Код мкб цирроз печени токсического генеза

Рубрика МКБ-10: K70.3

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K70 Алкогольная болезнь печени

Определение и общие сведения[править]

Цирроз печени — конечная стадия АБП (алкогольная болезнь печени) — обычно бывает микронодулярным. В поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макронодулярного,
что повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Алкогольный цирроз печени характеризуется широким спектром клинических признаков — от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью. В ряде случаев диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации заболевания. Выраженность диспепсии, появляющейся на более ранних стадиях заболевания, увеличивается. Асцит появляется раньше, чем при вирусных циррозах печени.

Алкогольный цирроз печени: Диагностика[править]

При объективном осмотре обращают внимание на стигмы злоупотребления алкоголем и кожные проявления цирроза — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Характерны увеличение печени и селезенки, часто наблюдается желтуха. Клиническую картину заболевания дополняют осложнения цирроза. К ним относятся: портальная гипертензия с отеками, асцитом, варикозом вен пищевода и желудка (последние часто являются источником кровотечений); печеночная недостаточность с коагулопатией и энцефалопатией, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром. Последний характеризуется азотемией, олигурией, гипонатриемией, низкой экскрецией натрия с мочой и гипотензией в отсутствие шока или каких-либо других причин у больных с терминальной стадией цирроза печени. Смертность от этого осложнения без выполнения трансплантации печени очень высока — до 90%.

Лабораторные признаки сходны с описанными при алкогольном гепатите, однако на первый план выступают проявления не воспаления, а печеночной недостаточности. Активность ферментов цитолиза определяется выраженностью сопутствующего гепатита и степенью сохранности функционирующей печеночной паренхимы. Умеренно повышен уровень γ-глобулинов и иммуноглобулинов, преимущественно класса А. Нарушение синтетической функции печени выражается в снижении сывороточного альбумина, холинэстеразы и удлинении протромбинового времени (снижении протромбинового индекса).

Ультрасонография и другие методы визуальной диагностики (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) позволяют подтвердить диагноз цирроза, уточнить характер структуры печени и степень портальной гипертензии, выявить субклинический асцит и дифференцировать цирроз печени от других форм ее повреждения, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы.

Цветная дуплексная сонография выявляет направление печеночного кровотока, степень развития коллатерального кровообращения, наличие тромбов в сосудах печени.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится для обнаружения варикозного расширения вен пищевода и желудка и определения его степени, портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и дает возможность оценить риск кровотечения.

Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

Лапароскопия с биопсией печени позволяет описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и гистологически подтвердить диагноз. Для выполнения этих исследований необходимо оценить наличие противопоказаний. Чрескожная пункционная биопсия печени нередко невыполнима из-за коагулопатии и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок. При наличии соответствующих технических возможностей предпочтение отдается трансъюгулярной биопсии печени.

Дифференциальный диагноз[править]

Проводится с циррозом печени другой этиологии, для чего тщательно выясняется этиологический фактор заболевания.

Алкогольный цирроз печени: Лечение[править]

Обязательно воздержание от приема алкоголя в течение всей жизни, коррекция трофологического статуса см. Алкогольный гепатит

Асцит

а) Консервативная терапия

Консервативная терапия при асците включает следующие мероприятия:

— ограничение потребления натрия с пищей (≤ 5 г/день), ограничение приема жидкости (< 1500 мл/день), поддержание нормального электролитного состава, устранение дефицита альбумина;

— Диуретическая терапия

Цель — у больных без периферических отеков уменьшение массы тела приблизительно на 1,5 кг в 3 дня (максимум — 500 мл в день); у больных с периферическими отеками — уменьшение массы тела приблизительно на 3 кг в течение 3 дней (максимум 700-1000 мл в день). Оптимальна комбинация спиронолактона с петлевыми диуретиками:

Спиронолактон внутрь от 50 до 400 мг/сут 400 мг/сут + Фуросемид внутрь от 20 до 160 мг/сут. Дозы диуретиков подбираются индивидуально во избежание их побочных эффектов, к которым относятся в первую очередь гипонатриемия и гипокалиемия с последующей энцефалопатией.

— Осмотическая терапия

В случае неадекватного ответа на лечение для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии применяются осмотические диуретики и инфузии альбумина. Альбумин вводится в режиме, описанном в разделе «Лечение алкогольного гепатита». Стимуляция осмотического диуреза возможна с использованием маннитола (10-20% раствор).

б) Оперативное лечение

— Парацентез

Показания для проведения парацентеза: неадекватный ответ или отсутствие эффекта от пошагового лечения асцита; массивный асцит с осложнениями, экскреция натрия < 10 ммоль/день, сывороточно-асцитический альбуминовый градиент < 1,1 г/дл (разность концентраций сывороточного и асцитического альбумина). Эвакуация жидкости проводится в количестве 1000-4000 мл в течение 1-2 ч, при необхо димости процедура повторяется. Возмещение альбумина проводится посредством его в/в инфузий из расчета 6-8 г/л асцитической жидкости; половина дозы вводится перед проведением парацентеза.

При отсутствии эффекта от адекватной диуретической терапии асцит считается резистентным. В этом случае показано наложение перитонеовенозного или трансъюгулярного внутрипеченочного шунта с одновременным включением пациента в лист ожидания трансплантации печени.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова — М. : Литтерра, 2009. — (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Код МКБ-10 — (K70.3): Алкогольный цирроз печени

Цирроз печени алкогольный — хроническая патология печени, развивающаяся при хронической алкогольной интоксикации, с постепенной гибелью гепатоцитов, распространенным фиброзом и узлами атипичной регенерации, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертензии и асциту.

