Эмболизация селезеночной артерии при циррозе печени

Эндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии является наиболее применяемой терапией для этого состояния; однако лапароскопическое вмешательство следует рассматривать как альтернативный вариант.

Аневризма селезеночной артерии чаще диагностируется сегодня с продвижением и либеральным использованием методов визуализации. Симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.

35-летняя, страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левой боковой болью в течение 4 недель. Ангиография подтвердила аневризму селезеночной артерии 2,5 см около селезеночной хилумы. Поскольку ангиоэмболизация вряд ли преуспела из-за обширных коллатералей и близости аневризмы к селезенке hilum, было выполнено лапароскопическое удаление аневризмы с спленэктомией.

Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении аневризмы селезеночной артерии 2,5 см. Любая аневризма селезеночной артерии со значительно повышенным риском разрыва требует оперативного вмешательства. Хотя перкутанная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией сегодня, хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.

Аневризма спленочной артерии (SAA) является наиболее распространенной аплазией суставной артерии, составляющей приблизительно 60% всех висцеральных аневризм, и является третьей по распространенности абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии.1,2 Сообщается о распространенности SAA составляет от 0,02% до 10,4% среди населения в целом, причем заметное появление у многодетных женщин1. Увеличение заболеваемости САА за последнее десятилетие может быть связано с техническим улучшением и более частым использованием методов визуализации. Большинство пациентов с САА являются бессимптомными. Однако симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.1 Различные варианты лечения SAA включает эндоваскулярное управление, лапароскопическую хирургию и открытую хирургию. Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении 2,5-сантиметрового SAA около селезеночной химии путем резекции блока SAA и селезенки.

35-летняя, болезненно страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левосторонней болью, которую она имела в течение 4 недель. У нее не было достоверной истории болезни и нет семейной истории аневризмы или расстройства соединительной ткани. Физическое обследование было доброкачественным. Компьютерная томография не выявила очевидных процессов заболевания, кроме сомнительной аневризмы селезеночной артерии, и последующая компьютерная томографическая ангиография подтвердила SAA 2,5 см у селезеночной гильзы (рис. 1). Многодисциплинарная дискуссия среди первичной приемной команды, сосудистого хирурга, генерального хирурга и интервенционного радиолога привела к рекомендации ангиоэмболизации как выбора. Однако после висцеральной ангиографии интервенционный радиолог полагал, что ангиоэмболизация вряд ли удастся в этом случае из-за обширных залогов. С пациентом обсуждались хирургические варианты, в том числе открытое удаление аневризмы или лапароскопическая резекция блока с селезенкой из-за гнездового расположения аневризмы. Лапароскопический подход был предложен на основе отчетов об успешном лечении SAA с риском разрыва, который трудно поддается лечению с помощью интервенционной радиологической терапии.4 При лапароскопии было обнаружено, что аневризма частично встроена в хвост поджелудочной железы и сухожилия селезенки. Селезенка казалась нормальной по размеру и текстуре. Аневризма была вырезана в блоке с селезенкой, потому что аневризма была слишком близка и привязана к hilum, где выделение аневризмы было бы опасным и в конечном счете ненужным. SAA идентифицировали и рассекали ex vivo, чтобы подтвердить удаление аневризмы (рисунок 2). Хирургия осложнялась одышкой пациента из-за ателектаза лёгких. В конце концов она выздоровела и была выписана домой после 5-го дня после операции.

Изображение корональной компьютерной томографии, показывающее большую аневризму селезеночной артерии.

Изолированный SAA после резекции блока аневризмы и селезенки.

SAA является наиболее часто встречающимся типом аневризмы плевральной артерии и является третьей наиболее распространенной абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии. У женщин-пациентов в 4 раза больше шансов иметь SAA, чем у мужчин. Повышенная частота САА связана с несколькими состояниями, включая беременность, дегенеративный атеросклероз, портальную гипертензию, медиальную фибродисплазию, артериит, сосудистое заболевание коллагена, дефицит α1-антитрипсина и панкреатит. Менее распространенными причинами являются идиопатическая диссекция, септическая эмболия, гипертоническая болезнь, узелковая полиартериит, системная красная волчанка, синдром Элерса-Данлоса и нейрофиброматоз. Псевдоаневризмы селезеночной артерии чаще всего вызваны хроническим панкреатитом или травмой.

Более двух третей аневризм селезеночной артерии являются настоящими аневризмами. Они обычно являются саккулярными и встречаются при бифуркации в селезенке hilum.6 Истинная причина образования SAA неясна. Однако увеличение селезеночного кровотока может играть роль в развитии САА у пациентов с портальной гипертензией из-за цирроза печени или трансплантации. Кроме того, увеличение распространенности у многодетных женщин может быть связано с увеличением селезеночного кровотока и эффектами эстрогена на эластичную ткань оболочечной среды.7

Разрыв SAA был связан с размером аневризмы> 2 см, беременностью, историей цирроза печени или трансплантацией и дефицитом α1-антитрипсина. Общий риск разрыва составляет 5%. Доказательства в литературе указывают на то, что беременные пациенты подвергаются высокому риску разрыва SAA с коэффициентом материнской смертности около 70% и еще более разрушительной плодовитостью смертности от 90 до 95% .8 SAA, когда-то, главным образом, обнаруживается случайно при аутопсии, чаще диагностируется техническое продвижение диагностической визуализации, что вызывает более раннее вмешательство для лиц с повышенным риском разрыва SAA.

