Патогенез гинекомастии при циррозе

Общая этиология и патогенез заболевании печени

Пути проникновения в печень вредно действующих агентов разнообразны. Ядовитые продукты обмена, инфекционные возбудители, их токсины, наркотики (например, алкоголь), фосфор, а также индол, скатол и протеиногенные амины попадают в печень из желудочно-кишечного тракта и селезенки через систему воротной вены. Помимо этого, путь в печень лежит также через артериальную систему (печеночную артерию) и желчные ходы (рис. 123). По артериальному руслу возможно проникновение в печень микробов, токсинов (например, при сифилисе, туберкулезе). Нередко инфекция распространяется восходящим путем по внутри- печеночным разветвлениям желчных ходов. При этом в желчных путях могут возникать воспалительные процессы (холангитьт), а в печеночных клетках — дистрофические явления.

Рис. 123. Схема строения перекладины печеночной дольки

Наконец, вредно действующие агенты могут поступать в печень по лимфатическим путям со стороны диафрагмы и брюшных покровов.

Влияние вредных агентов на функцию печени осуществляется и рефлекторно с различных рецепторных полей, особенно желудочно-кишечного тракта.

По своему характеру и течению заболевания печени разнообразны. Возникающие в ней патологические процессы могут быть как дистрофического, так и воспалительного характера. Однако строгое подразделение болезней печени на изменения дистрофического и воспалительного характера не представляется возможным. Это объясняется наличием чаще всего смешанных форм. При этом отмечаются дистрофические изменения в эпителии в сочетании с инфильтративными изменениями со стороны мезенхимных элементов печени.

По течению воспалительные процессы в печени разделяют на острые и хронические.

Среди острых процессов чаще всего встречаются различные формы диффузных поражений — острых паренхиматозных гепатитов — с преобладанием то дистрофических, то воспалительных явлений. Причинами таких поражений печени являются интоксикации инфекционного, преимущественно вирусного, происхождения, например наиболее распространенная форма — эпидемический гепатит (болезнь Боткина). Острый гепатит может быть и неинфекционного происхождения, например от применения препаратов ртути.

Наиболее ярким выражением тяжелой формы диффузного дистрофического поражения печени является так называемая острая желтая атрофия ее, характеризующаяся резко выраженной интоксикацией, тяжелой желтухой, явлениями аутолиза ткани.

Среди хронических диффузных поражений печени видное место занимают циррозы. Они многообразны по этиологии их возникновения, но объединяются по одному общему признаку — диффузному воспалительному разрастанию мезенхимной ткани.

Классическими формами хронических диффузных поражений печени следует считать так называемые первичные циррозы. Среди первичных форм циррозов печени издавна различали атрофический и гипертрофический циррозы. Первый характеризуется междольковым разрастанием соединительной ткани, которое сопровождается деформацией органа — сморщиванием и уменьшением объема печени с последующими явлениями атрофии печеночных клеток. Следствием этого являются застой в системе воротной вены и транссудация жидкости в полость брюшины (асцит). Чаще всего атрофический цирроз развивается в результате начального повреждения паренхимы печени. Гипертрофический цирроз печени характеризуется разрастанием соединительной ткани преимущественно внутри долек, но без последующего сморщивания органа. Печень увеличена, развивается желтуха и увеличивается селезенка; асцит при этой форме цирроза отсутствует. Гипертрофический цирроз, по-видимому, развивается на почве воспалительных изменений стромы. В настоящее время считают, что указанные формы цирроза нельзя строго отграничивать одну от другой. Они являются по существу двумя разновидностями единого цирроза печени.

Гипертрофический цирроз обычно сопровождается реакцией со стороны ретикуло-эндотелиальных элементов, особенно селезенки. Поэтому гипертрофический цирроз рассматривается как выражение единого гепато-лиенального заболевания.

Помимо этих форм, наблюдаются также другие формы хронического диффузного поражения печени — вторичные циррозы: инфекционные, которые бывают исходом дистрофических и воспалительных изменений печени при острых инфекционных заболеваниях, а также в результате ряда хронических инфекций (туберкулез, сифилис, малярия); паразитарные, например при многокамерном эхинококке; токсические — при некоторых заболеваниях обмена веществ, гемолитической желтухе и др.; кардиальные и васкулярные — при пороках сердца и хронических застоях в печени, облитерирующих флебитах печеночных вен, склерозе артерий печени; билиарные — при закупорке желчных путей и воспалении их (ангиохолите).

Механизм действия перечисленных факторов в происхождении хронических диффузных поражений и циррозов печени все еще недостаточно изучен. Одни исследователи рассматривают их как следствие поражения соединительной ткани. Другие считают, что разрастание соединительной ткани является результатом атрофии или дистрофии печеночных клеток. По-видимому, в развитии основных циррозов печени могут иметь значение повреждения паренхимы и воспалительные изменения мезенхимной ткани.

