Реамберин применение при циррозе

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на протяжении последних десятилетий принимает активное участие в исследованиях по вирусным гепатитам, а также в мероприятиях по профилактике этих заболеваний. Это связано с тем, что вирусный гепатит В (ВГВ) и ВГС по-прежнему представляют собой серьезную проблему и могут вызывать не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному с летальным исходом [4, 6, 8].

Среди острых ВГ (ОВГ) по-прежнему часто встречается ВГА (57%), ВГВ — 25%, на долю микст-ВГ приходится 12,4%. При анализе заболеваемости (6000 больных ВГ) хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) в специализированной клинике вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН показано, что ХВГВ составляли 20%, ХВГС — 21%, ХВГВ +С — 23% [7].

Важным аспектом является токсическое поражение печени, и в первую очередь связанное с парентеральным употреблением наркотиков [1, 5, 6]. Если наркоманию рассматривать сугубо с медицинской точки зрения, то поражение печени, включая ВГ и ВИЧ-инфекцию, относится к главным ее «осложнениям» [1]. Общеизвестно, что именно среди наркоманов с парентеральным путем введения наркотиков резко возросла частота заболеваемости ВГ и СПИДом. Показано, что маркеры ВГВ среди наркоманов обнаруживаются в 44,4-77,4% случаев; острых и хронических форм ВГС — в 38-52% случаев [1, 5].

Вирусный гепатит D часто встречается почти исключительно среди наркоманов, например в таких странах, как Швеция и Испания. Клинически такие ВГ протекают крайне тяжело, с поражением различных органов, нередко с развитием ОПН. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная интоксикацией и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наряду с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости приводит к гипоксии гепатоцитов. При ВГ в сочетании с эндогенными интоксикациями (ЭИ) наркотиками активация ПОЛ в мембранах митохондрий приводит к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток. Кроме этого, нарушается окислительное фосфорилирование, уменьшается синтез АТФ и креатинфосфата.

Частота возникновения и тяжесть клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, возникающего как функционально-морфологический результат многокомпонентных каскадов постгипоксических расстройств тканевого метаболизма при критических состояниях, зависят от неспецифической резистетности организма, и в первую очередь от резистентности к гипоксии. В связи с этим необходимо использование в комплексной терапии таких больных препаратов с антиоксидантной активностью.

В настоящее время в клинической практике в качестве биологически активных веществ с широким фармакологическим спектром действия применяют соединения янтарной кислоты [2, 3]. Известно об антиоксидантных и цитопротекторных свойствах янтарной кислоты [3].

Препарат реамберин представляет собой солевой плазмозамещающий раствор, состоящий из 0,5%-ного раствора натрий метилглюкаминовой соли янтарной кислоты и сбалансированного набора микроэлементов — натрия, калия и магния. Препарат обладает антиоксидантными, антигипоксантными, дезинтоксикационными, гепато-, нефро- и кардиопротекторными свойствами, прошел доклинические исследования и первую фазу клинических испытаний, хорошо переносился добровольцами. В связи с этим использование реамберина целесообразно в условиях высокой вероятности развития полиорганных тканевых постгипоксических расстройств, что отмечается при тяжелом течении вирусных гепатитов, а также токсическом поражении органов и тканей у наркоманов.

Целью исследования было изучение переносимости и клинической эффективности реамберина при тяжелых формах вирусных гепатитов и экзоэндогенных интоксикациях, обусловленных внутривенным употреблением наркотиков.

Критерием включения в исследование являлись: согласие больного (устное) вирусным гепатитом (острым или хроническим) со среднетяжелым и тяжелым течением, а также лиц с гепатитами на фоне употребления наркотиков. Отбирались лица обоего пола в возрасте 18-55 лет при отсутствии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также больные, не получавшие других средств, обладающих антиоксидантной (антигипоксантной) активностью в течение шести месяцев до нашего исследования.

Из исследований исключались беременные женщины и кормящие матери, лица серопозитивные на ВИЧ-инфекцию, больные сифилисом и гонореей; лица, принимавшие другие (не предусмотренные нашим исследованием) препараты с антиоксидантной (антигипоксантной) активностью, больные с тяжелыми заболеваниями аллергического генеза.

Работа проводилась в отделениях для больных вирусными гепатитами и в реанимации инфекционной больницы Новгорода, которые являются клинической базой кафедры микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней НовГУ (зав. кафедрой — профессор Г. С. Архипов).

Таблица 1. Динамика основных клинических симптомов больных вирусными гепатитами, получавших лечение реамберином

Под наблюдением находился 51 больной различными формами ВГВ и ВГС в возрасте от 18 до 55 лет. Больные распределены на три группы: первая группа — 24 больных ВГ, получавших реамберин (Р) на фоне базисной терапии (БТ); вторая группа (контрольная) — 12 больных сходными формами ВГ на БТ; третья группа — 12 больных, получавших Р в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм ВГ, протекавших у наркоманов (наличие экзоэндогенной интоксикации).

Все больные были обследованы клинически, биохимически (определяли содержание билирубина, АлАТ и АсАТ, показатели тимоловой пробы, холестерина, желчных кислот).

