Острые гепатиты в ультразвуковом изображении сопровождаются
Профилактика
Первичное обследование на заболевание гепатитом в независимости от его разновидности начинается со сдачи анализов крови и мочи и общего осмотра. При анализе мочи определяют изменение ее цвета, при анализе крови – количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ, а при осмотре врач выявляет наличие желтухи, увеличена ли и уплотнена ли печень и повышена ли болевая чувствительность ее нижнего края.
При подозрении на гепатит следуют дальнейшие обследования. Для оценки степени поражения печени и определения, связана ли желтуха с воспалением печени, необходимы биохимические анализы крови и мочи. Анализы определяют уровень желчного пигмента билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается, а когда уровень билирубина превышает 200–400 мг/л и при этом есть признаки желтухи, то это верный признак гепатита.
Другим показателем, говорящим о тяжести течения вирусного гепатита, является изменение протромбинового индекса. Его определяют с помощью тимоловой пробы. Еще можно с помощью белков, синтезируемых печенью, провести специальные тесты на свертываемость крови. Здесь диагнозом служит положительная реакция мочи на уробилин.
Отдельным видом диагностики вирусных гепатитов являются серологические методы. С их помощью обнаруживают антитела и антигены в крови и других жидкостях организма. Одним из таких методов является иммуноферментный анализ (ИФА).
Иммуноферментный анализ является универсальным, широко используемым на практике методом диагностики гепатита. Он предназначен для выявления вирусных белков или антигенов, вырабатываемых иммунной системой после попадания вирусов в организм человека. Наличие этих белков позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания и помочь врачу выбрать правильный способ лечения.
Для выявления антигенов существуют так называемые тест-системы, выпускаемые в виде полистироловых планшетов с 96-ю лунками. На дно лунок заранее сорбируются антитела к тому или иному антигену возбудителя гепатита. На первом этапе в каждую лунку добавляют, например, сыворотку крови больного в разных концентрациях, содержащую пока не определенный вирусный антиген. Если этот антиген совпал с антителом, то происходит их связывание. Для выявления результата в лунки затем добавляют специальный фермент, который окрашивает раствор в желто-коричневый цвет. После этого планшет промывают, и из тех лунок, где антиген был полностью связан с антителом и уже не сможет взаимодействовать с добавляемым соединением, он легко смывается. Так выясняют, антиген какого вируса содержится в крови больного.
К достоинствам этого метода можно отнести простоту методики, высокую чувствительность и возможность обследования одновременно большого количества пациентов. В качестве недостатков можно отметить необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала.
Пальпация
Первичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами, справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения дальнейших исследований состояния печени. Для проведения пальпации больного чаще всего просят лечь на спину, но можно это делать и в положении стоя. В отдельных случаях больной может лежать на левом боку.
Перед началом процедуры больной должен расслабить мышцы живота. Когда это произойдет, врач должен пальпировать печень сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1–4 см. Если с печенью все в норме, то ее поверхность гладкая, нижний или передний край слегка заострен, консистенция мягкая, а сама процедура проходит безболезненно.
Границы печени можно определить с помощью перкуссии, то есть простукивания. Для этого врач прикладывает средний палец одной кисти к поверхности тела в области правого подреберья и средним пальцем другой кисти ударяет по нему. Пониженное расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что, в свою очередь, может быть результатом очагового заболевания, например возникновения опухоли. Бугристая поверхность печени также говорит об ее очаговом поражении. Тупой звук при простукивании свидетельствует об увеличении печени и о возможном остром гепатите.
При венозном застое и амилоидозе край печени может быть округлым, при циррозе печени – острым. При остром гепатите и венозном застое консистенция печени более плотная, эластичная; при циррозе печени – плотная, неэластичная; при опухолевой инфильтрации – каменистая. Несильные болезненные ощущения во время пальпации печени бывают при гепатите, более сильные – при гнойных процессах. Большое значение также имеет определение размеров селезенки, так как при некоторых заболеваниях печени она может быть увеличена.
Батарея печеночных проб
Для первичного распознавания заболеваний печени обычно проводится целая серия анализов крови, так называемая батарея печеночных проб. Это связано с чрезвычайным многообразием функций печени, нарушения в работе которых с помощью одного-двух анализов выявить совершенно невозможно. В результате серии анализов могут быть выявлены следующие нарушения функций печени.
