекции. Основные поражения различных органов и тканей при вирусном гепатите С обусловлены иммунологическими реакциями. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций.

Высокая хронизация вирусного гепатита С, очевидно, в первую очередь объясняется отсутствием формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования специфических антител, что является следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК вирусного гепатита С. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация вирусного гепатита С, особенно по поверхностным белкам вируса, что не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета (антителозависимый и Т-клеточно-опосредованный киллинг инфицированных вирусом клеток).

Всё это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе вирусного гепатита С:

Постоянная неконтролируемая репликация вируса;
Активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ. Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрёстно реагирующих аутоантител и поликлональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа аутоиммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией вирусного гепатита С или запускаемых вирусным гепатитом С с последующей элиминацией вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период. Составляет 2-13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого вирусного гепатита С. Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого «антительного окна»: при исследовании тест-системами первого и второго поколений антител к вирусному гепатиту С у 61% больных появляются в период до 6 мес от начальных клинических проявлений, а во многих случаях и значительно позже.

Источник