Протокол обследования на гепатиты в и с

В каких случаях необходимо направлять пациентов амбулаторных медицинских учреждений на анализы перед проведением плановых хирургических вмешательств?

Тема направления на обследование пациентов перед плановыми хирургическими вмешательствами обсуждается с завидным постоянством.
Максимальное внимание ей уделяют небольшие медицинские учреждения, оказывающие хирургические услуги в амбулаторных условиях. Наиболее часто пациентов на анализы направляют почему-то именно врачи-стоматологи перед имплантацией и костной пластикой. Но при этом почему-то практически никогда не направляют на анализы перед плановым удалением зуба, хотя технически эта манипуляция порой сложнее и травматичнее, чем дентальная имплантация. В чем логика, не понятно. Но такая картина встречается часто.

В основном, направляют на анализы по поводу инфекций — это ВИЧ и гепатиты. Но часто в обязательном порядке направляют и на другие по собственным невесть откуда взятым спискам — глюкоза, свертываемость, гормоны щитовидной железы и еще целый перечень — кто во что горазд, у каждого врача и в каждой клинике список свой.
Во многих клиниках это заявлено как «обязательное обследование перед имплантацией».
Но правильно ли, а главное — законно ли это?

Давайте разбираться.

Итак, прежде всего можно точно утверждать, что ни порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению, ни порядок оказания стоматологической помощи детям, ни существующие стандарты и клинические рекомендации по стоматологии НЕ СОДЕРЖАТ таких требований. Их там просто нет.

В общих документах лишь сказано, что в случае подозрения на сопутствующую патологию перед плановым хирургическим вмешательством пациент должен быть направлен стоматологом к врачу-терапевту либо к узкому специалисту для выявления возможной патологии и совместного определения ее влияния на возможность проведения планируемого вмешательства и риски, связанные с ним.
Это значит, что врач-стоматолог при подозрении на проблемы со свертываемостью крови не должен строить из себя гематолога, а должен НАПРАВИТЬ к гематологу.
А при наличии в анамнезе эндокринной патологии — направить к эндокринологу, а не самостоятельно изучать гормоны щитовидки или глюкозу крови.
И в этом есть логика. Ведь что будет делать врач при обнаружении отклонений в этих анализах? Правильно — направит к специалисту по профилю. Так почему бы не сделать этого сразу?

Юридически врач имеет право при выявлении рисков отказать пациенту в плановой медицинской помощи без консультации узкого специалиста, обосновав направление на такую консультацию (данные анамнеза, клинические признаки и т.п.).
Но требовать сдать такие анализы и тем более отказать пациенту в помощи без них врач-стоматолог права не имеет. Если пациенту до имплантации в клинике дают список «обязательных» анализов, а он отказывается их сдавать — это не повод для отказа ему в имплантации.

Тем более не имеет права клиника устанавливать у себя обязательный для всех протокол обследования с наличием в нем анализов на гематологию, эндокринологию и т.д.
Это требование абсолютно незаконно, а при выявлении клиника получит крупный штраф.

С этим разобрались. Каждый врач занимается своим делом согласно своей специализации.
Да, врач стоматолог может порекомендовать сдать любые анализы. И если пациент согласен — пусть так и будет. Но все это должно быть только добровольно, клинически обоснованно и с подписанным ИДС на эти анализы. И уж точно не под угрозой отказа от проведения имплантации.

А что с инфекциями?

Тут все тоже законодательно урегулировано.

Есть ТОЛЬКО ОДИН АНАЛИЗ, для прохождения которого амбулаторный хирург перед плановым хирургическим вмешательством ОБЯЗАН направить пациента:
это ГЕПАТИТ С — обследование на наличие anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови

Эта обязанность прямым текстом указана в пункте 6 приложения 1 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С»
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 58)

Там дословно сказано так: Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства

Нет разделения на стационарное или амбулаторное лечение. А значит, ЛЮБОЕ плановое хирургическое вмешательство обязывает врача направить пациента на выявление гепатита С.
Любое — это не только имплантация и костная пластика. Удаление зуба, пластика уздечек и рецессий и вообще вся плановая амбулаторная хирургию по закону требует направление на анализ геп.С.
Исключения — внеплановая амбулаторная хирургия. И о том, что вмешательство проводилось внепланово, должно с обоснованием быть написано в медицинской карте, тогда у проверяющих претензий не будет. Как вы понимаете внеплановой имплантации. костной пластики, пластики десны быть не может.