• Уменьшение содержания в крови общего белка, мелких белков альбуминов, холестерола и увеличение билирубина свидетельствуют о возможном наличии острого и хронического гепатита, цирроза печени или длительной желтухи.
• Повышение уровня билирубина в крови и обнаружение так называемого прямого билирубина, которого в нормальном состоянии в крови нет, увеличение активности фермента щелочной фосфатазы и повышение содержания холестерина говорят о возможном наличии желтухи, застое желчи в желчных протоках внутри и вне печени и опухолевых поражениях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
• Повышенная активность ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) – признак разрушения печеночных клеток. Такое возможно при острых и хронических гепатитах, циррозе печени и токсическом влиянии на печень различных вредных веществ, например алкоголя, нитрокраски или лекарств.
• Повышение гамма-глобулинов – признак воспалительного процесса, связанного с нарушением иммунной системы.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)
С его помощью можно найти в организме нуклеиновые кислоты ДНК и РНК, а затем провести прямую идентификацию инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде. С точки зрения клинической медицины выявление в исследуемом объекте нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению там возбудителя болезни. Теоретически ПЦР позволяет обнаружить даже одну искомую молекулу нуклеиновой кислоты среди миллионов других. Метод ПЦР-анализа также дает возможность оценить качество лечения путем контроля за наличием или отсутствием возбудителя.
В основе метода полимеразной цепной реакции лежит способность ДНК и РНК к воспроизводству. В случае подозрения на вирусный гепатит у больного берут образец ткани и сначала выделяют нуклеиновую кислоту, которая имеет свою уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя болезни составлена своеобразная тестовая карта. Кроме этого, для проведения ПЦР нужны праймеры – короткие участки ДНК, соответствующие участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты. Праймеры обеспечивают возможность и специфичность реакции. Еще нужны специальные ферменты или полимеразы, с помощью которых реакция невозможна.
ПЦР-анализы проводят в несколько этапов, по их окончании получая точные копии распознававмого участка матричной нуклеиновой кислоты. Количество этапов составляет от 30 до 50 в соответствии с заданной программой. Конечный продукт реакции распознается с помощью электрофореза, проводимого в геле.
Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны системы тестов, но лучше всего метод ПЦР диагностирует вирусы гепатитов В, С и D, а для гепатита G это вообще единственная возможность его обнаружить. Для диагностики гепатита В метод ПЦР тоже важен, так как среди множества разновидностей этого вируса встречаются такие, которые не определяются другими серологическими тестами. Что же касается гепатита С, то для его обнаружения применение ПЦР стало поистине находкой. Метод позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе заболевания. Уже через неделю после инфицирования вирус гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови. Также можно распознать и генетические разновидности этого вируса, что позволит врачу назначить правильное лечение.
Биохимические исследования
Биохимические исследования занимают важнейшее место в диагностике заболеваний печени и желчных путей, хотя результаты тестирования не являются строго специфичными и не позволяют абсолютно во всех случаях поставить точный диагноз. Однако эти методы дают возможность подтвердить поражение исследуемых органов, оценить их работоспособное состояние и сделать заключение о степени патологических изменений.
Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функций печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов. Кроме того, много информации дает биохимический анализ крови. С его помощью определяют повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина, содержание в крови общего белка, глюкозы и холестерина. Кровь для биохимического анализа нужно сдавать только натощак, после 12-часового голодания.
Иммунологические исследования
В последнее время иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени придается особое значение, поскольку с их помощью можно провести исследования для специфической диагностики вирусных гепатитов, выявления аутоиммунных поражений печени, а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний. Данный метод позволяет определить наличие специфического печеночного антигена, чье появление говорит об отрицательном влиянии на гепатоцитные клетки печени вирусов, алкоголя и токсических, в том числе лекарственных, веществ. Если вовремя не обнаружить такое влияние, может наступить синдром иммунного воспаления.
Радионуклидные исследования
Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и для оценки ее работоспособности. Большим преимуществом этих методов является их полная безопасность для пациента, так как величина лучевой нагрузки в большинстве случаев несоизмеримо меньше, чем при исследовании печени с помощью обычной рентгеновской установки.
В зависимости от целей исследования используют следующие методики: гепатография, радиопортография и радионуклидное сканирование печени.
Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функций печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Для измерения радиоактивного излучения устанавливают три датчика: в области сердца, печени и около пупка. Датчики позволяют зарегистрировать изменение радиоактивности крови, печени и тонкого кишечника. Непрерывную запись осуществляют в течение 60–90 минут. Существенное изменение этих показателей говорит о различных заболеваниях печени. Для диффузных заболеваний, таких как острые и хронические гепатиты и циррозы, характерно замедление как поглощения, так и выведения радиоактивного изотопа. На экране прибора кривые имеют более пологий и длительный подъем и спуск. У больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени наиболее значительно поражается выделительная функция печени. При различных вариантах механической желтухи наблюдается удлинение преимущественно нисходящего колена гепатограммы, тогда как восходящее колено кривой и время достижения максимума радиоактивности почти не изменяются.
Радиопортография – это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения. Для этого внутривенно вводится альбумин человеческой сыворотки, меченый изотопами. Специальные датчики, установленные на теле в области сердца и печени, позволяют зарегистрировать и отразить на экране соответствующие кривые изменения радиоактивности. Для характеристики портального кровообращения рассчитывают так называемое кардиопортальное время – время между максимумом кривой активности, зарегистрированном над областью сердца, и максимумом кривой активности над печенью. Нормой считается время от 23 до 29 секунд. Значительное увеличение кардиопортального времени наблюдается при хронических гепатитах, циррозах печени и других заболеваниях. Кроме альбумина используют и другие вещества, например коллоидное золото (198Аи), но у него будет свое кардиопортальное время.
Радионуклидное сканирование печени – это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени путем изучения характера распределения радионуклидов в ее ткани. Для исследования используют раствор коллоидного золота или другие радионуклидные препараты. Их после внутривенного введения избирательно поглощают ретикулоэндотелиальные клетки печени. После внутривенного введения радиоактивного препарата, используя специальные гамма-камеры, в течение 60–90 минут регистрируют динамику его накопления в печени. При различных очаговых поражениях печени на сканограммах выявляются дефекты накопления препарата. Следует помнить, однако, что разрешающая способность радионуклидного сканирования в выявлении очаговых образований печени ниже, чем при компьютерной томографии: хорошо видны только очаги, размеры которых превышают 30–40 мм. В этих случаях чувствительность метода составляет 65–90%.
При диффузных поражениях печени прежде всего снижается контрастность изображения, обусловленная уменьшением поглощения изотопов клетками печени вследствие ухудшения ее работы. Кроме этого, на сканограммах выявляется увеличение размеров печени и нарушение ее конфигурации. В большинстве случаев для циррозов печени характерно неравномерное увеличение правой и левой долей печени. Но чаще в большей степени увеличивается левая доля, причем такое нарушение конфигурации органа сохраняется даже при значительном уменьшении общих размеров печени. При хронических гепатитах также отмечается увеличение печени, но форма и конфигурация органа в целом не изменяются. При мелкоузловом и крупноузловом циррозах печени отмечается вполне выраженная неравномерность распределения изотопа в ткани печени. Радионуклид почти полностью отсутствует по периферии органа. При всех формах цирроза печени также наблюдается повышенное накопление коллоидного золота в селезенке, что нехарактерно для больных с хроническим гепатитом.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени дает врачам ценную информацию. При УЗИ видно, что происходит с печенью в настоящий момент. Например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени, опухоли печени, изменения при гепатитах, травмы печени. Все это дает возможность как больному, так и врачу своевременно начать лечение. Кроме того, метод ультразвукового исследования помогает различать, к какой из двух условных групп отнести обнаруженное заболевание печени. В дальнейшем при необходимости могут назначаться дополнительные методы исследования. Желательно делать УЗИ 1–2 раза в год.
Биопсия
Это самый надежный способ определить состояние органа, в частности печени. С помощью биопсии можно оценить величину поражения печени и поставить диагноз в случае хронического вирусного гепатита. Заключается метод в следующем: под местным наркозом специальной иглой берется кусочек печени для детального изучения. Метод безопасный, но очень болезненный, поэтому биопсия назначается только в случае повышенного уровня ферментов на протяжении нескольких месяцев.