Пытались экспериментально вызывать цирроз алкоголем, который, по мнению некоторых исследователей, является частой причиной цирроза печени у человека. Однако типичных форм получить все же не удалось даже в случаях применения очень больших количеств алкоголя. Не без основания было высказано предположение, что при хроническом алкоголизме цирроз вызывается не вследствие воздействия самого алкоголя на функцию печени, а лишь вследствие производимого алкоголем первичного нарушения пищеварения в желудочно-кишечном тракте и последующего всасывания и действия на печень продуктов, образующихся в процессе нарушенного пищеварения.

Экспериментально у животных (крыс) удавалось вызвать развитие цирроза печени (через стадию жировой инфильтрации) посредством длительного кормления бедной белками пищей, лишенной липотропных веществ — холина и метионина, а также при отсутствии цистина. Из этих опытов можно сделать вывод о значении нарушений обмена веществ в патогенезе циррозов печени.

Хроническое введение животным (преимущественно собакам и крысам) четыреххлористого углерода, двуокиси силиция или дубильной кислоты может вызвать поражение печени, чаще всего некротические явления с последующим разрастанием соединительной ткани. Получавшиеся циррозы в большинстве случаев имели выраженный атрофический характер. Сходство экспериментальных циррозов с циррозами у человека выражено то в большей, то в меньшей степени.

Одним из последствий экспериментальных циррозов может быть развитие асцита, сопровождающего в части случаев циррозы печени и у человека. В механизме развития асцита играют роль: 1) венозный застой с повышением давления в воротной вене и облитерирующий фиброз печеночных вен; 2) развитие препятствий для оттока лимфы; 3) гипопротеинемия за счет снижения альбумина в сыворотке; 4) задержка натрия вследствие повышения активности минералокортикоидов, главным образом альдостерона, ввиду замедленного его инактивирования печенью.

При разных циррозах значение каждого из указанных факторов и комбинации их выражены различно.

Особая форма цирроза печени развивается вследствие поражения основных ганглиев промежуточного мозга (например, при энцефалитах).

Источник: anfiz.ru

Этиология

Причиной гинекомастии могу быть многочисленные факторы окружающей среды и заболевания. Основные из них перечислены в табл. 2.

Таблица 2

Причины гинекомастии

Физиологическая гинекомастия	— Неонатальная — Пубертатная — Семейная — Идиопатическая
Лекарственные препараты	— Эстрогены, антиандрогены, тестостерон — Спиронолактон, ингибиторы АПФ, дигоксин, антагонисты кальция — Алкилирующие агенты — Алкоголь, марихуана, героин, метадон — Циметидин — Кетоконазол, метронидазол, противотуберкулезные препараты — Трициклические антидепрессанты, антагонисты дофамина, опиаты, бензодиазепины
Гипогонадизм	Первичный, вторичный
Опухоли	— Эстроген- и андрогенпродуцирующие яичка и надпочечника — ХГЧ-продуцирующие яичка (эктопированная герминома)
Эндокринные заболевания	— Тиреотоксикоз — Синдром Кушинга — Акромегалия
Системные заболевания	— Цирроз печени — Хроническая почечная недостаточность — ВИЧ-инфекция
Прочее	— Травма грудной клетки — Herpes zoster в области грудной клетки — Ожирение

Патогенез

Общим в патогенезе гинекомастии является избыток в организме мужчины эстрогенов — абсолютный или относительный. Гинекомастия новорожденных связана с циркуляцией в крови избытка плацентарных эстрогенов и редко бывает персистирующей. Причиной наиболее часто встречающейся пубертатной или юношеской гинекомастии является избыточная активность ароматазы, которая осуществляет конверсию тестостерона в эстрогены.

Гинекомастия может развиваться практически при любой из форм гипогонадизма. При врожденных формах происходит избыточная ароматизация надпочечниковых андрогенов при отсутствии или дефиците подавляющего эффекта тестостерона. При вторичном гипогонадизме и гиперпролактинемии гинекомастия встречается достаточно редко.

Гинекомастия часто развивается при хронических системных заболеваниях. При циррозе печени повышенный уровень эстрогенов обусловлен избыточной ароматизацией андростендиона в результате повышения синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Возможными причинами развития гинекомастии при тиреотоксикозе является усиление периферической ароматизации андрогенов.