Алкогольный цирроз печени — классификация

• 1. Активный:
  • — с внутрипеченочным холестазом;
  • — в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
  • — компенсированный;
  • — декомпенсированный.
• 2. Неактивный.
• 3. С гемосидерозом печени.
• 4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Причина алкогольного цирроза печени

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.

Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида.

Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола в течение 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени.
Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

Развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита у 8-20% пациентов с алкогольной болезнью печени (алкогольным фиброзом печени). Алкогольный стеатоз печени без признаков фиброза и гепатита к формированию цирроза, как правило, не приводит.

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания

• — прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
• — генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
• — инфицирование гепатотропными вирусами;
• — прием гепатотоксичных агентов;
• — избыточная масса тела;
• — наличие алкогольного фиброза или алкогольного гепатита;
• — женский пол.

Симптомы цирроза печени

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерные симптомы:

• 1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
• 2. Отсутствие аппетита, анорексия.
• 3. Тошнота, рвота, диарея, диспепсия.
• 4. Нарушение ритмов сна и бодрствования.
• 5. Снижение либидо.
• 6. Потеря веса.
• 7. Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подреберной области.
• 8. Печеночные знаки:
  • — телеангиэктазии (звездочки, паучки) в области лица и плечевого пояса;
  • — эритема ладонных и пальцевых возвышений (печеночные ладони);
  • — побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина);
  • — деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек;
  • — красный (лакированный) язык.
• 9. Повышение температуры тела.
• 10. Портальная гипертензия — увеличение селезенки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).
• 11. Печеночноклеточная недостаточность:
  • — геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура);
  • — желтуха;
  • — печеночная энцефалопатия.
• 12. Эндокринные нарушения:
  • — дисменорея;
  • — аменорея;
  • — маточные кровотечения;
  • — нарушения вторичного оволосения;
  • — акне;
  • — гинекомастия;
  • — атрофия яичек;
  • — увеличение паращитовидных желез;
  • — наличие ладонной эритемы, телеангиэктазий, контрактура Дюпюитрена.
• 13. Асцит.

Осложнения алкогольного цирроза печени

• — портальная гипертензия;
• — печеночная недостаточность;
• — гепатоцеллюлярная карцинома;
• — гепаторенальный синдром;

Лечение цирроза печени

Общие положения

• 1. В настоящее время алкогольный цирроз печени (АЦП) считается необратимым, но достаточно контролируемым состоянием. Терапия направлена в первую очередь на замедление цирротического процесса и коррекцию сопутствующей недостаточности печени.
• 2. Единая концепция фармакотерапии АЦП отсутствует. Рекомендации существенно разнятся в западных источниках и источниках стран СНГ. Таким образом, при выборе лекарственных препаратов (кроме системных глюкокортикостероидов, по которым мнение едино) врачу надлежит ориентироваться также на собственное суждение, опыт и нормативы, принятые в том или ином регионе (клинике).
• 3. Отказ от курения.
• 4. Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах — наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.
• 5. Диета

Препараты для лечение цирроза печени

1. Инфузионная терапия (капельницы). Практически не применяется. Исключение составляют состояния, связанные с острым алкогольным опьянением, интоксикацие.

Применяются растворы глюкозы, сложные солевые растворы, аминокислоты, альбумин, факторы свертывания крови, плазму, гемотрансфузии (редко). Коллоиды практически не применяются.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике — E51.2, алкогольная полиневропатия — G62.1).
Алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин)

3. Системные ГКС являются стандартной терапией в случаях тяжелых АЦП. Дозы преднизолона составляют в среднем 40 мг/сутки, длительностью курса в 2-4 недели, иногда с последующим постепенным снижением дозы. Также применяется метипред.

4. Пентоксифиллин — рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

5. Силибинин, гептрал, эссенциале (при отсутствии холестаза). Однозначных доказательств эффективности этих и других лекарственных средств (гепатопротекторов) пока не имеется.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.

7. Мочегонные препараты (диуретики). При выраженном асците — фуросемид, спиронолактон.

8. Терапия сопутствующих заболеваний. Препараты и их дозы для лечения сопутствующих заболеваний должны быть пересмотрены с учетом вероятной хронической печеночной недостаточности.

Большинство лекарств не были должным образом изучены при циррозе печени и конкретная информация часто носит отрывочный или неполный характер. Очень немногие препараты были зарегистрированы, как потенциально гепатотоксичные и усиливающие цирроз, большинство из них относится к противотуберкулезным или антиретровирусным препаратам.

Парацетамол может безопасно использоваться по назначению в относительно небольших дозах (2 г или меньше в сутки), в течение короткого времени и рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения боли, в отличие от НПВС, которые следует использовать осторожно (или совсем не использовать) при циррозе.

Хирургические методы лечения цирроза

1. Остановка пищеводного кровотечения с помощью эндоскопических методов (лигирование, склерозирование, лазерная и электрокоагуляция).

2. При терминальной стадии заболевания требуется трансплантация печени.

3. Парацентез — при затруднении дыхания и регионального (абдоминального) кровообращения.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.