Обычно биопсию печени делают в амбулаторных условиях, результаты готовы через 5–6 часов. Перед выполнением исследования для снижения кровотечений врач должен обязательно проверять время свертывания крови. Во время процедуры больной лежит на спине. Место ввода иглы определяется с помощью ультразвука. Врач просит пациента задержать дыхание и быстро вводит в печень и выводит назад специальную иглу. На ее конце будет образец печеночной ткани, который рассматривается под микроскопом. При изучении отмечаются разные изменения клеток, свидетельствующие о наличии воспаления, некроза или фиброза.
При биопсии печени могут иметь место некоторые потенциальные осложнения. Приблизительно у 20% пациентов в месте протыкания иглой или с правой стороны от него возникают болевые ощущения. Но явление это временное и быстро, без проблем проходит. Также в печени всегда бывает небольшое кровотечение с образованием гематомы, которая рассасывается сама по себе. Однако менее чем у 1% пациентов может быть более сильное кровотечение в печени, желчном канале или в брюшной полости. Такое осложнение требует госпитализации и наблюдения. Может потребоваться переливание крови.
В некоторых случаях бывает целесообразно сделать биопсию перед началом противовирусной терапии. Биопсия противопоказана при гемофилии и сильно декомпенсированном циррозе печени.
Источник: aupam.ru
Источник
Воспалительные заболевания печени (гепатиты) разделяются на острые и хронические. Острые заболевания печени (острые гепатиты) включают инфекционные и неинфекционные (токсико-аллергические) гепатиты, развивающиеся при воздействии на организм химических, лекарственных и физических веществ.
Центральное место среди диффузных острых поражений печени занимает вирусный гепатит (старое название: болезнь Боткина). Кроме вирусного гепатита к группе острых инфекционных заболеваний печени относятся инфекционные гепатиты, развивающиеся при других заболеваниях : лептоспироз, жёлтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз.
Вирусный гепатит подробно будет разбираться в курсе инфекционных болезней, но так как на практике первичная диагностика заболевания осуществляется терапевтом, следует кратко остановиться на характерных симптомах болезни.
Вирусный гепатит — это поражение гепатоцитов печени по схеме альтерация-воспаление-регенерация с глубокими изменениями обмена билирубина, гиперферментемией, диспротеинемией, нарушениями жирового и углеводного обмена, нарушением детоксических функций печени. С. П. Боткин в 1888 году впервые в лекции «Острый инфекционный катар желчных протоков» дал правильное объяснение сущности болезни как специфической общей инфекции, вызывающей диспептические симптомы, лихорадку, поражение печени. Следует отметить, что болезнью Боткина длительное время обозначали и другие острые гепатиты, и лишь в 40-х годах это наименование сохранилось за определённой нозологической формой.
По этиологической классификации различают 5 (а в последнее время 7) самостоятельных нозологических форм вирусных гепатитов: гепатит А, В, С, D, E, F и G.
Впервые доказательства вирусной этиологии гепатитов были получены в связи с выделением Blumberg в сыворотке австралийских аборигенов антигена, который был назван австралийским, который считается РНК-содержащим вирусом.
Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом, относящимся к группе энтеровирусов. Во внешней среде малоустойчив. Быстро погибает при кипячении, при воздействии прямых солнечных лучей. Характерен фекально-оральный путь заражения. В организм человека проникает с питьевой водой, пищей, через загрязнённые предметы ухода и обихода, грязные руки. Считают, что к 30-летнему возрасту, как правило, переболевают 100% населения. Инкубационный период длится в пределах 50 дней.
Предвестниками болезни в течение 3-5 дней могут быть начальные симптомы общей интоксикации и проявляются они различными синдромами: гриппоподобным, астено-вегетативным, диспептическим, смешанным. На фоне слабости, потери аппетита, тяжести в области печени появляется иктеричность кожных покровов и склер, тёмная моча и увеличение печени.
Продолжительность болезни исчисляется 25 днями. Заболевание может протекать в безжелтушной форме, а желтушные варианты имеют лёгкую степень тяжести. Возможно выделение вируса из крови и мочи, но метод сложный и дорогой. Маркёрами заболевания является определение антител к антигену вируса — анти-ВГА класса IgM. В гемограмме отмечается лейкопения и лимфоцитоз. Хронические формы гепатита А отсутствуют.