Традиционно открытая лапаротомия либо с лигированием аневризмы, либо с спленэктомией с лигированием была золотым стандартом для управления SAA. Сегодня для SAA доступны различные терапевтические варианты, в том числе неинвазивное эндоваскулярное управление и лапароскопическая или открытая хирургия с или без спленэктомии.9 Чрескожная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией. Это может быть выполнено для всех SAA, за исключением тех, которые расположены в селезеночной гилуме.10 Аневризму проксимальной селезеночной артерии можно лечить с помощью простого лигирования или аневризмы, но для тех, кто включает в себя хилум, требуется спленэктомия. В последнее время стент-трансплантаты и покрытые стенты были используется с успехом, особенно при наличии портальной гипертензии, поскольку обширная коллатеральная циркуляция, которая развивается при портальной гипертензии, затрудняет хирургию.11 Хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.5 Редко аневризмоктомия с концом -контактный анастомоз может быть использован, когда SAA не является интрасплинным или в hilum.

После первой успешной лапароскопической резекции SAA, проведенной в 1993 году Saw et al., С увеличением частоты проводилось 12 простых лапароскопических лигирования артерии, ближайшей к резекции SAA и SAA с или без спленэктомии. В опытных руках лапароскопическая хирургия представляет собой простую, безопасную, минимально инвазивную технику, с быстрым восстановлением, уменьшением послеоперационной боли и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой методикой.13 Некоторые авторы выступают за тангенциальную резекцию скребковых скелетных аневризм для сохранения селезеночного потока , но другие опасаются, что этот тип лапароскопической обработки оставляет за собой часть аневризматической артерии и поэтому может способствовать рецидиву14,15. Лигирование проксимального и дистального сегментов считается более безопасным при поражении медиальной трети, поскольку они часто привержены поджелудочная железа. Однако риск повреждения поджелудочной железы во время лапароскопической диссекции САА более теоретический, чем реальный, поскольку селезеночная артерия отделена от паренхимы поджелудочной железы, и между ними всегда можно найти плоскость. Лигирование возможно в середине SAA путем сшивания или отсечения притока и оттока.

Сохранение селезенки следует предпринимать, если SAA не находится глубоко внутри селезеночной гилюмы. В последних обзорах лапароскопической хирургии для SAA показано успешное лапароскопическое лечение hilar SAA с спленэктомией, а некоторые даже с дистальной панкреатектомией для SAA, которые слишком трудно лечить с помощью интервенционных радиологической терапии.4 В случае псевдоаневризмы селезеночной артерии, чаще всего вызванной хроническим панкреатитом или травмой, резекция SAA с спленэктомией с дистальной панкреатектомой или без нее рекомендуется из-за более высокого риска повторения и осложнений.17

SAA требует оперативного внимания пациентам с повышенным риском разрыва. Эндоваскулярное управление является наименее инвазивной и наиболее применяемой терапией. Однако для более сложных случаев лапароскопическая хирургия следует рассматривать как следующий лучший вариант.

Шелеско А.А., Панков А.С.

Как известно, селезенка является депо крови и основным местом разрушения тромбоцитов. При портальной гипертензии вследствие спленомегалии (увеличения селезенки) часто наблюдается тромбоцитопения из-за усиленного разрушения тромбоцитов. При выключении из кровотока части селезенки портальная гипертензия уменьшается вследствие снижения оттока крови по селезеночной вене, также в селезенке разрушается меньшее количество тромбоцитов. Однако операция спленэктомии является открытой и может сопровождаться различными осложнениями. По этим причинам было разработано эндоваскулярное вмешательство для выключения части селезенки — эмболизация селезеночной артерии. При этой операции под местной анестезией катетер проводится через бедренную или лучевую артерию и доставляется в крупную ветвь селезеночной артерии. Далее просвет этой ветви закрывается с помощью специальных микроэмболов и спиралей.

Клинический пример.

Больная А., 65 лет, поступила в Волынскую больницу 20.05.2015г. с диагнозом: «Цирроз печени вирусной этиологии (вирус гепатита С). Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., осложненное пищеводным кровотечением. Асцит. Спленомегалия. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести.» С 2010 года наблюдается по поводу цирроза печени и портальной гипертензии. В декабре 2014 года состоялось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Больной для коррекции портальной гипертензии рекомендовано выполнение операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS), однако в связи с низким количеством тромбоцитов (55 х 10*9/л) данное вмешательство отложили из-за повышенного риска кровотечения. Принято решение первым этапом провести эмболизацию селезеночной артерии для коррекции тромбоцитопении.

