Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом с 2014 год

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике. 

Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

• генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
• перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
• желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

• осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
• антропометрические показатели;
• перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
• аускультация лёгких;
• общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
• оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Инструментальные исследования

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ

1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Выбор тактики лечение вирусного гепатита С

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

• клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
• степень фибротических изменений печени;
• качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
• тяжесть патологического процесса;
• сопутствующие заболевания и осложнения;
• индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
• возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций.  Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

1. Наркомания, алкоголизм.
2. Тяжелые нарушения психики.
3. Декомпенсированный цирроз.
4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия  в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Схема противовирусной терапии

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

• не 1 генотип вируса гепатита С;
• определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
• пол – женский;
• возраст ≤40 лет;
• масса тела ≤75кг;
• вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
• раса – европеоидная;
• повышение активности печеночных ферментов;
• отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

Патогенетическая терапия

Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся  осложнений со стороны других органов и систем.

В патогенетическую терапию входят:

• дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
• метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
• антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
• антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
• прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
• при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
• режимные мероприятия (диета).

Симптоматическое лечение

Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.

Больному могут понадобиться:

• антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
• эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
• снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
• уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.

Хирургическое вмешательство

Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.

По показаниям могут проводиться:

1. Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
2. Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.

Национальные рекомендации по лечению детей

Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка  в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения

В процессе приема противовирусной терапии:

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

• специализированная психологическая поддержка;
• комплексное воздействие различных специалистов;
• неприрывность воздействий на больного;
• восстановительные и адаптационные мероприятия;
• физические, а также  умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Профилактика рецидива и повторного заражения

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

Как оценить качество оказываемой медицинской помощи

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

• ОАК, ОАМ;
• биохимический анализ;
• ПЦР РНК вируса гепатита С;
• коагулограмма;
• УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
• ФГДС;
• эластометрия;
• КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность  врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.