Вирусный гепатит В. Вирус гепатита относится к семейству гепаднавирусов, имеет 3 антигена: поверхностный (Hbs Ag), сердцевинный или ядерный (Hbc Ag) и срединный (Hbe Ag). Вирус исключительно устойчив во внешней среде. Кипячение убивает вирус при экспозиции в 45 минут с момента закипания воды. В автоклаве для инактивации вируса необходима температура 120 С или сухое тепло (160 С) при экспозиции 60 минут. Источником инфекции при ВГВ являются больные острой или хронической формой болезни или вирусоносители. Носительство вируса среди практически здоровых людей регистрируется от 0, 1 до 20%.
Заражение здоровых людей происходит чаще всего через загрязнённые вмрусом нестерильные медицинские инструменты. Таким способом заражается 60-65% всех больных острой формой ВГВ. Примерно 20-25% больных заражается при трансфузии крови и её препаратов. Возможен контактно-бытовой и половой путь заражения. Чаще болеют лица, подвергающиеся операциям, медицинские работники, имеющие контакт с кровью.
Геном вируса интегрируется в структуры гепатоцита, что приводит к затяжному патогенному воздействию, накоплению циркулирующих иммунных комплексов на мембране гепатоцитов и к пикнозу клеток.
Инкубационный период длится до 6 месяцев, чаще — в пределах 60-120 дней. Начальными симптомами заболевания являются : астения, артралгический синдром (у 20-30%), миалгии, зуд кожных покровов (6-10%), различные кожные аллергические сыпи. Отсутствие в этот период иктеричности склер и кожи затрудняет диагноз и приводит к диагностическим ошибкам.
Постепенно наблюдается усиление болей в правом подреберье, увеличиваются размеры печени, моча становится тёмной, в ней обнаруживаются желчные пигменты. К концу продромального периода нарастает содержание билирубина в сыворотке крови с прямой качественной реакций — связанный билирубин (норма содержания билирубина 8, 6-20, 5 мкмоль/л), нередко обесцвечивается кал.
В период разгара имеет место классический симптом вирусного гепатита -желтуха (Icterus). Желтуха развивается быстро, сначала желтушная окраска отмечается на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба, затем распространяется на кожные покровы и через несколько дней или 1-2 недели достигает максимальной интенсивности. В наиболее тяжёлых случаях стойкая, яркая, шафранная желтуха свидетельствует о массивном некротическом поражении печени.
Как было сказано выше, в норме в крови содержится нак называемый свободный или не связанный с глюкуроновой кислотой билирубин. Он соединён с альбумином, образуя билирубин-альбумин, который не проходит через мембраны клубочков почек, так как он нерастворим в воде. При реакции Ван-ден-Берга с диазореактивом Эрлиха он даёт непрямую реакцию, т.е. сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем появляется розовое окрашивание. В этот состоянии происходит захват билирубина из крови печёночной клеткой. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печёночных синусоидах, внутрь гепатоцита билирубин поступает, освободившись от связи с альбумином. Превращение свободного билирубина в связанный билирубин-глюкуронид происходит преимущественно в микросомах печени под влиянием ферментов гепатоцитов (процесс конъюгирования билирубина). Билирубин-глюкуронид или связанный билирубин растворим в воде, поэтому легко проходит через почечный фильтр, выделяется с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.
Затем происходит выделение (экскреция) билирубин-глюкуронида в желчные капилляры,, и через желчные пути с желчью он попадает в кишечник. Дальнейшее его превращение под воздействием бактериальной флоры кишечника. Под влиянием дегидрогеназ кишечных бактерий образуются уробилиновые тела, часть их вновь всасывается через кишечную стенку, попадает в печень и реэкскретируется в желчь, часть выделяется с калом в виде стеркобилина.
При вирусном гепатите желтуха является типичной паренхиматозной или гепато-целлюлярной и обусловлена поражением гепатоцитов. Конъюгация билирубина с образованием билирубин-глюкуронида осуществляется, но нарушается его выделение в желчные капилляры, развивается внутриклеточная задержка желчи — внутриклеточный холестаз. Билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, другая его часть возвращается в кровеносные капилляры. В сыворотке крови содержится значительное количество прямого, связанного билирубина. Желчные пигменты выделяются в мочу, что придаёт ей тёмный, насыщенный цвет (цвет пива). В моче определяется и уробилин. В разгаре болезни, когда нарушается экскреция билирубина в желчные пути, и он не поступает в кишечник, уробилин в моче отсутствует, так же как и стеркобилин в кале. Кал становится слабо окрашенным (как замазка). В этих случаях появление уробилина в моче является прогностически хорошим признаком.