Описание операции. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% 10 мл пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия. Проводниковый катетер 4 F проведен и установлен в селезеночной артерии, выполнена ангиография. Селезеночная артерия расширена до 6-7 мм, значительно извита. Тень селезенки увеличена. Произведена эмболизация нижней ветви селезеночной артерии спиралями Azur размерами 6×10 и 5х10 и эмбосферами 300-500 мкм. Получен хороший ангиографический результат.

Через 3 дня после вмешательства количество тромбоцитов выросло с 55 х 10*9/л до 114 х 10*9/л. По данным контрольного УЗИ брюшной полости – признаки уменьшения степени портальной гипертензии. Следующим этапом больной запланировано проведение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).

Распространенность аневризм селезеночной артерии колеблется от 0,1% до 2%. И хотя это заболевание редкое, оно остается наиболее часто встречающимся (50 — 75%) среди всех висцеральных (относящихся к внутренним органам) аневризм. Преобладание среди женщин встречается в соотношении 4:1.

Заболевание часто протекает бессимптомно, и обнаруживается при диагностике какого-либо другого заболевания или при разрыве, а это уже угрожающее жизни состояние с высокой смертностью.

В настоящее время порогом для лечения бессимптомных пациентов является диаметр аневризмы более 2 см. Дополнительные факторы, которые могут потребовать вмешательства включают в себя беременность, портальную гипертензию, цирроз печени, и пациентов, нуждающихся в трансплантации печени.

Беременные женщины при разрыве аневризмы селезеночной артерии подвержены высокой смертности от 70% до 90%. Критический период для них наступает в последнем триместре, особенно во время родов.

Существуют различия между истинной и ложной аневризмами. Истинная аневризма часто связана с гормональными изменениями и увеличением кровотока, который имеет место, когда физиологические изменения происходят во время беременности. С другой стороны, псевдоаневризма происходит при повреждении артериальной стенки вследствие травмы или под воздействием ферментов при панкреатите.

Размер аневризмы четко не связан с риском разрыва, поэтому рекомендуется систематическое лечение всех висцеральных аневризм.

Эндоваскулярное лечение получило широкое признание в основном из-за своих высоких технических показателей успешности вместе со значительными улучшениями состояния пациента и низкой смертностью по сравнению с открытой хирургической коррекцией.

Целью является достижение полной окклюзии (проходимости) сосуда за пределами аневризмы. Основными техниками являются ангиопластика и стентирование.

При ангиопластике использование направляющего катетера может быть трудным для катетеризации извилистых сосудов и, следовательно, может усложнить введение баллона при такой анатомии. Однако, управление системой доставки с помощью рентгеноэндоваскулярных методов значительно упрощает поставленную задачу.

При аневризме селезеночной артерии проведение процедуры с сохранением родительской артерии возможно с имплантацией покрытых стентов. Основным ограничивающим фактором такого подхода является извитость артерии. Однако, последние исследования с использованием стент-графтов с низким профилем предлагают новые возможности, если диаметр самой артерии является адекватным. В дополнение к сохранению проходимости сосуда, имплантация стент-графта имеет ряд преимуществ.

Классическая транскатетерная эмболизация аневризмы спиралями еще один вариант, который используется, чтобы поддержать кровообращение в артерии. Использование разъемных спиралей позволяет получить более точное развертывание. Этот подход предназначен для пациентов с мешотчатыми аневризмами, которые имеют узкое горлышко и в которых развертывание спирали связано с низким риском её смещения.

Чрескожный подход. В случаях тяжелого сосудистого доступа к селезеночной артерии (это может быть связано с её размерами, расположением, или сосудистой анатомией) можно рассмотреть чрескожный подход. Это может быть выполнено с помощью ультразвукового наведения.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Самораспаковывающийся стент был одобрен в Европе в последние годы для лечения аневризмы периферических сосудов. Он изготовлен из phynox, и его конструкция состоит из трехмерной плетеной трубки, сделанной из двух соединенных между собой слоев. Конфигурация многослойности наряду с трехмерной геометрией дает снижение скорости внутри аневризматического мешка при сохранении потока в основной артерии и окружающих ветвях. Недавно сообщалось о случае лечения аневризмы печеночной артерии с использованием такого стента. Поэтому можно предположить, что при висцеральных аневризмах, в том числе и аневризме селезеночной артерии, будут использоваться такие устройства.

Существует несколько эндоваскулярных подходов к лечению аневризм селезеночной артерии. Это надежные процедуры с высоким техническим успехом и малой перипроцедурной травматичностью. Варианты лечения зависят от местоположения аневризмы, возраста пациента, физиологических и клинических условий.

В клинике сосудистой хирургии ИСЦ применяются различные эндоваскулярные методики, в том числе установку стент-графта в периферическую артерию.