Эстрогенные препараты стимулируют рост грудной железы непосредственно. Спиронолактон метаболизируется в канренон, который является конкурентным антагонистом рецепторов эстрадиола. Циметидин оказывает не только антиандрогенное действие, но и снижает 2-гидроксилирование эстрадиола, что приводит к 20 % повышению уровня последнего. Другие препараты вызывают гипогонадизм, воздействуя как ингибиторы синтеза тестостерона (кетоконазол), повреждая клетки Лейдига (цитостатики), вызывая гиперпролактинемию (нейролептики).

Эпидемиология

Встречается у 50—70 % здоровых мальчиков в возрасте 13—14 лет (пубертатная гинекомастия). В целом распространенность гинекомастии среди мужчин моложе 30 лет составляет около 30 % и достигает 50 % среди мужчин старше 45 лет.

Клинические проявления

При гинекомастии новорожденных определяется небольшое увеличение грудных желез. В ряде случаев при этом могут определяться молозивоподобные выделения, что связано с персистирующей гиперпролактинемией. Как правило, гинекомастия протекает бессимптомно или проявляется чувством давления и повышенной чувствительностью сосков. Типично концентрическое увеличение грудной железы, которое определяется как параареолярное уплотнение, отграниченное от окружающей жировой клетчатки. В 80 % случаев гинекомастия двусторонняя. При одностороннем увеличении грудной железы возрастает вероятность опухолевого процесса. Для эстроген- и ХГ-продуцирующих опухолей характерно быстрое внезапное увеличение грудных желез в сочетании с болями, чувством давления.

Диагностика

1. Физикальное обследование: пальпация грудных желез, яичек, оценка развития вторичных половых признаков (симптомы гипогонадизма), поиск клинических признаков системных заболеваний. При опросе обращают внимание на принимаемые лекарственные препараты и пищевые добавки, употребление алкоголя, наркотиков.

2. Лабораторное исследование: тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы. УЗИ грудных желез позволяет дифференцировать истинную и ложную гинекомастию, выявить опухоль грудной железы.

УЗИ яичек необходимо для исключения их опухоли.

Дифференциальная диагностика

Опухоль грудной железы, ложная гинекомастия, а также выявление причины гинекомастии.

Лечение

Неонатальная и пубертатная гинекомастии не требуют лечения и самопроизвольно исчезают.
Патологическая гинекомастия может разрешиться после ликвидации вызвавшего ее фактора (отмена лекарственного препарата, компенсация основного заболевания и т.д.).
Лечение может понадобиться при выраженной, стойко сохраняющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков. В этих случаях речь, как правило, идет о мастэктомии, поскольку попытки консервативного лечение (тамоксифен, кломифен, даназол), чаще всего безуспешны. Кроме того, хирургическое лечение гинекомастии в связи с высоким риском развития рака необходимо при синдроме Клайнфелтера.

Прогноз

При неонатальной и пубертатной формах — благоприятный. В последнем случае гинекомастия в течение 2 лет регрессирует у 75 % пациентов, а на протяжении трех лет еще у 15 %. Прогноз патологической гинекомастии зависит от ее причины, которая может быть устранимой (наркомания, прием лекарственного препарата, который можно отменить) и неустранимой (цирроз печени).

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Эндокринология

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Молочные железы у мужчин могут подвергаться патологическому состоянию, когда наблюдается увеличение их размера. Это происходит из-за гипертрофии липидной или железистой ткани. Увеличение может быть одно- или двусторонним. При этом ставится диагноз гинекомастия. У мужчин такой недуг сопровождается болезненностью. Иногда он проходит сам по себе без какого-либо лечения.

Общее описание

Далеко не всегда гинекомастия может провоцировать за собой серьёзные последствия. Симптоматика способна угасать вплоть до полного исчезновения при отсутствии каких-либо мероприятий по лечению. Если увеличение грудных желез происходит на длительной основе, возникает риск озлокачествления тканей, поэтому показано хирургическое лечение.

В диаметре у мужчин грудные железы варьируются от 2 до 10 см. В среднем этот показатель равен 4 см. Гинекомастия встречается с частотой от 50 до 70% у здоровых юношей в 14 лет. Примерно такой же уровень наблюдается среди мужчин престарелого возраста. У молодых представителей сильного пола эти цифры находится на уровне 40%.