Наиболее часто желтуха продолжается до месяца. Пальпирется край печени на 2-3-4 см из-под рёберной дуги, нередко увеличивается селезёнка. В анализе крови отмечается лейкопения, СОЭ нормальная или замедленная.
Период выздоровления (или постжелтушный период) характеризуется уменьшением или исчезновением кожного зуда, кал становится нормальной окраски, моча светлеет, исчезает билирубин, а желтуха — менее выраженной, уменьшаются размеры печени и селезёнки. Обычно этот период продолжается от8 до 14 дней. У 90-95% больных острым вирусным гепатитом В наступает выздоровление с элиминацией вируса. У остальных 5-10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму.
Вирус гепатита С (прежнее название вирус ни-А, ни-В) вызывает до 40-65% всех посттрансфузионных гепатитов, возможен половой путь передачи. Этим типом вируса чаще заражаются лица аморального поведения, употребляющие алкоголь и наркотики. Приблизительно в 50% случаев вирусный гепатит С трансформируется в хроническую форму, у 10-15% больных развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома печени.
Основной путь передачи при ВГС — это передача через кровь : при переливании цельной крови, её компонентов. Так, у больных гемофилией, получавших кровь и её производные, антитела к ВГС обнаруживаются в 60-90% случаев. Загрязнённые кровью шприцы и другое медицинское оборудование также представляют угрозу заражения. Высок риск заражения гепатитом С при переливании крови, при внутривенном введении наркотиков, при проведении гемодиализа, при сексуальных контактах, при трансплантации органов, возможны случаи заражения медицинского персонала при парентеральных процедурах. Гепатитом С часто болеют гомосексуалисты, он распространён среди асоциального контингента лиц. Приблизительно в 50% случаев заболевание заканчивается формированием хронического гепатита и в 10-15% больных в финале диагностируется цирроз печени.
Вирусный гепатит Д вызывается дефектным РНК-содержащим вирусом, открытом в 1977 году. Это так называемый «дефектный» вирус, который не имеет собственной оболочки и проявляет свои патогенные свойства только «позаимствовав» оболочку вируса гепатита В. Этот вирус оболадает некротизирующим воздействием на гепатоциты, суперинфекция вирусом Д может способствовать трансформации острого гепатита В в хроническую форму, а также резко утяжелять течение хронического гепатита В с развитием подострой дистрофии печени.
Гепатит Е передаётся фекально-оральным путём, заболеваемость характеризуется сезонностью, чаще возникает в сезон дождей и паводок рек. Опасен для беременных женщин, у который даёт высокий процент летальности.
При тяжёлых формах острого гепатита может развиться печёночная кома. Больной становится апатичным, змедлена реакция на окружающее, сонлив. Затем возникает спутанность сознание, дезориентация, иногда беспокойство, бред и, наконец, бессознательное состояние, тремор. Изо рта появляется своеобразный сладковатый, ароматический запах (feotor ex ore), который связывают с образованием метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина. Отмечается уменьшение размеров печени, особенно её левой доли. Это уменьшение может быть в течение нескольких часов, печень становится мягкой, тестоватой консистенции, желтуха достигает высокой степени, отмечается геморрагический диатез, лихорадка, ухудшаются все биохимические показатели. Прогноз при развитии печёночной комы всегда серьёзный.
Хронические заболевания печени. Хронические гепатиты — это хронические поражения печени, её паренхимы, мезенхимы, стромы, сосудов.
Хронический гепатит является диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени, характеризующимся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портального тракта, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени, то есть имеют место два компонента: неспецифическое воспаление и дистрофия печёночных клеток. Хронический гепатит рассматривается как полиэтиологическое заболевание. К основным этиологическим факторам хронического гепатита относятся: инфекционные — острый вирусный гепатит, другие инфекции и паразитарные заболевания, токсические, токсико-аллергические факторы, алкоголь, заболевания желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время острый гепатит признают важнейшим этиологическим фактором хронического гепатита. Ранее этот мнения придерживался академик Е. М. Тареев, который считал, что 50% случаев хронического гепатита и цирроза печени обязаны своим происхождением вирусному гепатиту. При этом большая частота выявления австралийского антигена подтверждает его связь с хронизацией процесса. Токсический гепатит вызывается поражением печени экзогенными, в том числе и промышленными ядами.