А вот в случае с гепатитом Б все иначе. Там в приложении к санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1.2341-08 – «Профилактика вирусного гепатита В» определены ГРУППЫ ЛЮДЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА HBsAg В КРОВИ МЕТОДОМ ИФА. И в пункте 12 приложения указаны Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств. В стационары!
К амбулаторной хирургии данное требование не относится.

Отсюда вывод: на гепатит Б перед плановой АМБУЛАТОРНОЙ хирургией врач обследовать НЕ ОБЯЗАН, он может лишь попросить пациента пройти такое обследование на добровольной основе.

Ну а теперь про ВИЧ-инфекцию.

В соответствующем нормативном документе (санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»

К нашей теме относится только это:

1) Участники аварийной ситуации: потенциальный источник ВИЧ-инфекции и контактировавшее лицо (обследуются с целью постконтактной профилактики заражения). Все участники — при возникновении аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые. Пострадавшие дополнительно обследуются через 3, 6, 12 месяцев после аварии.
Вывод — если с пациентом не было аварийной ситуации с кровью, до амбулаторной операции направлять его на ВИЧ-анализ не требуется.

2) Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого или хроническогогепатита B или гепатита C.
Вывод — если вы направили пациента на анализ по гепатиту В или С или он сам сообщил вам о том, что инфицирован или, то вы обязаны направить его на ВИЧ-анализ.

3) Лица в возрасте 18 — 60 лет в регионах Российской Федерации с генерализованной стадией эпидемии ВИЧ-инфекции (более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин)
Вывод — если ваш регион объявлен как эпидемический по ВИЧ — тогда направляйте всех от 18 до 60. Если нет — см.другие пункты.

4) Лица, обследуемые по клиническим показаниям
Больные с хотя бы одним из следующих клинических проявлений:
— лихорадка более 1 месяца;
— увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
— диарея, длящаяся более 1 месяца;
— необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов
Больные с волосистой (ворсистой) лейкоплакией языка
Больные с хроническими и рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями кожи и слизистых
С генерализованной или хронической формой инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса
и некоторые другие заболевания и состояния (см. соответствующий документ в оригинале).

Во всех остальных случаях обследование на ВИЧ является ДОБРОВОЛЬНЫМ, а отказ в обследовании не может служить поводом для отказа в хирургическом вмешательстве.

Во всех случаях при назначении на анализы пациент должен подписать соответствующее ИДС по месту взятия анализов.

И последний совет: НЕ направляйте для анализов пациентов в платные частные лаборатории!
Многие считают это способом дополнительного заработка врача на откатах от лабораторий (что на самом деле имеет место, и все это прекрасно знают).

Помните, что анализы на ВИЧ и гепатиты, да и другие тоже, входят в программу ОМС и для пациента могут быть бесплатными. Пусть он сам выбирает место, где их сдать.
Не пишите таких направлений на фирменных бланках конкретных лабораторий — в случае жалобы у врача возникнут проблемы в предвзятости доктора.

Итог статьи: в амбулаторной хирургии абсолютно для всех пациентов обязателен всего один анализ — на гепатит С. Для любой плановой хирургии, без разницы — даже при простейших вмешательствах типа удаления пародонтитного зуба 4 степени подвижности.
Все остальное — либо по показаниям из соответствующих нормативных документов по гепатиту В или ВИЧ, либо при наличии клинических симптомов, либо на добровольной основе.
И да, врач ИМЕЕТ ПРАВО назначить и другие анализы, но он должен четко и грамотно их обосновать в мед.карте.
Как стоматолог может юридически грамотно обосновать назначение анализа на свертываемость вместо направления к гематологу — загадка…

Помните, что принудительное навязывание платных медицинских услуг является наказуемым. Равно как гипердиагностика или ограничение прав пациента на получение медицинских услуг, которое не установлено ни одним нормативно-правовым актом.

Коллеги, следите за своей безопасностью во время приема так, как будто КАЖДЫЙ пациент в вашем кресле инфицирован.
Анализы вас от инфицирования не спасут и не дадут повода отказать в помощи инфицированным пациентам.
даже если пациент принесет результат с положительным анализом на гепатит С, вы все равно будете обязаны провести запланированную манипуляцию при отсутствии для этого иных противопоказаний.

С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель «Центра Защиты Врачей»,
доктор Владислав Аносов.

Источник: stom-dok.ru