Содержание металлоферментов (трансферрина — ТФ и церулоплазмина — ЦП) в сыворотке крови больных определялось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (1965). В работе использовались антицерулоплазминовые и антитрансферриновые стандартные сыворотки. Статическую обработку полученных результатов проводили с помощью оценки критериев Стьюдента с использованием микроЭВМ СМ-1800.

• Клиническая эффективность реамберина у больных вирусными гепатитами В и С

В данном разделе приведен анализ результатов обследования больных первой и второй группы. Приводим клиническую характеристику больных первой группы: пять — имели ОВГВ желтушный вариант, среднетяжелое течение; трое — ОВГВ желтушный вариант с холестатическим синдромом, среднетяжелое течение; один — случай ОВГВ желтушный вариант, тяжелое течение; девять — ОВГВ на фоне хронического ВГС, в том числе семь — среднетяжелое и двое — тяжелое течение; три случая хронического ВГВ (один — в стадии цирроза с портальной гипертензией, один — осложненный хроническим панкреатитом, один — на фоне токсического гепатита.

Двое больных с ВГ неуточненной этиологии, в том числе один — среднетяжелого и один — тяжелого течения; один случай хронического аутоиммунного гепатита с высокой степенью активности и фиброза. На момент начала терапии Р у 12 больных ВГ отмечалось нарастание клинической симптоматики заболевания; состояние шести пациентов было стабильным; у шести наметилось некоторое улучшение.

Внутривенно капельно (медленно) применяли 300-400 мл 1,5%-ного раствора реамберина один раз в день на фоне базисной терапии у 18 больных ВГ в 1-10-й дни желтушного периода (или обострения), у шести больных — в период 14-20 дней протекания желтухи. Курс лечения составил три—пять дней, у трех больных реамберин вводили семь—девять дней подряд. Все пациенты переносили инфузии Р хорошо, аллергических реакций не было.

На фоне Р быстрее проходили основные симптомы интоксикации (анорексия, тошнота, слабость, нарушение сна), менее продолжительной была желтуха, проходили боли в правом подреберье и уменьшались размеры печени (табл. 1). Положительная клиническая динамика на фоне применения Р отмечена у 50-82% больных.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей у больных вирусными гепатитами при лечении реамберином

Отмечена более ранняя положительная динамика биохимических показателей (табл. 2). Так, после Р уровень билирубина ниже 100 мкмоль/л наблюдался у 12 человек, а высокие уровни билирубина по-прежнему отмечались лишь у шести больных (тогда как до начала лечения Р — у 18 больных). Существенно снизились значения АлАТ у 12 из 18 больных (63%), показатели тимоловой пробы у 40% пациентов (табл. 2).

При изучении содержания сывороточных металлопротеинов в динамике отмечено достоверное нарастание трансферрина после Р по сравнению с контрольной группой больных (табл. 3). Известно, что снижение уровня ТФ характерно для острого воспаления. Кроме того, ТФ (наряду с лактоферрином) характеризуют состояние неспецифической резистентности организма. В то же время регистрировалось более значительное снижение медьсодержащего белка ЦП (р<0,05), что указывает на уменьшение напряжения ферментативного звена антиоксидантной системы, которое включается в работу при значительном оксидативном стрессе. Таким образом, применение Р при лечении ВГВ и ВГС способствует повышению неспецифической реактивности организма, что важно для излечения от вирусно-бактериальных инфекций. Повышается антиоксидантный потенциал сыворотки крови, что говорит о специфическом антиоксидантном действии Р.

Важно отметить, что после курса Р применение глюкокортикоидов потребовалось у шести больных тяжелыми формами ВГ (24%), в то время как во второй группе (клинического контроля) глюкокортикоиды использовались в 30% случаев. Этим подчеркивается выраженное дезинтоксикационное действие Р. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была достоверно короче в первой (лечение Р), чем во второй группе больных , получавших только БТ (33,6 дня и 40 дней соответственно, р<0,05).

Таким образом, применение Р в комплексной терапии острых и хронических форм ВГВ и ВГС способствовало более быстрой положительной клинико-лабораторной динамике по сравнению с больными контрольной группы, что обосновывает необходимость использования инфузий 1,5%-ного раствора реамберина при лечении данных групп больных.

• Оценка эффективности реамберина при тяжелых экзоэндотоксикозах

Известно, что тяжелые формы ВГ на фоне длительного применения наркотиков сопровождаются полиорганными нарушениями, имеющими различную клиническую картину. В таких случаях нередко применяют интенсивные методы введения в специализированных отделениях реанимации с использованием глюкокортикостероидов. Несмотря на интенсивную терапию в полном объеме, летальность среди таких тяжелых больных и сегодня значительная.

В настоящем разделе приводятся материалы по лечению 12 тяжелых больных ВГ с токсическим поражением печени, обусловленным парентеральным употреблением некачественного героина и его суррогатов. Клиническая характеристика больных: двое больных ВГВ+С, осложненным токсическим поражением печени, крайне тяжелое течение, печеночная энцефалопатия 3-4-й степени.

Таблица 3. Уровень трансферрина и церулоплазмина в сыворотках крови больных гепатитами, получавших реамберин