Хорошо известны такие гепатотропные яды, как хлорированные углеводороды, нафталины и дифенилы, бензол и его гомологи, металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, мышьяк, фосфор).
К группе токсико-аллергических гепатитов относятся лекарственные поражения печени, причём многие средства могут вызвать поражения печени: противотуберкулёзные препараты, стрептомицин, аминазин, сульфаниламидные препараты, антибиотики, производные пирозалона, цитостатические препараты. Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения несколькими лекарствами или при повторных курсах терапии.
Вещества, вызывающие повреждение печени, по механизму воздействия разделяют на две группы: прямого и непрямого гепатотоксического действия. Первые из них являются цитоплазматическими ядами. Вещества непрямого гепатотоксического действия могут вызвать гепатитоподобные реакции и аллергический холестатический гепатит. Алкогольный гепатит является следствием повреждения печени алкоголем. По современным взглядам, патологическое воздействие алкоголя на печень может быть представлено следующим образом: жировая дистрофия печени, некроз гепатоцитов и развитие соединительной ткани в печени. В связи с этим выделяют три основных формы болезни печени, связанных с потреблением алкоголя: жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит и цирроз печени. Неспецифический реактивный гепатит сопровождает заболевания желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, диффузные заболевания соединительной ткани.
Вопросы патогенеза хронических гепатитов рассматривают в настоящее время в 2 аспектах: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных, включение в патогенез заболевания иммунных процессов и механизмов аутоагрессии.
В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов была принята следующая классификация хронических гепатитов: аутоиммунный гепатит, Хронический гепатит В, хронический гепатит D, хронический гепатит С, хронический вирусный гепатит, хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или кака аутоиммунный, хронический лекарственный гепатит.
Эта классификация основана на том, что, как было сказано выше, в хронизации гепатитов имеет значение прежде всего наличие вирусов В, С и D.
Аутоиммунный гепатит — это неразрешающийся преимущественно перипортальный гепатит, обычно с гипергаммаглобулинемией, тканевыми антителами и повышением иммуноглобулинов, который в большинстве случаев поддаётся иммуносупрессивной терапии. Клинически аутоиммунный гепатит (прежнее название люпоидный гепатит) характеризуется медленно прогрессирующей желтухой, лихорадкой, болями в животе, полиартралгиями, кожным зудом и высыпаниями, гепатомегалией.
Хронический гепатит В и хронический гепатит С — воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В или С, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу.
Ранее существовала морфологическая классификация хронических гепатитов, принятая Европейской Ассоциацией гепатологов: агрессивный, персистирующий и холестатический гепатит. Агрессивный гепатит характеризуется обширной диффузной, гистиолимфоидной инфильтрацией портальных трактов и распространением инфильтратов внутрь долек. Персистирующий гепатит сопровождается очаговой клеточной инфильтрацией портальных трактов, без проникновения внутрь долек.
Клиническая классификация гепатитов несколько отличается от морфологической, так как группа хронического агрессивного гепатита оказалась неоднородной по клиническим проявлениям. В клинике выделяли хронический активный гепатит, люпоидный (аутоиммунный), вялотекущий (доброкачественный) и холестатический.
Хронический активный гепатит в период обострения характеризуется резким похуданием, болями в правом подреберье, постоянными, интенсивными, ноющими, резко усиливающимися при физической нагрузке и сопровождающимися мучительной тошнотой. Выражен синдром «малой печёночной недостаточности», проявляющийся сонливостью, кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом.
При осмотре больного можно видеть печёночные знаки — сосудистые звёздочки, печёночные ладони. Гепатомегалия выявляется во всех случаях хронического агрессивного гепатита, у большинства больных в периоде выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под рёберной дуги, она плотная, край заострён, пальпация её болезненна. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением размеров печени. Может быть и непрерывно рецидивирующее течение заболевания.
Хронический вялотекущий, доброкачественный (персистрирующий) гепатит имеет менее яркую клиническую картину. Отмечаются боли в правом подреберье, диспептические явления, но эти симптомы нерезко выражены, являются стёртыми. Отклонения биохимических проб незначительны, течение довольно доброкачественное. Прогноз, как правило, хороший.
Хронический холестатический гепатит в настоящее время не выделяется как отдельная форма. Симптомы холестаза включают: кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами. Зуд связывают с раздражением кожных сенсорных нервов желчными килотами. Поя?