Классификация патологии

Выделяют ложные и истинные варианты течения гинекомастии. В последнем случае диагностируется гипертрофия желез. Ложная форма, которую называют псевдогинекомастией, сопровождается большими отложениями жира в тканях. Именно они и способствуют нарастанию объема молочных желез. Такое отмечается при ожирении. Истинная вариация гинекомастии представляет собой вариант естественных физиологических особенностей в те или иные возрастные промежутки. Такая форма бывает нескольких видов:

Периода новорождённости. У 60% родившихся детей наблюдается увеличение грудных желез. Это объясняется присутствием половых гормонов матери в их кровотоке. Такие соединения попадают в организм малыша еще в период вынашивания. Лечение тут не требуется, хотя отдельные педиатры рекомендуют нанесение йодной сеткуи на увеличенные области. На протяжении 24 недель железы сами по себе сокращаются в размерах.
Пубертатного возраста. Бывает у подростков 13−14 лет. Такая гинекомастия возникает с частотой от 30 до 60%. Двухсторонний вариант встречается в 80% случаев. Возникает такая ситуация при недостаточной зрелости половой системы мужчины и преобладании эстрогенов. Такая форма самостоятельно проходит через несколько лет.
Пожилого периода. Может возникать у мужчин старше 50 по причине угнетения синтеза тестостерона и увеличения эстрогена.

Иногда обнаруживается симметричное увеличение, то есть одновременно с двух сторон.

Причины и патогенез

У мужчин грудные железы представляют собой некий рудиментарный орган, который является недоразвитым. Здесь присутствует жировая и железистая ткань, но ее процент незначителен. Состояние желез зависит от влияния эстрогенов и пролактина, вырабатываемого клетками гипофиза. У представителей сильного пола эстрогенов присутствует не более 0,001% от уровня андрогенов.

Попадая в печень, они в ускоренном темпе разрушаются. Но иногда процентное соотношение эстрогенов и андрогенов меняется, и первые увеличиваются. К тому же ткани становятся менее восприимчивыми к тестостерону. Под воздействием эстрогенов эти области растут и приобретают вид женских. В этом случае железистая ткань интенсивно развивается. Причины истинной формы такие:

Неправильное соотношение эстрогена и тестостерона. Это может быть при онкологии гипофиза, гипогонадизме, воспалении яичек и предстательной железы.
Гиперпролактинемия — бывает при дисфункции щитовидной железы и поражении гипофиза, при этом усиливается синтез пролактина.
Туберкулез легких.
Зоб по диффузно-токсическому типу.
Сахарный диабет.
Ожирение.

Это болезни, которые сопровождаются сбоем в метаболизме тканей. К прочим причинам следует относить цирроз печени, ВИЧ-инфекцию, дисфункции сердца и сосудов, травматические повреждения грудной клетки и прочие патологии неэндокринного происхождения.

Использование медикаментов, которые влияют на грудные железы, повышают содержание пролактина, угнетают выработку гонадотропинов, неблагоприятным образом влияющих на яички. Это препараты Каптоприл, Циметидин, Нифедипин, Диазепам.

Симптомы гинекомастии

Если недуг заявил о себе у новорожденного, грудные железы грубеют и увеличиваются, при этом иногда выступает на поверхность кожи секрет, напоминающий молозиво. Другие формы гинекомастии сопровождаются увеличением желез вплоть до 15 см. Общая масса их может достигать 160 г. Одновременно увеличивается сосковая область, расширяясь до 3 см и меняя цвет. Иногда отмечается чувство распирания, при использовании одежды возникает небольшой дискомфорт. Болезненность имеется не всегда.

Односторонняя форма гинекомастии способствует увеличению припухлости железы. Когда недуг вызван повышенным синтезом пролактина, у взрослых мужчин наблюдается снижение потенции, понижение количества сперматозоидов, поражение ЦНС. Можно выделить три ключевые стадии пролиферирующей формы болезни:

Начальные проявления наблюдаются с рождения и до 4 месяца жизни. Гинекомастия может иметь при этом обратное развитие, если применять соответствующие медикаменты.
Промежуточная. При этом созревает железистая ткань. Продолжительность этой стадии составляет 4 месяца и иногда наблюдается до года.
Фиброзная. В тканях желез появляется соединительная ткань. Этот процесс считается почти необратимым.

Онкологию можно заподозрить, если железа становится плотной, а из соска выделяется секрет.

Диагностические мероприятия

На первом этапе обследования осуществляется осмотр зоны груди, прощупывание желез и яичек. Идёт анализ вторичных половых признаков. Также собирается анамнез хронических патологий, уточняются сведения о принимаемых лекарствах, заболеваниях среди членов семьи, наличие зависимостей от спиртного и наркотиков.

Консультация эндокринолога является обязательной, если имеются проявления гинекомастии. Лабораторная диагностика сегодня имеет обширные возможности. Лабораторно удается определить содержание эстрадиола и андрогенных гормонов, ХГЧ, а также пролактина. Рентген нижних дыхательных путей и компьютерная томография тканей надпочечников необходимы для оценки возможного развития опухолевого процесса. Если существует вероятность перехода патологического процесса на яички, делают УЗИ органов мошонки. Такая ситуация бывает при повышении синтеза тестостерона и ХГЧ.